BÀN LUẬN VỀ CÁC KẾT QUẢ: Hiệu quả của phẫu thuật:

n Tái che phủ châ răg chiều dọ c (%)

4.3.BÀN LUẬN VỀ CÁC KẾT QUẢ: Hiệu quả của phẫu thuật:

Hiệu quả của phẫu thuật:

Phẫu thuật che chân răng được coi là hiệu quả khi phần chân hở được tái che phủ đồng thời mô ghép dính lên bề mặt chân răng, màu mô ghép giống phần mềm kế cận, quá nhạy cảm răng không được đưa vào tiêu chí xếp loại hiệu quả phẫu thuật vì bề mặt răng có thể nhạy cảm ở các vị trí khác nhau chứ không chỉ vị trí bề mặt chân răng và khi thử nghiệm lâm sàng rất khó phân biệt ê buốt chân răng hay cổ răng hay phần thân răng sát cổ răng. Màu sắc lợi sau phẫu thuật không được xếp vào tiêu chí đánh giá vì phương pháp ghép mô.

Dựa theo biểu đồ 3.1: tỉ lệ các răng được tái che phủ chân mức hiệu quả cao ở thời điểm 1 tháng là 64%, thời điểm này chúng tôi chỉ dựa vào 2 tiêu chí là phần trăm tái che phủ chân răng chiều dọc từ 80% trở lên và có áp xe lợi hay không, không dựa vào chỉ số chiều sâu thăm khám rãnh lợi vì theo một số tác giả thì thời gian đầu sau phẫu thuật lợi chưa bám dính chắc lên bề mặt chân răng

[52]. Trong 4 tuần đầu bệnh nhân được hướng dẫn không chải răng vào vùng phẫu thuật mà chỉ làm sạch bằng tăm bông thấm nước muối và bơm rửa nước muối sinh lý, đây là lý do có thể khiến bờ lợi viêm nhẹ vì mảng bám răng chưa

được loại bỏ triệt để.

Theo biểu đồ 3.2, thời điểm 3 tháng tỉ lệ răng thành công ở mức hiệu quả cao là 73%, tăng so với thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật, tỉ lệ tăng do một số răng ở thời điểm 1 tháng có mức tái che phủ chân răng từ 80% trở lên nhưng có triệu chứng viêm lợi, ở thời điểm 3 tháng những răng này được kiểm soát mảng bám tốt hơn nên viêm lợi giảm và làm tăng tỉ lệ hiệu quả cao, tuy nhiên sự khác biệt giữa các thời điểm không có ý nghĩa thống kê.

Thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, tỉ lệ thành công mức hiệu quả cao là 76%, từ thời điểm này trở đi chiều sâu thăm khám từ 3 mm trở xuống được bổ xung vào tiêu chí đánh giá hiệu quả phẫu thuật, lợi có bám dính lên bề mặt chân răng hay không được đánh giá bằng chiều sâu thăm khám, nếu bề mặt chân răng được tái che phủ mà lợi không dính lên chân răng thì sẽ tạo thành túi lợi.

Thời điểm 1 năm sau phẫu thuật (biểu đồ 3.4), tỉ lệ răng thành công ở mức hiệu quả cao là 74%, kết quả phẫu thuật này ở cả thời điểm 6 và 12 tháng đã khẳng định được là phần mô liên kết ghép che chân răng đã hòa hợp với mô quanh răng tại chỗ và dính lên bề mặt chân răng ở cả cement chân răng và ngà chân răng (hầu hết các trường hợp phẫu thuật chúng tôi đều mài để làm giảm độ cong của bề mặt chân răng và làm lộ ngà chân răng), những trường hợp răng mòn cổ và chân răng sát cổ răng cũng được che phủ và dính lên phần ngà này.

Tỉ lệ phần trăm tái che phủ chân răng theo chiều dọc:

Mục đích của phẫu thuật điều trị co lợi là che phủ hoàn toàn bề mặt chân răng hở đểđạt thẩm mỹ tối đa, phục hồi mô quanh răng đã mất, loại bỏ quá nhạy

cảm ngà chân răng, do vậy việc đánh giá mỗi phương pháp điều trị có khả năng che phủ bao nhiêu phần trăm bề mặt chân răng hở có ý nghĩa trong việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật. Dựa theo bảng 3.13, 3.14, 3.15: nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tái che phủ chân răng là 86,9% ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, ở thời điểm 6, 12 tháng là 86%. So sánh hiệu quả che phủ chân răng với một số tác giả khác: Bouchard P [73] và cộng sự năm 1994 nghiên cứu trên một nhóm bệnh nhân người Pháp, theo dõi 6 tháng thấy hiệu quả che phủ chân răng là 69,2%. Haim Tal [74] và cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu trên một nhóm bệnh nhân Israel (2002) sau 12 tháng đạt kết quả che phủ 88,7% bề mặt chân răng hở, nghiên cứu của Harris RJ (91,1%) [31], Julio C [75] (79,5%), Romagna (69,2%) [76], Yong-Moo Lee (91,3%) [62], Elzbieta Dembowska (trên 72%) [71]. Nhìn chung thì nhiều tác giả báo cáo hiệu quả che phủ chân răng của phẫu thuật ghép mô liên kết từ 70% trở lên. So sánh mức độ tái che phủ bề mặt chân răng giữa nữ và nam thì nữ đạt hiệu quả cao hơn nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.Giữa hai nhóm tuổi cũng có khác biệt, nhóm tuổi dưới 35 đạt tỉ lệ che phủ cao hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê.

Sự liên quan của tuổi với kết quả tái che phủ chân răng:

Dựa vào bảng 3.13 đến bảng 3.15: không có sự khác biệt về tỉ lệ che phủ bề mặt chân răng theo chiều dọc giữa hai nhóm tuổi dưới 35 và từ 35 trở lên (với mức ý nghĩa 95%). Theo suy nghĩ chủ quan của chúng tôi thì nhóm tuổi dưới 35 vẫn dễ điều trị che phủ chân răng hơn mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Về sự liên quan của giới với kết quả tái che phủ chân răng:

Dựa theo các bảng 3.13 đến 3.15: sự khác biệt giữa hai giới nam và nữ về tỉ lệ tái che phủ bề mặt chân răng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Tỉ lệ răng co lợi được tái che phủ chân răng 100%:

Tỉ lệ này cũng là một tiêu chí đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật. Khám các thời điểm sau phẫu thuật (bảng 3.16) thì tỉ lệ răng phẫu thuật được che phủ chân hoàn toàn nhìn chung là từ 71% trở lên ở các thời điểm theo dõi hậu phẫu 3, 6, 12 tháng và không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm này. Đây là những bệnh nhân đầu tiên được chúng tôi phẫu thuật ghép mô liên kết che chân răng, trong nghiên cứu này hầu hết các trường hợp che phủ được 100% bề mặt chân đều ở nửa thời gian sau của nghiên cứu bởi vậy chúng tôi tin rằng đây là một phẫu thuật có hiệu quả cao với phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Một số nghiên cứu của nước ngoài báo cáo tỉ lệ răng được tái che phủ hoàn toàn khá cao, ví dụ Harris RJ.[77] năm 2003 điều trị 50 răng thì có 29 răng (58%) tái che phủ chân 100%.

Các trường hợp thất bại hoàn toàn:

Có hai răng thất bại hoàn toàn (tái che phủ chân răng = 0) thuộc về hai bệnh nhân. Theo bảng 3.17: trường hợp thứ nhất là bệnh nhân nam 23 tuổi, phẫu thuật một răng duy nhất là răng 44, bệnh nhân này không phát hiện được bệnh toàn thân nào, các bước kỹ thuật tạo vạt tại chỗ theo quy trình chung, mảnh mô liên kết lấy từ vòm miệng đủ kích thước che tổn thương bề mặt chân răng hở, chúng tôi khâu cố định vạt và mảnh ghép bằng cách khâu treo quanh cổ răng và khâu mũi rời, sau đó che phủ vết thương bằng xi măng phẫu thuật 12 ngày và có thay xi măng vào ngày thứ 7, bệnh nhân tuân thủ đúng các chăm sóc vết thương và vệ sinh răng miệng, bệnh nhân này có lõm hình chêm ở cổ răng sâu 1,5 mm và chúng tôi vẫn để nguyên lõm hình chêm này, có thể đây là nguyên nhân thất bại vì mô mềm định hình mô trên lõm hình chêm và che phủ lõm 1,5 mm là khó, hình thể giải phẫu lợi bình thường mỏng dần về phía bờ lợi và nhú lợi nên không thể có bờ lợi dày để che lõm hình chêm, rút kinh nghiệm từ bệnh nhân này nên

tất cả các trường hợp phẫu thuật sau đó có lõm hình chêm thì chúng tôi đều mài vát phẳng từ đáy lõm ra phía bề mặt chân răng để có bề mặt chân răng tương đối phẳng sau đó xử lý bề mặt chân răng bằng acid citric, rửa sạch acid rồi mới đặt mảnh mô liên kết, kết quả là bờ lợi đều nằm ở đáy lõm ở các thời điểm theo dõi khám sau phẫu thuật. Trường hợp thứ hai là bệnh nhân nữ 53 tuổi được phẫu thuật hai răng 33 và 34, bệnh nhân này có lõm hình chêm ở cổ cả hai răng, đã được chúng tôi mài vát từ đáy lõm hình chêm về phía chân răng, bề mặt chân răng được xử lý acid citric bão hòa, mảnh ghép lấy từ vòm miệng che hoàn toàn bề mặt chân răng hở của răng 34 nhưng không che hết được bề mặt chân răng 33 về phía gần, ở phía này mảnh mô ghép không tiếp xúc mô liên kết lợi mà nằm trên bề mặt ngà chân răng, kỹ thuật khâu và che phủ xi măng phẫu thuật giống các bệnh nhân khác. Kết quả sau 1 tuần: phần mô ghép trên bề mặt chân răng 33 có dấu hiệu hoại tử chuyển màu trắng, 1 tháng: răng 34 được tái che phủ 2/3 còn răng 33 thất bại hoàn toàn. Theo suy đoán của chúng tôi thì nguyên nhân thất bại của răng 33 là do kích thước mảnh ghép che phủ không đủ làm cho diện tiếp xúc giữa mảnh ghép với mô lợi tại chỗ ít dẫn đến thiểu dưỡng và hoại tử một phần mảnh mô ghép ở trên bề mặt chân răng 33, chúng tôi kết luận từ trường hợp này: 3 phía của mảnh ghép cần nằm trên nền mô liên kết lợi để có thể tạo cầu nối mạch từ 3 phía nuôi mảnh ghép.

Sự lành thương vòm miệng:

Dựa theo bảng 3.18: Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật đều có hiện tượng hoại tử mép vạt ở góc gần với răng số 4, hiện tượng này là do vạt chỉ được cấp máu từ các nhánh của bó mạch khẩu cái đi ra từ lỗ khẩu cái lớn và góc vạt gần răng số 4 là vị trí xa nhất theo chiều cấp máu của mạch, khi bóc mô liên kết và để lại vạt biểu mô-mô liên kết vòm miệng thì vạt ở góc

này cũng thường là mỏng nhất vì phần mềm vòm càng ở phía trước càng mỏng. Thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật thì hầu hết các trường hợp vạt bị hoại tử sau khi bong ra để lại vết lõm, chỉ có 4 trường hợp mép vạt hoại tử nhỏ thì mô mềm đã được tái tại đủ và không có vết lõm. Thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật thì 70% các ca phẫu thuật đã tái tạo đủ kích thước mô mềm.Thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thì 100% các trường hợp không còn lõm mô mềm vòm miệng. Như vậy vòm miệng được tái tạo và lấp đầy trong khoảng thời gian từ 1 đến 6 tháng sau phẫu thuật, những trường hợp tái sinh đủ kích thước mô mềm thời điểm 1 tháng là trường hợp lấy mô mềm khu trú ở ngang mức răng số 4 và số 5, các trường hợp tái sinh đủ kích thước mô thời điểm 3 tháng hay 6 tháng là trường hợp lấy mô mềm ngang mức răng 4, 5 và răng số 6. Nghiên cứu của Soileau KM [78] và cộng sự năm 2006 nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân bị co lợi nhiều răng và cần làm phẫu thuật nhiều lần để che chân răng hở, ông kết luận chỉ cần 9 tuần là đủ để mô mềm vòm miệng tái sinh đủ khối lượng mô, ông thấy rằng thời điểm 9 tuần sau phẫu thuật là có thể lấy lại mô liên kết tại vị trí cũ, thời điểm này niêm mạc vòm đủ độ dày và có nhiều bó sợi collagen đan chéo cùng với các mạch máu nằm xen kẽ giữa các bó sợi collagen. Quá trình tái sinh mô mềm ở các ca nghiên cứu của chúng tôi chậm hơn quá trình sinh mô trong nghiên cứu của Soileau KM [78], nghiên cứu của chúng tôi số lượng đối tượng nghiên cứu không nhiều nên chưa thể kết luận thời điểm nào thì có thể lấy tiếp mô mềm tại vị trí cũ, theo ý kiến chủ quan của nhóm nghiên cứu thời điểm này không giống nhau ở các bệnh nhân mà phụ thuộc kích thước mảnh mô cần lấy. Trong nghiên cứu này có duy nhất một bệnh nhân được lấy hai lần mô ghép tại cùng vị trí tuy nhiên hai thời điểm cách nhau 1 năm, chúng tôi quan sát thấy lần phẫu thuật sau chảy máu ít hơn và mảnh mô không có tổ chức mỡ còn lần đầu thì có.

Chiều cao co lợi:

Sự thay đổi của chiều cao co lợi sau phẫu thuật là chỉ số quan trọng để đánh giá mức độ thành công của phẫu thuật che phủ chân răng, nếu sau phẫu thuật mà chân răng không lộ ra nữa thì phẫu thuật được coi là thành công 100%, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như yếu tố cấp máu cho mảnh ghép, kích thước mảnh ghép, bề mặt chân răng tổn thương có được làm sạch và nhẵn hay không, kỹ thuật khâu tại chỗ (nếu thắt nút chỉ ép mảnh mô liên kết trên bề mặt chân răng quá căng thì tuần hoàn ở mảnh mô khó, có thể chết một phần mảnh mô liên kết), chăm sóc hậu phẫu cũng rất quan trọng, vết thương cần được cố định ít nhất trong 12-14 ngày để các cầu nối mạch máu được hình thành xong, kiểm soát mảng bám răng sau phẫu thuật là một việc quan trọng để tránh viêm nhiễm tại chỗ. Theo bảng 3.23 thì chiều cao co lợi sau phẫu thuật ở các thời điểm 1 tháng, 3, 6, 12 tháng trong khoảng từ 12,5% đến 13,8% so với trước phẫu thuật, sử dụng thuật toán t-student so sánh từng cặp giá trị trung bình thấy sự khác biệt sau phẫu thuật với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Tác giả Sergio LS [28] và cộng sự năm 2008 khi nghiên cứu phương pháp ghép mô liên kết che chân răng trên hai nhóm đối tượng không hút thuốc và có hút thuốc, sau 6 tháng thì nhóm không hút thuốc co lợi trung bình là 0,52 mm (16%) so với 3,05 mm (100%) (trước phẫu thuật), kết quả này tương đương kết quả của chúng tôi. Một số nghiên cứu khác có kết quả thấp hơn chúng tôi, ví dụ: Denise C [79] theo dõi trên nhóm không hút thuốc sau 1 năm còn trung bình 27% bề mặt chân hở. Một số tác giả có kết quả thành công cao hơn chúng tôi, ví dụ: Yong-Moo Lee [62] và cộng sự trong một nghiên cứu ở Hàn Quốc theo dõi thời điểm 1 năm: chiều cao co lợi trung bình còn 0,3 mm (8%) so với trước phẫu thuật (3,7mm);

Wai S [66] và cộng sự năm 2004 báo cáo kết quả theo dõi 17 răng sau 8 tháng còn 5% co lợi.

Sựổn định của chiều cao co lợi ở các thời điểm sau phẫu thuật: Dựa theo kết quả trong bảng 3.23 thì chiều cao co lợi ở các thời điểm theo dõi sau phẫu thuật thời điểm 1, 3, 6, 12 tháng trong khoảng từ 12,5% đến 13,8%, sự khác biệt ở các thời điểm theo dõi hậu phẫu này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) chứng tỏ kết quả sau phẫu thuật ở các thời điểm khám hậu phẫu khác nhau là ổn định. Tác giả Alkan EA [80] và cộng sự năm 2011 báo cáo kết quả phẫu thuật trên một nhóm bệnh nhân Thổ Nhĩ Kỳ thấy giữa thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật không có sự thay đổi đáng kể về chiều cao co lợi. Ahathya RS [27] và cộng sự năm 2008 sau khi theo dõi một nhóm bệnh nhân Ấn độ kết luận thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật thì chiều cao co lợi hầu như không thay đổi. Hirsch [81] và cộng sự theo dõi 2 năm sau phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân Israel cũng kết luận rằng thời điểm 6 tháng cho đến 2 năm sau thì kết quả phẫu thuật vẫn tương tự. Nhiều tác giả khác (Alkan EA [77], Daniel S. Thoma [82], Rosetti EP [83], Thomas G. [84], Yong-Moo Lee[62]…) cũng có kết luận tương tự về sự ổn định kết quả của phẫu thuật ghép mô liên kết dưới biểu mô. Từ những kết luận của các tác giả trên giúp nhiều cho việc tiên lượng kết quả lâu dài của phẫu thuật và trên thực tế không cần phải theo dõi bệnh nhân trong thời gian quá lâu, nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài chỉ theo dõi 6 tháng (Ahathya RS [27], Julio C [75], Romagna [76], Sergio L.S[28]).

Chiều rộng co lợi trước và sau điều trị:

Chiều rộng co lợi là khoảng cách giữa điểm gần và điểm xa của vùng chân răng hở. Dựa vào bảng 3.24: chiều rộng co lợi của các răng ở thời điểm trước và các thời điểm sau phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01; và chiều