Can thiệp lâm sàng không có đối chứng[5].
2.3 CỠ MẪU – XÁC ĐỊNH CỠ MẪU.
Công thức:
Trong đó
n: cỡ mẫu tối thiểu
Z(1 – α/2): hệ số tin cậy, Z(1 – α/2) = 1, 96 tương ứng với nguy cơ sai lầm α = 0,05[1],[6].
p: tỷ lệước lượng trong dân sốđđích. Theo nghiên cứu của các tác giả thì tỷ lệ % tái phát sau điều trị ung thư âm đạo tính chung dao động từ 0 đến 17%, tùy thuộc vào cỡ mẫu, thời gian theo dõi, giai đoạn bệnh lúc điều trị. Tính trung bình tỷ lệ tái phát là 8%, như vậy:
p= 0,08%
d: sai sốước lượng, giả sửở khoảng tin cậy 95% thì d = 5% Vậy
Chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu là 113 trường hợp.
Trên thực tế cỡ mẫu thu nhận được trong thời gian từ 01/01/2007 đến31/ 05/2011 là 116 trường hợp.
2.4 DỤNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU
Bảng thu thập số liệu ghi nhận từ hồ sơ bệnh án qua thăm khám và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân.
2.5 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
Được chia làm 2 nhóm chính:
2.5.1 Các biến số độc lập:
Là biến số mà một giá trị của nó sẽ quyết định một giá trị của một biến số khác, gồm có:
Số trường hợp ung thư âm đạo ghi nhận được. Lý do nhập viện.
Đặc điểm về tuổi. Trình độ văn hoá. Nơi cư trú.
Kinh nguyệt. Tiền căn cá nhân. Triệu chứng đầu tiên. Thời gian phát hiện. Kích thước tổn thương. Vị trí tổn thương. Đại thể.
Vi thể.
Giai đoạn lâm sàng. Di căn hạch.
Sử dụng phương pháp phân tích hồi qui đa biến để xem có tương quan hay không giữa mỗi biến số độc lập với kết quả điều trị, tái phát, di căn, sống còn[51].
2.5.2 Các biến số phụ thuộc:
Là biến số mà giá trị của nó chịu ảnh hưởng của biến số độc lập, gồm có: Kết quả điều trị
Tái phát tại chỗ tại vùng. Di căn xa.
Kết quả sống còn.
2.6 CÁCH THU THẬP SỐ LIỆU
Thiết kế phiếu thu thập số liệu :
Phiếu thu thập số liệu được thiết kế nhằm thu thập thông tin phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu với 4 nội dung chính:
Phần hành chính: ghi nhận các thông tin cá nhân của bệnh nhân. Đặc điểm nhóm nghiên cứu.
Các yếu tố chẩn đoán.
Điều trị: kết quả, tái phát, di căn, biến chứng. Hình thức thu thập số liệu:
Phỏng vấn trực tiếp khi nhập viện.
Thăm khám trực tiếp để xác định chẩn đoán. Trực tiếp điều trị để đánh giá kết quả.
Trực tiếp tái khám sau điều trị theo hẹn tái khám định kỳ: mỗi tháng một lần trong 6 tháng đầu. 2 tháng một lần trong 6 tháng tiếp theo. 3 tháng một lần trong năm theo dõi thứ 2. 6 tháng một lần trong các năm kế tiếp.
Gửi thư liên lạc để thăm hỏi nếu bệnh nhân không tái khám đúng như lịch hẹn tái khám.
2.7 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Các số liệu từ “phiếu thu thập số liệu” được nhập vào máy vi tính dưới dạng tập tin cơ sở dữ liệu.
So sánh các số liệu bằng phép kiểm chi bình phương, và phép kiểm Fisher’s.
Dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS18.0, phân tích thời gian sống còn bằng phương pháp Kaplan-Meier.
Phân tích tương quan giữa bệnh và các yếu tố nguy cơ bằng kiểm định Log-rank với p=0,05.
Kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu bằng phần mềm MS Word. So sánh kết quả với các tác giả khác[1].
2.8 QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ÂM ĐẠO 2.8.1 Phẫu thuật: 2.8.1 Phẫu thuật:
Cắt tử cung + 2 phần phụ + 1 phần âm đạo ± nạo vét hạch chậu 2 bên:
Chỉ định cho bệnh nhân ung thư âm đạo giai đoạn I hoặc IIA, tổn thương khu trú ở 2/3 trên vách âm đạo, kích thước tổn thương ≤ 2cm.
Cắt bướu ± nạo vét hạch bẹn 2 bên:
Chỉ định cho bệnh nhân ung thư âm đạo có tổn thương ở 1/3 dưới vách âm đạo, kích thước tổn thương ≤ 2cm.
Điều trị bổ túc
Nếu kết quả giải phẫu bệnh cho thấy các bờ phẫu thuật không còn tế bào ung thư, hạch vùng không bị di căn: theo dõi định kỳ.
Nếu còn tế bào ung thư tại bờ phẫu thuật hoặc di căn hạch vùng: xạ trị bổ túc.
2.8.2 Xạ tri: Xạ trị ngoài
Chỉ định:
Tất cả bệnh nhân ung thư âm đạo không có chỉ định phẫu thuật như: tổn thương ≥ 2cm, bệnh lý nội khoa, không đồng ý phẫu thuật.
Giai đoạn lâm sàng từ IIB-IVA. Xạ trị bổ túc sau mổ.
Kỹ thuật:
Sử dụng máy Gia tốc hoặc máy Cobalt 60.
Mô phỏng: máy mô phỏng qui ước hoặc CT mô phỏng.
Lập kế hoạch điều trị bằng phần mềm Eclipse hoặc Theraplan. Thể tích điều trị:
Tổn thương 2/3 trên âm đạo: Toàn phần vùng chậu CTV: Thể tích bướu trên đại thể.
Tử cung Chu cung Hạch chậu Toàn bộ âm đạo PTV: CTV + 1-1,5 cm
Trường chiếu: 2 trường chiếu song song, đối xứng trước-sau và sau-trước; hay kỹ thuật 4 trường chiếu trước-sau, sau-trước và bên-bên, toàn phần vùng chậu.
Các giới hạn trường chiếu bao gồm: Trên: giữa L4-L5 hay L5-S1
Dưới: Phủ hết âm đạo
Hai bên: nửa xương cánh chậu. Trường chiếu bên:
- Bờ trước: dưới xương mu.
Liều xạ
Tổng liều: 50 Gy, che chì đường giữa sau 40 Gy Phân liều: 2Gy/ngày × 5 phân liều/tuần
Tổn thương 1/3 dưới âm đạo: Tử cung – âm đạo và hạch bẹn 2 bên CTV: Thể tích bướu trên đại thể.
Tử cung
Hạch bẹn 2 bên Toàn bộ âm đạo PTV: CTV + 1-1,5 cm
Trường chiếu: : 2 trường chiếu song song, đối xứng trước-sau và sau-trước, vào tử cung – âm đạo; và 2 trường chiếu trước-sau vào hạch bẹn 2 bên.
Các giới hạn trường chiếu bao gồm: Tử cung – âm đạo
Trên: Cách bờ trên khớp mu 10 cm Dưới: Phủ hết âm đạo
Hai bên: Bờ ngoài lổ bịt Hạch bẹn
Bờ trên và dưới cách nếp bẹn 3 cm, hay cách bờ hạch 2 cm Bờ ngoài: gai hông trước trên.
Bờ trong: cuối nếp bẹn Liều xạ
Tổng liều: 60 Gy vào tử cung – âm đạo, và hạch bẹn 2 bên Phân liều: 2Gy/ngày × 5 phân liều/tuần
Xạ trị trong
Chỉ định:
Kỹ thuật:
Sử dụng máy MicroSelectron với kỹ thuật Nạp Nguồn Sau suất liều cao Mô phỏng: máy X quang qui ước kỹ thuật 2D
Lập kế hoạch điều trị bằng phần mềm PLATO, liều chuẩn vào điểm A mỗi bên 7 Gy, có thể tối ưu hóa liều cá nhân bằng thay đổi vị trí và thời gian dừng của các điểm nguồn.
Liều xạ: 7 Gy/lần/tuần × 3 tuần
2.8.3 Hóa trị:
Ung thư âm đạo là loại ung thư có diễn biến chủ yếu tại chỗ, tại vùng. Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật và/hoặc xạ trị. Hóa trị có vai trò khiêm tốn trong điều trị giảm nhẹ triệu chứng các trường hợp tái phát và/hoặc di căn xa. Do đó hiện nay có rất ít các công trình tổng kết về vấn đề này. Hóa trị triệu chứng được chỉ định nhằm giảm nhẹ các triệu chứng liên quan đến sự phát triển của khối u ở những giai đoạn cuối. Thường là hóa trị đơn chất như: cisplatin, ifosfamide, doxorubicin. . .Tỷ lệ đáp ứng thường từ < 10-25% và thời gian đáp ứng ngắn.
UNG THƯ ÂM ĐẠO
ĐÁNH GÍA
GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG
IIB-III IVA
2.9 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ:
Tất cả các bệnh nhân sau điều trị đều được theo dõi và tái khám để đánh giá kết quả điều trị theo các tiêu chuẩn qui định:
Theo dõi tái khám định kỳ mỗi tháng một lần trong 3 tháng đầu sau khi xuất viện, nếu ổn định sẽ tái khám 2 tháng một lần trong sáu tháng kế tiếp; và 3 tháng một lần trong các tháng tiếp theo.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật và biến chứng:
Kích thước tổn thương trên đại thể≤ 4 cm hay > 4cm. Hạch chậu có di căn không?
Bờ các diện cắt có còn tế bào ung thư không? Hạch chậu và chu cung có di căn vi thể không? Độ biệt hóa mô học.
Sau phẫu thuật các chức năng của cơ quan liền kề là bàng quang và trực tràng hoặc động có bình thường không?
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả đáp ứng với xạ trị và các tác dụng không mong muốn:
Đáp ứng hoàn toàn: Biến mất hoàn toàn tổn thương trong thời gian ngắn nhất là 4 tuần.
Đáp ứng một phần: Giảm trên 50% kích thước tổn thương trong thời gian ngắn nhất là 4 tuần, không tổn thương di căn mới, không tổn thương tiến triển ở bất cứ vị trí nào.
Không thay đổi: Giảm dưới 50% kích thước tổn thương, tăng bằng hoặc dưới mức 25% kích thước ở một hoặc nhiều vị trí tổn thương trong thời gian ngắn nhất là 4 tuần.
Bệnh tiến triển: Tăng trên 25% kích thước ở một hay nhiều vị trí tổn thương, xuất hiện tổn thương mới. ( WHO).
Để có được các đánh giá trên, trước lúc xuất viện và mỗi khi tái khám, bệnh nhân sẽ được thực hiện:
Khám lâm sàng (vùng chậu, toàn thân).
Soi cổ tử cung và sinh thiết (nếu có tổn thương nghi ngờ). X quang ngực định kỳ (mỗi 6 tháng).
Siêu âm bụng (mỗi 3-6 tháng).
CT, MRI, soi bàng quang, soi trực tràng có thể lựa chọn. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả đáp ứng với hóa trị và các tác dụng
Đánh giá độc tính cấp: độc tính cấp sẽ được theo dõi sát trong và sau khi điều trị, bao gồm:
Độc tính huyết học: thực hiện huyết đồ mỗi tuần trước hóa trị.
Độc tính ngoài huyết học: Chức năng gan, thận, tiêu hóa… Tuy nhiên, do ung thư âm đạo có diễn biến lâu tại chỗ, tại vùng, nên phác đồ điều trị chủ yếu là phẫu thuật và/hoặc xạ trị. Hóa trị là lựa chọn sau cùng, nhất là khi bệnh đã cho di căn xa.
Đánh giá đáp ứng: Theo tiêu chuẩn của WHO cho hệ bướu đặc. Tiêu chuẩn chẩn đoán tái phát: bệnh nhân được hoàn tất quá trình điều trị ung thư âm đạo, và không ghi nhận bướu còn sót lại tại chỗ, tại vùng. Các tổn thương nghi ngờ tái phát được chẩn đoán bằng lâm sàng, các phương tiện hình ảnh ( siêu âm, soi cổ tử cung âm đạo. . .) và có kết quả giải phẫu bệnh, 6 tháng sau khi hoàn tất việc điều trị.
Tiêu chuẩn chẩn đoán tử vong: bệnh nhân được xem là tử vong nếu trong hồ sơ bệnh án ghi nhận là tử vong ở lần khám cuối cùng, thông tin bệnh nhân tử vong có thể do thân nhân bệnh nhân thông báo hoặc trả lời qua thư theo dõi bệnh.
Thời gian sống còn toàn bộ là thời gian từ lúc bắt đầu điều trị ung thư đến khi tử vong do bất cứ nguyên nhân nào hoặc khi kết thúc nghiên cứu.
Thời gian sống còn không bệnh là thời gian từ lúc bắt đầu điều trị ung thư đến khi được chẩn đoán tái phát hoặc di căn, hoặc tử vong do bất cứ nguyên nhân nào.
Thời gian sống còn không tái phát là thời gian từ lúc chẩn đoán ung thư đến khi được chẩn đoán tái phát tại chỗ , tại vùng hoặc tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào[51].
2.10 VẤN ĐỀ Y ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU:
Quá trình thực hiện nghiên cứu này hoàn toàn không làm tổn hại gì về phương diện tinh thần, thể xác, và vật chất của bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
Chúng tôi khảo sát được 116 trường hợp ung thư âm đạo trong khoảng thời gian từ 01/01/2007 đến 31/05/2011 được chẩn đoán xác định và điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh. Thời điểm chấm dứt theo dõi là 30/06/2011.
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NGHIÊN CỨU:
Số trường hợp ung thư âm đạo ghi nhận được: 116 BN .
Biểu đồ 3.1: Số bệnh nhân ung thư âm đạo theo năm
Năm 2007: 21 trường hợp(18,1%). Năm 2008: 24 trường hợp(20,6%). Năm 2009: 25 trường hợp(21,5%). Năm 2010: 27 trường hợp(23,2%). Năm 2011: 19 trường hợp(16,3%). Đặc điểm lý do nhập viện: 0 5 10 15 20 25 30 NĂM 2007 NĂM 2008 NĂM 2009 NĂM 2010 NĂM 2011 SỐ CA
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm lý do nhập viện
Lý do nhập viện của bệnh nhân trong loạt nghiên cứu được ghi nhận như sau:
Xuất huyết âm đạo bất thường: 94 trường hợp, tỷ lệ 81%. Khí hư âm đạo 12 trường hợp, tỷ lệ 10,3%.
Cảm giác bướu trong âm đạo: 10 trường hợp, tỷ lệ 8,6%.
XHAĐ 81% KHÍ HƯ 10% BƯỚU ÂM ĐẠO 9%
Đặc điểm về tuổi:
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về tuổi
Tuổi nhỏ nhất là 25 tuổi. Tuổi lớn nhất là 87 tuổi Tuổi trung bình là 57 tuổi.
Đỉnh cao tuổi thường gặp là 50-59 tuổi Không gặp dưới 20 tuổi.
Đặc điểm trình độ văn hoá:
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm trình độ văn hóa
Mù chữ và cấp 1 chiếm 80%. Cấp 2 và cấp 3 chiếm tỷ lệ thấp. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 0 10 20 30 40 50 MÙ CHỮ CẤP 1 CẤP 2 CẤP 3 ĐẠI HỌC % TUỔI Số ca
Đặc điểm nơi cư trú:
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm nơi cư trú
Số bệnh nhân cư trú tại thành phố Hồ Chí Minh chiếm 23%. Số bệnh nhân còn lại đa số cư trú ở các tỉnh thành khác, 77%.
Đặc điểm tình trạng kinh nguyệt:
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm tình trạng kinh nguyệt
Đa số bệnh nhân đã mãn kinh, 72,4%. Khoảng ¼ bệnh nhân còn kinh nguyệt.
Đặc điểm tiền căn cá nhân:
TỈNH 77% TP HCM
Bảng 3.1: Đặc điểm tiền căn cá nhân CẮT CẮT TỬ CUNG NGOẠI TỔNG QUÁT BỆNH LAO TIM MẠCH BƯỚU BUỒNG TRỨNG UT CỔ TỬ CUNG KHOẺ MẠNH TỔNG 26 3 2 5 2 1 77 116 22,4% 2,5% 1,7% 4,3% 1,7% 0,8% 66,3% 100%
Đa số bệnh nhân không có tiền căn bệnh lý đặc biệt, chiếm 66,3%. 22,4% bệnh nhân có tiền căn cắt tử cung trước đó do bệnh lý lành
tính như: bướu sợi tử cung, thời gian gần nhất là 5 năm và xa nhất là 16 năm.
Có một bệnh nhân sau điều trị ung thư cổ tử cung ổn định 9 năm, xuất hiện ung thư âm đạo tại vị trí diên cắt âm đạo.
3.2. CHẨN ĐOÁN:
3.2.1. TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN:
Bảng 3.2: Triệu chứng đầu tiên
XHÂĐ Khí hư Bướu ĂĐ Đau hội âm Bí tiểu TỔNG 89 12 10 3 2 116 76,7% 10,3% 8,6% 2,5% 1,7% 100% Triệu chứng thường gặp trong đa số các trường hợp là xuất huyết âm
đạo (XHÂĐ) bất thường sau mãn kinh, sau giao hợp, chiếm tỷ lệ 76,7%. Triệu chứng tiếp theo la khí hư âm đạo kéo dài, có màu, có mùi…
chiếm tỷ lệ 10,3%.
Các triệu chứng khác khiến bệnh nhân đi khám là có cảm giác bướu trong âm đạo, đau nặng vùng hội âm, bí tiểu chiếm tỷ lệ ít hơn.
Biểu đồ 3.7: Thời gian phát hiện
Thời gian phát hiện bệnh khiến bệnh nhân đi khám bệnh sớm nhất là 1 tháng và lâu nhất là 10 tháng.
Thời gian phát hiện thường gặp là 3 tháng, chiếm tỷ lệ 27,5%. Thời gian trung bình phát hiện bệnh là 3,7 tháng.
3.2.3. KÍCH THƯỚC TỔN THƯƠNG:
Biểu đồ 3.8: Kích thước tổn thương
Kích thước tổn thương nhỏ nhất là 1 cm, lớn nhất là 8 cm. Kích thước thường gặp nhất là 3 cm. Kích thước trung bình là 3,6 cm. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 THÁNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TỶ LÊ % 19,8 15,5 27,5 7,7 8,6 5,1 4,3 3,4 2,5 5,1 0 5 10 15 20 25 30 % 0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 5 6 7 8 % CENTIMET
3.2.4. VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG:
Biểu đồ 3.9: vị trí tổn thương
Vị trí tổn thương thường gặp nhất là 1/3 trên vách sau âm đạo, chiếm tỷ lệ 27,5%.
Nếu tính 2/3 trên của vách sau âm đạo, tỷ lệ này là 40,4%. Vách trước tổn thương chủ yếu ở 1/3 dưới, chiếm tỷ lệ 19,8%.
Không ghi nhận tổn thương ở 1/3 dưới sau và 1/3 trên trước của âm đạo