Bệnh nhân đƣợc tái khám và theo dõi sau mổ tối thiểu là 9 tháng, tối đa là 24 tháng, trung bình thời gian theo dõi sau mổ của các bệnh nhân là 12,5 tháng, với kết quả nhƣ sau:
3.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
a. Cải thiện triệu chứng nhức trán/nhức đầu sau mổ:
67 bệnh nhân hết nhức trán/nhức đầu sau mổ trên tổng số 71 bệnh nhân cĩ nhức trán/nhức đầu trƣớc mổ, tỉ lệ cải thiện 94,4%. Tỉ lệ này của Friedman là 95,4% [30].
Nhức trán/nhức đầu sau mổ: 1 trƣờng hợp nhức trán mức độ nặng, khơng thay đổi so với trƣớc mổ, xảy ra ở tuần thứ 8 sau mổ do bít tắc ngách trán tái phát, đây là trƣờng hợp bệnh nhân cĩ tiền căn phẫu thuật ngách trán trƣớc đĩ và bị sẹo hẹp và vách xƣơng bít tắc hồn tồn đƣờng dẫn lƣu xoang trán. 3 bệnh nhân cĩ nhức trán/nhức đầu mức độ vừa sau mổ 8-24 tuần, trong đĩ cĩ 2 bệnh nhân sau mổ cĩ polyp nhỏ ở ngách trán, và 1 bệnh nhân cĩ phù nề niêm mạc ngách trán. Tỉ lệ cịn nhức đầu/nhức trán sau mổ là 4/71 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 5,6%.
b. Cải thiện triệu chứng nghẹt mũi sau mổ:
68 bệnh nhân hết nghẹt mũi sau mổ trên tổng số 70 bệnh nhân cĩ nghẹt mũi trƣớc mổ, tỉ lệ cải thiện là 97,1%, so với tỉ lệ của Friedman: 98,7%. 2/70bệnh nhân cịn nghẹt mũi mức độ vừa sau mổ do phù nề niêm mạc, chiếm tỉ lệ 2,9%, 2 bệnh nhân này đều cĩ cơ địa viêm mũi dị ứng.
c. Cải thiện triệu chứng chảy mũi sau mổ:
- 52 bệnh nhân cải thiện triệu chứng chảy mũi trƣớc, trên tổng số 68 bệnh nhân cĩ triệu chứng này trƣớc mổ, tỉ lệ cải thiện là 76,5%. 16/68 bệnh nhân vẫn cịn chảy mũi trƣớc trong thời gian theo dõi sau mổ chiếm tỉ lệ 23,5%.
- 41 bệnh nhân cải thiện triệu chứng chảy mũi sau, trên tổng số 59 bệnh nhân cĩ triệu chứng này trƣớc mổ, tỉ lệ cải thiện là 69,5%. Sau mổ cĩ 18/59 bệnh nhân cịn chảy mũi sau, chiếm tỉ lệ 30,5%.
d. Cải thiện triệu chứng giảm/ mất khứu sau mổ:
- 22/34 bệnh nhân giảm mất khứu trƣớc mổ cĩ cải thiện sau mổ chiếm 64,7%. Trong đĩ: hết giảm/mất khứu: 18/34 bệnh nhân chiếm 52,9%; cịn giảm khứu mức độ nhẹ hơn so với trƣớc mổ 4/34 bệnh nhân chiếm 11,8% (so với 70,7% 32,3%, 38,4% của Friedman) [30]. 12/34 bệnh nhân cịn tình trạng giảm khứu giác khơng đổi sau mổ là chiếm tỉ lệ 35,3%.
Tĩm lại khi so sánh các triệu chứng cơ năng trước và sau mổ, chúng tơi nhận thấy các triệu chứng nhức trán/nhức đầu, nghẹt mũi, chảy mũi trước, chảy mũi sau và giảm khứu giác đều giảm đáng kể so với trước mổ, khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p = 0.001 theo phép kiểm Wilcoxon (bảng 3.26 ).
Bảng 3.26: So sánh % triệu chứng cơ năng trước và sau mổ
Nhức trán/ nhức đầu
Nghẹt mũi Chảy mũi trƣớc Chảy mũi sau Giảm khứu giác Trƣớc mổ 91% 89,7% 87,2% 75,6% 43,6% Sau mổ 5,1% 2,6% 20,50% 23,1% 15,4% % cải thiện 94,4% 97,1% 76,5% 69,5% 64,7% p 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001
Biểu đồ 3.7: So sánh % triệu chứng cơ năng trước và sau mổ
91% 89.7% 87.2% 75.6% 43.6% 5.1% 2.6% 20.5% 23.1% 15.4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Nhức trán/NĐ Nghẹt mũi Chảy mũi
trước Chảy mũi sau Giảm khứu giác
Bảng 3.27: So sánh % cải thiện triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi và Friedman
Cải thiện triệu chứng cơ năng sau mổ
Nghiên cứu củachúng tơi Nghiên cứu của Friedman Nhức trán/nhức đầu 94,3% 95,4% Nghẹt mũi 97,1 98,7
Giảm khứu giác 64,7% 70,7%
3.4.2. Tình trạng ngách trán sau mổ qua nội soi:
- 105 trên tổng số 122 ngách trán thơng thống sau mổ chiếm tỉ lệ 86,1%. 16 ngách trán bị hẹp sau mổ chiếm tỉ lệ 13,1%, và 1 ngách trán bị bít tắc hồn tồn sau mổ chiếm tỉ lệ 0.8%. Tỉ lệ ngách trán thơng thống sau mổ của Chiu là 86% (theo dõi sau mổ trung bình là 32 tháng); của Friedman là 90% ( sau mổ 12 tháng) và 71,2% (sau mổ 54-72 tháng).
- 16 ngách trán bị hẹp sau mổ với các nguyên nhân sau đây: do sẹo dính: 4 TH, do polyp nhỏ ngách trán: 6 TH, do vừa sẹo dính vừa polyp 6 TH.
- 1 ngách trán bị bít tắc hồn tồn sau mổ do sẹo dính.
Bảng 3.28: Nguyên nhân gây hẹp ngách trán sau mổ
Nguyên nhân hẹp ngách trán sau mổ Tần số % Sẹo dính 4 25 Polyp 6 37,5 Sẹo dính + polyp 6 37,5 Tổng cộng 16 100
a. Đánh giá kết quả:
Theo tiêu chuẩn đánh giá của chúng tơi, kết quả sự thơng thống của ngách trán sau mổ đƣợc ghi nhận nhƣ sau: tốt: 105 ngách trán (86,1%), trung bình: 16 ngách trán (13,1%), xấu: 1 ngách trán (0,8%). (Bảng 3.29)
Bảng 3.29: Đánh giá kết quả thơng thống của ngách trán
Tiêu chuẩn đánh giá Số TH %
Tốt Niêm mạc khơng phù nề hay phù nề nhẹ; khơng cĩ mơ sẹo hoặc chỉ cĩ dải sẹo nhỏ khơng làm hẹp ngách trán
105 86,1
Trung bình Niêm mạc phù nề nhiều hay polyp nhỏ ngách trán và/hoặc mơ sẹo làm hẹp ngách trán nhƣng chƣa bít tắc ngách trán
16 13,1
Xấu Polyp bít ngách trán và/ hoặc sẹo hẹp gây bít tắc hồn tồn ngách trán
1 0,8
b. Sẹo dính sau mổ:
Trong số 11 trƣờng hợp cĩ sẹo dính sau mổ, cĩ 8 TH cĩ sẹo dính trƣớc mổ, và 3 TH khơng cĩ sẹo dính trƣớc mổ, nhƣ vậy cĩ liên quan giữa sẹo dính sau mổ và sẹo dính trƣớc mổ: bệnh nhân cĩ sẹo dính trƣớc mổ cĩ tỉ lệ bị sẹo dính ngách trán sau mổ cao hơn bệnh nhân khơng cĩ sẹo dính trƣớc mổ, khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (P=0,027,dùng phép kiểm chính xác Fisher).
Bảng 3.30: Bảng 2x2 mối liên quan giữa sẹo dính trước và sau mổ
Sẹo dính sau mổ Tổng cộng khơng cĩ Sẹo dính trƣớc mổ khơng 70 3 73 cĩ 41 8 49 Tổng cộng 111 11 122 Xử lý sẹo dính:
11 trƣờng hợp (9%) cĩ sẹo dính sau mổ. Trong đĩ cĩ 1 trƣờng hợp (0,8%) bít tắc hồn tồn sau mổ 8 tuần, phải phẫu thuật lại, đây là trƣờng hợp duy nhất cần phải phẫu thuật lại trong lơ nghiên cứu của chúng tơi. 10 trƣờng hợp cịn lại (8,8%) là dải sẹo gây bít tắc ngách trán khơng hồn tồn, chủ yếu ở khe giữa, đƣợc tách dính dƣới gây tê tại phịng soi mũi xoang, đều cho kết quả khá tốt, khơng cần phải mổ lại .
c. Polyp ngách trán sau mổ:
12 trƣờng hợp cĩ polyp nhỏ ngách trán sau mổ đều cĩ polyp mũi trƣớc mổ, nhƣ vậy cĩ liên quan giữa xuất hiện polyp nhỏ sau mổ và tình trạng polyp
mũi trƣớc mổ: polyp nhỏ ngách trán sau mổ chỉ xuất hiện ở bệnh nhân cĩ polyp mũi trƣớc mổ, khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (P=0,037, dùng phép kiểm chính xác Fisher). Gặp chủ yếu ở các TH cĩ polyp trƣớc mổ vƣợt ngồi khe giữa (11 TH).
Bảng 3.31: Bảng 2x2 mối liên quan giữa polyp mũi trước mổ và polyp ngách trán sau mổ Polyp ngách trán sau mổ Tổng cộng khơng cĩ Polyp mũi trƣớc mổ khơng 30 0 30 cĩ 80 12 92 Tổng cộng 110 12 122 Xử trí polyp ngách trán sau mổ:
Tất cả 12 trƣờng hợp xuất hiện polyp nhỏ ngách trán sau mổ đều cĩ niêm mạc ngách trán thối hĩa polyp đƣợc phát hiện trong lúc mổ và cĩ polyp mũi trƣớc mổ. Các trƣờng hợp này đều đƣợc điều trị nội khoa tích cực, kết hợp lấy bỏ polyp dƣới gây tê tại phịng soi khi cần, sau đĩ đều cho kết quả ngách trán thống hơn và khơng gây triệu chứng nhức trán cho bệnh nhân.
Hình 3.10: Phù nề, thối hĩa polyp ngách trán sau mổ 9 tháng, và sau khi bấm bể polyp kết hợp điều trị nội.
d. Phù nề niêm mạc ngách trán
Cĩ 8 trƣờng hợp phù nề niêm mạc ngách trán sau mổ ở mức độ nhẹ, khơng gây hẹp ngách trán. Trong đĩ cĩ 6 trƣờng hợp cĩ cơ địa viêm mũi dị ứng, 2 trƣờng hợp cĩ polyp mũi trƣớc mổ.
Bảng 3.32: So sánh tình trạng ngách trán sau mổ trong nghiên cứu của chúng tơi và của Friedman [30]
Ngách trán thống
Sẹo dính Polyp Sẹo dính và polyp
Bít tắc hồn tồn cần mổ lại
Chúng tơi 86,1% 3,3% 4,9% 4,9% 0,8%
Friedman 71,2% 13,3% 9,3% 0% 6,2%
3.4.3. Tình trạng các xoang khác sau mổ: với thời gian theo dõi sau mổ của các bệnh nhân là 12,5 tháng
- Khơng cĩ trƣờng hợp nào dính cuốn giữa- vách mũi xoang.
- Khơng cĩ trƣờng hợp nào bị bít tắc lỗ thơng xoang hàm ở khe giữa. - Hố mổ nạo sàng: 119 cĩ phẫu thuật nạo sàng trƣớc và sàng sau, theo dõi
sau mổ: hố mổ thơng thống 103 trƣờng hợp (86,5%), sẹo dính ít khơng làm bít tắc hốc sàng: 9 TH (7,6%), polyp nhỏ ở hốc sàng 7 TH (8,3%). - Lỗ thơng xoang bƣớm: cĩ 58 trƣờng hợp đƣợc mở lỗ thơng xoang bƣớm
ở ngách sàng bƣớm, theo dõi sau mổ cĩ 52 trƣờng hợp thơng thống sau mổ chiếm 89,7%, 6 trƣờng hợp cĩ lỗ thơng xoang bƣớm co nhỏ nhƣng chƣa bị bít tắc hồn tồn chiếm 10,3% .
3.4.4. CT scan sau mổ: cĩ 38 xoang trán đƣợc chụp CT scan sau mổ, với kết quả: xoang trán sáng là 33 TH chiếm 86,5%, xoang trán mờ khơng hồn
tồn là 4 TH chiếm 10,5%, xoang trán mờ hồn tồn là 1 TH chiếm 2,6%. 1 TH xoang trán mờ hồn tồn là trƣờng hợp bị tắc xoang trán sau mổ chúng tơi đã đề cập ở trên.
Trung bình Lund-Mackay của xoang trán sau mổ của 38 trƣờng hợp này là 0,16, ĐLC: 0,437, so với trƣớc mổ là 1,39 (ĐLC: 0,495). Khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p=0,001.
Trung bình Lund-Mackay sau mổ của hệ thống xoang bên mổ đối với 38 trƣờng hợp này là 0,53 so với trƣớc mổ là 7,97. Khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p=0.001.
Bảng 3.33: CT scan xoang trán sau mổ (38 TH)
CT xoang trán sau mổ Tần số % Xoang sáng (Lund Mackay 0đ) 33 86.8 Mờ khơng hồn tồn (Lund Mackay 1đ) 4 10.5 Mờ hồn tồn (Lund Mackay 2đ) 1 2.6 Tổng cộng 38 100
HÌNH ẢNH MINH HỌA MỘT SỐ TRƢỜNG HỢP
(A) (B)
(C) (D)
Hình 3.12: Mở tế bào K3 và xoang trán (T) cĩ chất bã đậu: (A): trước mổ; (B): mở vào tế bào K3; (C): lấy tế bào K3 mở thơng vào xoang trán, xoang
(A) (B)
(C) (D)
Hình 3.13: Viêm xoang trán (T) với polyp mũi độ 4 tái phát và tế bào bĩng trán. (A): tế bào bĩng trán trên CT 3 chiều (dấu thập), và polyp mũi độ 4 tái
phát trước mổ; (B): mở tế bào bĩng trán và đường dẫn lưu xoang trán, (C): hình ảnh nội soi ngách trán và (D): CT scan sau mổ 6 tháng.
(A) (B)
(C)
(D)
Hình 3.14: Hình ảnh trước, trong và sau mổ: (A) viêm xoang polyp mũi; (B) Mở ngách trán; Nội soi (C) và CT scan (D) sau mổ 18 tháng.
(A) (B)
(C) (D)
Hình 3.15: Mổ lại ngách trán với IGS: (A) Khảo sát CT 3 chiều trước mổ: tắc ngách trán (P); (B): ngách trán đã được mở rộng; (C) hình ảnh ngách
4. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu
Trong 78 bệnh nhân của lơ nghiên cứu, giới tính đƣợc phân bố cho hai nhĩm nam và nữ với tỷ lệ gần nhƣ bằng nhau (57,7% so với 42,3%). Về độ tuổi: sự phân bố giữa các lứa tuổi tuân theo qui luật của mơ hình bình thƣờng. Phân bố nghề nghiệp khơng cĩ sự tập trung vào một ngành nghề nào rõ rệt.
Bệnh nhân cƣ trú ngồi TP. Hồ Chí Minh nhiều hơn ở TP. Hồ Chí Minh (62,8 % so với 37,2%), điều này cĩ thể giải thích đây là bệnh viện chuyên khoa Tai Mũi Họng đầu ngành của các tỉnh phía Nam, nên bệnh nhân ở các tỉnh phía Nam đến khám và chữa bệnh nhiều. Hơn nữa phẫu thuật nội soi ngách trán, đặc biệt là các trƣờng hợp mổ lại, là loại phẫu thuật khĩ vƣợt quá khả năng của một số bệnh viện tỉnh ngồi TP. Hồ Chí Minh.
26,9 % bệnh nhân cĩ cơ địa viêm mũi dị ứng, 2,6% cĩ cơ địa vừa viêm mũi dị ứng, vừa bị suyễn, 19,7% vẹo vách ngăn. Điều này phù hợp vì viêm mũi dị ứng và bất thƣờng cấu trúc giải phẫu là các yếu tố thuận lợi nổi bật đối với bệnh lý viêm xoang mạn [33].
Tỉ lệ cĩ tiền căn phẫu thuật trƣớc đĩ: 47 trƣờng hợp (38,5%), thậm chí cĩ trƣờng hợp mổ nhiều lần. Tỉ lệ cĩ sẹo dính trƣớc mổ do các lần mổ trƣớc là 46/47 trƣờng hợp (97,9%): đây là nhĩm bệnh khĩ, rất thích hợp với sử dụng IGS do mất mốc giải phẫu, do sẹo dính, xƣơng dày và cứng, gây khĩ khăn cho phẫu thuật nội soi ngách trán.
Đa số bệnh nhân cĩ thời gian mắc bệnh kéo dài, thời gian bệnh trung bình là 5 năm. Thời gian bệnh kéo dài, cĩ nhiều đợt cấp tái phát, kém đáp ứng với điều trị nội khoa phù hợp với chỉ định phẫu thuật của nghiên cứu.