4.3.1. Chỉ định và quan điểm phẫu thuật nội soi ngách trán
Đƣờng dẫn lƣu xoang trán gồm cĩ 3 phần khác nhau hợp lại cĩ hình dạng giống một cái đồng hồ cát. Phần trên của đồng hồ cát là phễu trán, là phần dƣới nhất của xoang trán và hẹp dần về phía dƣới, phía sau và phía trong. Eo của đồng hồ cát là lỗ thơng tự nhiên của xoang trán, tiếp nối với chỗ thấp nhất của phễu trán. Phần dƣới của đồng hồ cát là ngách trán, cĩ hình cái phễu úp ngƣợc, tiếp nối từ lỗ thơng tự nhiên của xoang trán. Ngách trán nằm bên trong phức hợp sàng trƣớc và cĩ cấu trúc phức tạp, và chịu trách nhiệm cho hầu hết trƣờng hợp viêm xoang trán [59].
Tình trạng dày niêm mạc xoang trán là do cĩ tắc nghẽn bên dƣới ở ngách trán hay thấp hơn. Nếu viêm xoang trán nhẹ và cấu trúc ngách trán rộng, khơng cĩ các tế bào ngách trán hay tế bào Agger nasi lớn, thì chỉ cần nạo sàng trƣớc cẩn thận, mà khơng đụng chạm đến ngách trán. Nếu bệnh tích ở xoang trán và ngách trán nhiều và nặng hơn: thối hĩa polyp hay polyp ngách trán hoặc viêm xoang trán thất bại với phẫu thuật nạo sàng trƣớc thì phải phẫu thuật mở ngách
trán, xoang trán: lúc này phải lấy sạch tế bào Agger nasi và các tế bào ngách trán nếu cĩ, nhƣng vẫn bảo tồn niêm mạc bao quanh [81], [99].
Hiện cĩ ba quan điểm, triết lý chính đối với phẫu thuật ngách trán và xoang trán [99].
Quan điểm 1: kỹ thuật xâm lấn tối thiểu: các tác giả ủng hộ quan điểm này
cho rằng chỉ cần can thiệp ở xoang hàm và vùng chuyển tiếp là khe bán nguyệt và phễu sàng, mà hồn tồn khơng phẫu tích ở vùng ngách trán, sẽ giúp làm sạch ngách trán và xoang trán. Cĩ rất ít bài báo cáo cĩ giá trị trên thế giới chứng minh cho quan điểm này, nên khơng đƣợc đa số phẫu thuật viên mũi xoang hiện nay trên thế giới ủng hộ.
Quan điểm 2: Chỉ phẫu thuật ngách trán và xoang trán khi bệnh nhân cĩ triệu
chứng liên quan trực tiếp đến xoang trán và ngách trán: nhức đầu và đau vùng trán. Nhức đầu và đau vùng trán ở bệnh nhân viêm xoang trán mạn là một chỉ định của phẫu thuật ngách trán và xoang trán, tuy nhiên đây khơng phải là chỉ định duy nhất. Thực tế đã chứng minh điều đĩ, cĩ những bệnh nhân bị viêm hay polyp xoang trán nặng mà khơng cĩ triệu chứng nhức đầu nhƣng vẫn rất cần đƣợc phẫu thuật; hoặc cĩ trƣờng hợp viêm xoang trán gây biến chứng u nhầy xoang trán mà bệnh nhân khơng nhức trán mà chỉ đến khám với triệu chứng muộn là lồi mắt.
Quan điểm 3: Bệnh nhân cĩ triệu chứng viêm mũi xoang mạn: nghẹt mũi,
chảy mũi nhầy đục, mất mùi, hay chảy mũi sau và cĩ hình ảnh viêm xoang trán mạn trên CT scan thì cĩ chỉ định phẫu thuật ngách trán và xoang trán. Những bệnh nhân này cịn cĩ bệnh tích cả ở xoang hàm, xoang sàng và xoang bƣớm, và thật khơng hợp lý nếu chúng ta chỉ phẫu thuật các xoang này mà khơng phẫu thuật ngách trán chỉ vì bệnh nhân khơng cĩ triệu chứng đau nhức
vùng trán. Thực tế cho thấy rằng nguyên nhân thƣờng gặp khiến điều trị phẫu thuật nội soi mũi xoang thất bại là để sĩt các tế bào viêm trong ngách trán.
May và Schatkin ủng hộ mở rộng lỗ thơng tự nhiên của xoang trán theo phân loại của NFA II và III của họ. Thực tế là khi phẫu tích ngách trán và lấy sạch các tế bào bên trong ngách trán mà khơng động chạm đến lỗ thơng tự nhiên của xoang trán là đủ để giải quyết tình trạng viêm xoang trán. Triết lý phẫu thuật xoang trán là nếu bệnh nhân cĩ các tế bào ở ngách trán hay lỗ thơng tự nhiên mà làm tắc nghẽn sự dẫn lƣu xoang trán, thì cần lấy bỏ các tế bào này mà khơng cần làm rộng thêm lỗ thơng tự nhiên của xoang trán. Ngay cả với lỗ thơng tự nhiên rất nhỏ, nếu đƣờng dẫn lƣu ra ngồi của nĩ là ngách trán đƣợc làm thơng thống cũng cĩ thể cĩ chức năng dẫn lƣu tốt. Chỉ một số ít trƣờng hợp do tắc nghẽn nặng, thối hĩa phù nề niêm mạc nhiều ngay tại ostium xoang trán và gây triệu chứng đau nhức vùng trán thì mới cần mở rộng nĩ, hoặc những trƣờng hợp mổ lại cĩ mơ sẹo hoặc xƣơng gây bít tắc lỗ thơng tự nhiên xoang trán thì bắt buộc phải mở rộng nĩ. Khi mở rộng lỗ thơng xoang trán bằng cách lấy bỏ sàn xoang trán vào phía trong thƣờng phải dùng khoan do xƣơng dày, nhƣng nếu khoan khơng đủ rộng sẽ dẫn đến chít hẹp, do xƣơng bị bộc lộ mà khơng cĩ niêm mạch bao phủ dẫn đến tạo mơ sẹo [99].
Chỉ định và quan điểm phẫu thuật mở ngách trán trong nghiên cứu của chúng tơi cũng giống nhƣ chỉ định phẫu thuật của đa số các phẫu thuật viên mũi xoang nổi tiếng trên thế giới hiện nay nhƣ Friedman, Wormald PJ., Senior BA.,…là: viêm xoang trán mạn thất bại hay tái phát sau khi đã đƣợc điều trị nội khoa tích cực (bao gồm cả corticoid uống) mà vẫn cĩ tình trạng dày niêm mạc ở ngách trán hay xoang trán thì cần phẫu thuật mở ngách trán
và làm sạch các tế bào ở ngách trán. Nếu khơng cĩ bệnh tích đáng kể của ngách trán thì khơng động chạm đến ngách trán. Khơng cĩ quan điểm phẫu thuật “nửa vời”, hay phẫu thuật ngách trán bán phần hay từng phần, nếu đã phẫu thuật ngách trán thì phải lấy sạch các tế bào; vì nếu khơng lấy hết các tế bào dễ gây hẹp tái phát do khơng đủ rộng, tạo mơ sẹo [99].
4.3.2. Các biện pháp nhằm giảm thiểu chảy máu trong lúc mổ:
Bệnh nhân đƣợc điều trị nội khoa tích cực 3 tuần với kháng sinh phổ rộng [48], [57], kèm với thuốc tan đàm, corticoid tại chỗ, tồn thân, thuốc kháng histamine trƣớc mổ, giúp giảm viêm nhiễm, giảm chảy máu trong lúc mổ. Bệnh nhân cĩ polyp mũi đƣợc sử dụng corticoid uống 5-7 ngày trƣớc mổ.
Sau khi gây mê, bệnh nhân đƣợc đặt thuốc co mạch, chích tê với dung dịch adrenaline 1:100.000. Huyết áp tối đa đƣợc hạ xuống dƣới 100 mmHg nhờ gây mê sâu. Tất cả những biện pháp trên nhằm mục đích giảm chảy máu trong lúc mổ
Mức độ chảy máu trong phẫu trƣờng ảnh hƣởng rất lớn đến cuộc mổ. Chảy máu nhiều làm phẫu trƣờng khơng rõ, khĩ xác định các mốc giải phẫu, và làm mờ nhanh ống soi, dễ gây tai biến trong lúc mổ. Thậm chí cĩ trƣờng hợp máu chảy nhiều đến mức phẫu thuật viên vừa lấy ống hút ra, chƣa kịp đƣa dụng cụ khác vào để phẫu tích, thì phẫu trƣờng đã đầy máu khơng kịp để phẫu tích. Đây là một trong những vấn đề khĩ khăn nhất mà phẫu thuật viên mũi xoang phải đối phĩ. Các dụng cụ phẫu thuật cĩ hút kèm theo rất hữu ích trong trƣờng hợp này nhƣ thìa nạo cĩ hút, dụng cụ cắt hút: giúp vừa hút máu, vừa phẫu tích làm cho phẫu trƣờng luơn đƣợc rõ ràng.
4.3.3. Sử dụng dụng cụ cắt hút (powered microdebriders)
Dụng cụ cắt hút rất cần thiết trong phẫu thuật nội soi mũi xoang: hút máu trong khi cắt mơ: giúp phẫu trƣờng đƣợc rõ, sạch [99]. Với dụng cụ này, niêm mạc và polyp đƣợc cắt chính xác, hạn chế tối đa mất niêm mạc và lột niêm mạc. Chúng tơi cịn sử dụng dụng cụ cắt hút để lấy bỏ các mảnh xƣơng nhỏ, mỏng. Đặc biệt chúng tơi sử dụng lƣỡi cong để mở rộng ngách trán ra trƣớc: rất thuận tiện và hiệu quả, khơng gây tƣớc lột niêm mạc. Dụng cụ này cịn dùng để cắt polyp và niêm mạc thối hĩa phủ trên bề mặt của lịng các xoang, mà vẫn để lại một lớp niêm mạc mỏng che phủ lịng xoang, tạo điều kiện cho tái tạo lớp niêm mạc mới khỏe mạnh [94].
Lƣỡi dao của dụng cụ cắt hút dao động theo 2 chiều với tốc độ từ 3000- 5000 vịng/phút. Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, thƣờng sử dụng 3000 vịng/phút là đủ. Với tốc độ này, nếu sử dụng khơng đúng cách, hoặc đúng chỗ rất dễ gây tai biến, và tai biến xảy ra rất nhanh và nặng, khơng thể sửa chữa kịp thời. Chẳng hạn nhƣ nếu áp lƣỡi dao vào xƣơng giấy sẽ dễ gây tổn thƣơng và hút mơ là cốt mạc ổ mắt và thậm chí là cơ trực trong, mỡ hốc mắt vào trong lƣỡi dao và cắt bỏ rất nhanh mà phẫu thuật viên khơng cĩ cơ hội sửa sai. Dụng cụ cắt hút của Medtronic đƣợc sử dụng trong nghiên cứu của chúng tơi, cĩ thể điều chỉnh tốc độ theo ý muốn của phẫu thuật viên: cĩ thể làm chậm lại nếu đạp nhẹ bàn đạp rồi nhả bàn đạp ra, hoặc đạt tốc độ mong muốn 3000 vịng/ phút ngay lập tức bằng cách nhấn bàn đạp tối đa. Phẫu thuật viên cần hiểu rõ cách sử dụng và đƣợc huấn luyện kỹ để sử dụng nĩ một cách cĩ hiệu quả mà khơng để xảy ra tai biến.
Hình 4.3: Sử dụng dụng cụ cắt hút lưỡi cong để mở rộng ngách trán ra trước.
4.3.4. Sử dụng IGS đúng cách và hiệu quả:
Phẫu thuật viên cần phải đọc thật thơng thạo phim CT scan, để đƣa ra nhận định đúng trong lúc mổ.
Phẫu thuật viên sử dụng IGS trong những thời điểm quan trọng: dùng để xác định các cấu trúc giải phẫu nguy hiểm cần tránh nhƣ xƣơng giấy, sàn sọ; thăm dị tìm đƣờng dẫn lƣu xoang trán, xác định các tế bào ngách trán trong lúc mổ và xác định đã mở thơng đƣợc vào ngách trán và xoang trán.
IGS rất thích hợp để xác định nhƣ cĩ cịn tế bào sàng nào hay khơng, xác định xoang trán, xoang bƣớm [62].
Khi thơng tin trên màn hình IGS khơng tƣơng ứng với phẫu trƣờng thì cần dựa vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [62]. Khi khơng chắc chắn về độ chính xác của máy, phẫu thuật viên cần kiểm tra lại, và đăng ký tƣơng tác lại nếu cần.
IGS hệ thống quang học sử dụng trong nghiên cứu cĩ độ chính xác cao, sử dụng tƣơng đối đơn giản, cĩ thể kết hợp với các dụng cụ mổ cĩ sẵn thơng qua bộ phận kết nối, mà khơng cần phải trang bị thêm các dụng cụ cĩ gắn sẵn các quả cầu định vị khá mắc tiền. Nhƣợc điểm của hệ thống IGS này là bị cản trở khi bị che khuất bởi tay phẫu thuật viên hay ngƣời phụ mổ, nên khi sử dụng dụng cụ
định vị, cần lƣu ý tránh che khuất tầm nhìn của camera đối với các quả cầu định vị gắn trên trán bệnh nhân và trên dụng cụ. Tuy nhiên khi đã sử dụng quen thì nhƣợc điểm này dễ dàng đƣợc khắc phục và khơng cịn là trở ngại cho cuộc mổ. Độ chính xác của IGS hiện nay nĩi chung rất cao ≤ 2mm, đủ để thực hiện phẫu thuật nội soi mũi xoang một cách an tồn [29], [35], [62]. Một số yếu tố cĩ thể làm sai lệch bao gồm:
- Gắn vịng đầu khơng chặt, dẫn đến xê dịch vị trí 3 quả cầu định vị - Các quả cầu khơng đƣợc bắt vít sát vào vịng đầu, vào bộ phận kết nối
với dụng cụ.
- Do đăng ký tƣơng tác với bề mặt da của khuơn mặt bệnh nhân.
Trƣớc khi phẫu tích ở vùng nào quan trọng hay nguy hiểm, chúng tơi đều kiểm tra lại độ chính xác bằng cách đƣa dụng cụ định vị vào cấu trúc giải phẫu hằng định nhƣ xƣơng chính mũi, gai mũi,… để bảo đảm chắc chắn khơng bị sai lệch. Trong trƣờng hợp bị sai lệch (thực tế rất ít khi xảy ra) thì chúng tơi kiểm tra lại các nguyên nhân kể trên và tiến hành đăng ký tƣơng tác lại.
Khơng cĩ biến chứng lớn nhƣ chảy dịch não tủy, tổn thƣơng ổ mắt đƣợc ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tơi mặc dù chúng tơi tiến hành phẫu thuật triệt để hơn, chuyên sâu hơn so với trƣớc khi đƣợc trang bị máy IGS.
* Vai trị của IGS trong phẫu thuật ngách trán:
IGS giúp xác định lỗ thơng ngách trán và xoang trán chính xác mà khơng gây sang chấn. Dùng dụng cụ thăm dị ngách trán cĩ định vị để xác định vị trí và sự thơng thống, đồng thời đánh giá tƣơng quan với các cấu trúc lân cận: sàn sọ, xƣơng giấy. IGS giúp phân biệt lỗ thơng xoang trán với lỗ thơng của tế bào trên
ổ mắt mở vào trong ngách trán, mà trƣớc đây khi chƣa cĩ IGS rất khĩ để phân biệt. IGS cịn giúp nhận diện các tế bào nằm cao bên trong xoang trán như tế bào K3, tế bào bĩng trán: các tế bào này rất giống xoang trán khi quan sát từ bên dưới với nội soi, và khi mở vào các tế bào này, nếu khơng được trang bị IGS, phẫu thuật viên dễ nhầm lẫn là đã mở được vào xoang trán, nên cĩ thể bỏ sĩt bệnh tích dẫn đến viêm xoang trán tái phát sau mổ. IGS làm gia tăng sự tự tin của phẫu thuật viên đối với phẫu thuật nội soi xoang trán, và tăng tỉ lệ mở thành cơng ngách trán lên đáng kể [17], [62], [85].
Hình 4.4: Nội soi rất khĩ phân biệt đâu là lỗ thơng xoang trán ở TH này nếu khơng cĩ IGS. Thực tế lỗ bên (P) là tế bào trên ổ mắt, và lỗ bên (T) nhỏ hơn là lỗ
thơng xoang trán. “Nguồn:Lessa 2007, Braz J Otorhinolaryngol”[52]
Trên thực tế tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, từ khi hệ thống IGS đƣợc triển khai vào 2007, phẫu thuật nội soi mũi xoang nĩi chung và phẫu thuật nội soi ngách trán đã cĩ nhiều tiến bộ đáng kể so với trƣớc kia. Phần mềm khảo sát CT scan 3 chiều giúp xác định và hiểu rõ các cấu trúc của ngách trán mà trƣớc kia rất khĩ xác định và dễ nhầm lẫn; tỉ lệ mở thành cơng ngách trán tăng cao và đƣợc xác định chắc chắn, việc phẫu tích các tế bào ngách trán đƣợc chú trọng và đạt hiệu quả cao. Đặc biệt là các trƣờng hợp mổ lại bị mất mốc giải
phẫu, mơ sẹo và xƣơng bít tắc ngách trán, IGS giúp mở thơng ngách trán qua một lớp xƣơng hay mơ sẹo gây bít tắc hồn tồn xoang trán một cách khá an tồn, đƣợc thực hiện trong một số trƣờng hợp trong lơ nghiên cứu của chúng tơi.
Trước kia khi chưa được trang bị IGS, khi gặp những trường hợp tương tự, các bác sĩ khoa mũi xoang tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, kể cả các phẫu thuật viên giỏi, nhiều kinh nghiệm, thường phải ngưng phẫu thuật hoặc phải phối hợp với đường ngồi để bảo đảm an tồn cho bệnh nhân. IGS cịn giúp rất nhiều cho cơng tác giảng dạy và huấn luyện vì giúp phẫu thuật viên chỉ ra các cấu trúc giải phẫu đang mổ trên 3 bình diện CT scan với thời gian thực, giúp giảng viên biết đƣợc ngƣời đƣợc huấn luyện đang phẫu tích ở đâu một cách chính xác nhờ vậy tiếp tục giảng dạy hiệu quả và an tồn [62].
4.3.5. Sử dụng thìa nạo chữ J cĩ định vị:
Chúng tơi luơn gắn các quả cầu định vị vào thìa nạo chữ J để xác định và phẫu tích ngách trán đƣợc chính xác và an tồn. Chúng tơi chọn thìa nạo chữ J vì dễ gắn với các quả cầu định vị thơng qua một bộ phận nối, các quả cầu đƣợc gắn rất chắc chắn, khơng bị xê dịch, nên bảo đảm khơng bị sai lệch độ chính xác; Hơn nữa thìa nạo chữ J là dụng cụ hầu nhƣ khơng thể thiếu trong các phẫu thuật nội soi ngách trán của chúng tơi, vì cĩ độ cong thích hợp, cũng nhƣ kích thƣớc đủ nhỏ: giúp xác định và phẫu tích mở rộng ngách trán một cách hiệu quả, an tồn, ít gây sang chấn, và tổn thƣơng niêm mạc. Thìa nạo chữ J cĩ định vị giúp bẻ gãy các cấu trúc xƣơng đƣợc tốt hơn, nên mở rộng đƣờng dẫn lƣu đƣợc nhanh chĩng và hiệu quả hơn.Trƣớc đây, khi chƣa sử dụng hệ thống IGS, chúng tơi thƣờng sử dụng cây thăm dị xoang trán để thăm dị và mở rộng đƣờng dẫn lƣu xoang trán vì đầu của cây thăm dị cĩ kích thƣớc rất nhỏ (đƣờng kính 0,5mm) vì dễ đƣa vào những nơi hẹp, tuy nhiên lại gặp khĩ khăn trong việc mở rộng
đƣờng dẫn lƣu xoang trán do kích thƣớc nhỏ, hơn nữa đầu của cây thăm dị khá nhọn nên nếu dùng sức cĩ thể gây tổn thƣơng sàn sọ. Từ khi được trang bị hệ