(nguồn Globican 2008)
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã tuân thủ đầy đủ, chính xác, trung thực với phương pháp nghiên cứu được chọn áp dụng cho nghiên cứu này. Các kết quả thu nhận được nhằm đáp ứng cho các mục tiêu nghiên cứu. Trong đó, phần quan trọng là đã xác định được các đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị của các phác đồ, kết quả sống còn sau điều trị, chúng tôi sẽ lần lượt trình bày trong phần bàn luận dưới đây.
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NGHIÊN CỨU:
Khảo sát số bệnh nhân ung thư âm đạo nhập viện qua các năm, chúng tôi ghi nhận được kết quả như sau:
Năm 2007: 21 trường hợp(18,1%).
Năm 2008: 24 trường hợp(20,6%).
Năm 2009: 25 trường hợp(21,5%).
Năm 2010: 27 trường hợp(23,2%).
Năm 2011: 19 trường hợp(16,3%).
Mặc dù đây là loại bệnh ung thư phụ khoa hiếm gặp, nhưng số trường hợp phát hiện và điều trị tăng dần theo từng năm, có lẽ do Bệnh Viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh là nơi có điều kiện tiếp nhận đa số các bệnh ung bướu nói chung, trong đó có bệnh ung thư âm đạo.
Đặc điểm lý do nhập viện:
Với 116 trường hợp ung thư âm đạo nhập viện trong 5 năm, từ 1/1/2007 đến 31/5/2011, các ca này đến vì các triệu chứng mà bệnh nhân tự phát hiện liên
quan đến đường sinh dục như: xuất huyết âm đạo bất thường, khí hư âm đạo… với các tỷ lệ như sau:
Xuất huyết âm đạo bất thường: 94 trường hợp, tỷ lệ 81%. Khí hư âm đạo 12 trường hợp, tỷ lệ 10,3%.
Cảm giác bướu trong âm đạo: 10 trường hợp, tỷ lệ 8,6%.
Trong đó xuất huyết âm đạo bất thường là lý do khiến bệnh nhân nhập viện nhiều nhất với tỷ lệ 81%, kế đến là khí hư âm đạo chiếm tỷ lệ 10,3%, các lý do khác với tỷ lệ ít hơn.
Đặc điểm về tuổi:
Tác giả Devita VT cho thấy: ung thư nguyên phát của âm đạo thường xuất hiện ở phụ nữ lớn tuổi, 70 – 80% trường hợp trên 60 tuổi. Ngoại trừ loại carcinôm tuyến tế bào sáng thường gặp ở khoảng tuổi từ 15 -22 tuổi. Ung thư âm đạo hiếm gặp ở phụ nữ dưới 40 tuổi[35].
Tác giả Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự ghi nhận: ung thư âm đạo thường gặp ở phụ nữ trên 50 tuổi[4].
Còn tác giả Herbst và cộng sự ghi nhận: 47,1% bệnh nhân trên 60 tuổi, đỉnh cao nằm trong khoảng tuổi từ 50 đến 70 tuổi, tuổi trung bình trong khoảng 60 – 65 tuổi[48].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số liệu được ghi nhận như sau: Tuổi nhỏ nhất là 25 tuổi.
Tuổi lớn nhất là 87 tuổi Tuổi trung bình là 57 tuổi.
Đỉnh cao tuổi thường gặp là 50-59 tuổi Không gặp dưới 20 tuổi.
Như vậy, so với các tác giả khác, số liệu nghiên cứu của chúng tôi không có gì khác biệt lớn, ngoại trừ nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào dưới 20 tuổi.
Đặc điểm trình độ văn hoá:
Qua khảo sát kết quả thống kê, chúng ta thấy trình độ văn hóa của bệnh nhân rất thấp: - Mù chữ : 42,2%. - Cấp I : 37%. - Cấp II : 6%. - Cấp III : 12,9%. - Đại học : 1,7%.
Như vậy, mù chữ và cấp I đã chiếm 80% số bệnh nhân.
Các công trình nghiên cứu khác không có khảo sát về trình độ văn hóa từ trước cho đến nay đối với ung thư âm đạo.
Trình độ văn hóa thấp chắc chắn có ảnh hưởng rất lớn đối với quá trình phát hiện và điều trị bệnh. Người bệnh sẽ không có điều kiện hiểu biết để cảnh giác về căn bệnh. Từ đó xem thường các triệu chứng báo động như xuất huyết âm đạo bất thường, khí hư âm đạo kéo dài… và sẽ tự điều trị bằng các phương pháp không đúng quy cách, khiến cho khi bệnh nhân đến với thầy thuốc chuyên khoa thì bệnh thường ở vào giai đoạn trễ và tổn thương đã tiến xa, ảnh hưởng rất xấu đến kết quả điều trị sau này.
Đặc điểm nơi cư trú:
Trong tổng số 116 bệnh nhân ung thư âm đạo nhập viện Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2007 – 2011, về địa chỉ được chia ra như sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Thành phố Hồ Chí Minh 27 trường hợp, tỷ lệ 23%. - Các tỉnh, thành khác 89 trường hợp, tỷ lệ 77%.
Tác giả Otton GR nhận định: không có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ giữa các thành phố lớn và các địa phương khác đối với bệnh ung thư âm đạo[70]. Có lẽ do không có sự khác biệt về mức sống, cũng như mạng lưới chẩn đoán và các trang thiết bị chuyên môn để điều trị ung thư của người dân hai khu vực này.
Tuy nhiên, ở nước ta sự khác biệt về mức sống và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe giữa khu vực thành phố lớn và các tỉnh, thành khác còn khá rõ. Bên cạnh đó, mạng lưới phòng chống ung thư đang trong quá trình hình thành ở các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, với những lý do đó khiến cho bệnh nhân khi đến với Bệnh viện Ung Bướu thường thì vào những giai đoạn bệnh đã tiến xa.
Đặc điểm tình trạng kinh nguyệt:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân đều mãn kinh chiếm tỷ lệ 72,4%. Chỉ có 27,5% bệnh nhân là còn kinh nguyệt. Điều này cho thấy ung thư âm đạo thường xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi.
Tình trạng kinh nguyệt của bệnh nhân hoàn toàn phù hợp với khoảng tuổi thường gặp của nghiên cứu là 50 – 59 tuổi và cũng phù hợp với khoảng tuổi ghi nhận được của các tác giả: Ung thư nguyên phát của âm đạo thường xuất hiện ở phụ nữ lớn tuổi, 70% - 80% trường hợp trên 60 tuổi. Ngoại trừ loại ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng, là bệnh có liên quan đến việc sử dụng chất DES. Ung thư âm đạo hiếm gặp ở phụ nữ dưới 40 tuổi đã được nêu trên[21].
Đặc điểm tiền căn cá nhân:
Đa số bệnh nhân không có tiền căn bệnh lý đặc biệt, chiếm tỷ lệ 66,3%. 22,4% bệnh nhân có tiền căn cắt tử cung do bệnh lý lành tính như bướu sợi tử cung, thời gian gần nhất là 5 năm và xa nhất là 16 năm.
Có một bệnh nhân sau điều trị ung thư cổ tử cung ổn định 9 năm, xuất hiện ung thư âm đạo tại vị trí diên cắt âm đạo.
Tác giả Muderspach báo cáo có khoảng 35 – 59% bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gai âm đạo là có tiền sử cắt tử cung trước đó, thường là do một bệnh lành tính nào đó. Điều này chưa được giải thích tại sao[38].
Cũng theo tác giả trên, ung thư cổ tử cung có liên hệ đến việc gia tăng tỷ lệ ung thư biểu mô âm đạo. Tuy nhiên, một ung thư ở âm đạo được phát hiện sau 5 năm điều trị ung thư cổ tử cung ổn định, lúc đó được phép chẩn đoán là ung thư âm đạo nguyên phát.
Như vậy, có sự phù hợp nhất định trong nghiên cứu của chúng tôi và tác giả trên.
Liên quan đến vấn đề ung thư âm đạo có thể xuất hiện sau phẫu thuật cắt tử cung, gần đây có một công trình nghiên cứu từ Bỉ cho ra những số liệu đáng chú ý như sau:
Xuất độ VaIN sau cắt tử cung vì CIN:
Tác giả Schockaert S và cộng sự tại Khoa Sản Phụ khoa thuộc Bệnh Viện Đại Học Gasthuisberg, Leuven Bỉ cho thấy: Cắt tử cung toàn phần vì bị CIN thường được xem là điều trị tận gốc cho CIN, nhưng có thể sau đó sẽ bị VaIN với tỷ lệ thay đổi là từ 0,9 đến 6,8%[83].
Các tác giả đã hồi cứu 3030 bệnh nhân bị CIN 2+ không có tiền sử VaIN ở Bệnh Viện Đại Học Gasthuisberg, Lauven, Bỉ từ tháng 06/1989 đến tháng 12/2003. Các tác giả ghi nhận được 125 bệnh nhân có mổ cắt tử cung toàn phần vì CIN 2+ trong vòng 6 tháng sau khi được chẩn đoán và xem lại các kết quả Pap’s smear của họ sau mổ.
Kết quả ghi nhận 31 bệnh nhân (24,8%) không theo dõi được. 7 trên 94 bệnh nhân trong nhóm theo dõi được (7,4%) bị VaIN 2+, trong đó có 2 bệnh nhân
thành ung thư âm đạo xâm lấn. Thời gian trung bình giữa cắt tử cung đến khi chẩn đoán VaIN 2+ là 35 tháng (5 – 103 tháng). Ghi nhận này có ý nghĩa thống kê với p=0,003.
Như vậy, theo các tác giả cắt tử cung toàn phần có lẽ không nên được xem là điều trị tận gốc cho CIN 2+ vì tỷ lệ VaIN 2+ sau đó là khá cao 7,4%[83].
Sau đây là các số liệu được các tác giả nghiên cứu công bố: ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
Bảng 4.1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu tại Bỉ
n (%) CÓ THEO DÕI (%) PHỤ NỮ KHÔNG THEO DÕI (%) PHỤ NỮ P TỔNG SỐ 125 (100) 94 (75.2) 31 (24.8)
Mãn kinh 50 (40) 36 (38.3) 14 (45.2) 0.20 Cắt tử cung
Đường bụng 72 (57.6) 58 (61.7) 14 (45.2) 0.021 Đường âm đạo 53 (42.4) 36 (38.3) 17 (54.8) 0.021
Grade
CIN2 11 (8.8) 6 (6.4) 5 (16.1) 0.012 CIN3 89 (35.6) 70 (74.5) 19 (61) 0.96 CxCaIa1 25 (20) 18 (19,1) 7 (2.6) 0.30
Tuổi trung bình (y) 48.5 48 50.1 0.374
Bảng 4.2: So sánh những phụ nữ không bệnh và bị VaIN 2 sau mổ
Có theo dõi Không bệnh VAIN2+ P Tổng số (%) 94 (100) 87 (92.6) 7 (7.4) Mãn kinh (%) 66/94 (70.2) 60/87 (69.0) 6/7 (85.7) 0.16 Cắt tử cung (%) Đường bụng 58/94 (61.7) 52/87 (59.8) 6/7 (85.7) 0.078 Âm đạo 36/94 (38.3) 35/87 (40.2) 1/7 (14.3) 0.08 Tuổi trung bình (N) 48 46,9 61 0.003 Thời gian theo dõi trung
Bảng 4.3: Các đặc điểm bệnh nhân VaIN Bệnh Bệnh nhân Tuổi (N) CIN trước Soi Âm đạo trước Cách mổ GPB Bờ diện cắt Kết thúc nghiên cứu Thời gian (tháng) Điều trị Theo dõi (tháng) P1 35 Không Không Bụng CIN2 Âm tính VAIN 2 68 Không 149 P2 51 CIN 2-3 Không Bụng CIN3 Âm tính VAIN 2 28 Laser 82 P3 64 CIN 3 Không Âm đạo CIN3 Âm tính VAIN 2 35 Laser 47 P4 75 Không Không Bụng CIN3 Âm tính VAIN 3 5 Xạ trị 27 P5 66 Không Không Bụng CxCaIa1 Âm tính VAIN 3 10 không 98 P6 72 Không Không Bụng CIN3 Nghi ngờ Vaginal Cancer 103 Xạ trị 121 P7 64 Không Không Bụng CIN3 Âm tính Vaginal Cancer 67 Xạ trị + hoá trị 104 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 4.4: So sánh y văn bệnh nhân bị VaIN sau cắt tử cung vì CIN
NGHIÊN CỨU Gemmel và cs20 Wiener và cs21 Kalogirou và cs22 Barabinsa và cs23 Leuven THỜI ĐIỂM 1967-1977 1955-1977 1981-1991 1998-2003 1989-2003 Số ca theo dõi/
số cắt tử cung 219/341 43/195 793/993 Không biết 94/125
Theo dõi (tháng) 120 240 120 37 (12-60) 64 (36-156)
Tuổi trung bình 35 (22-66) Không biết 57 (35-75) 49 (36-64) 48 (35-75) Bệnh ở
CTC khi mổ CIN3 CIN1- CIS CIN3 to CIS CIN1-3, (66% CIN2 và 3)
CIN2 tới CaIa1 (71.2% CIN2 và
3) Grade khi dừng
nghiên cứu (VAIN)
VAIN1 - 3 vaginal cancer VAIN1 to VAIN1-3 VAIN1 -vaginal cancer VAIN2 -vaginal cancer Xuất độ VAIN:
n/N (%) 8/219 (4.0%) 6
5/43
(0.1-4.7%) 41 (5.1%) 5/94 7/94 (7.4%), 1 Cắt tử cung
đường bụng Không biết 190/195 40/41 Không biết 6/7
Thời gian
không bệnh Dưới 12 tháng Dưới 24 tháng 24 tháng Không biết 45 tháng
Qua các công trình nghiên cứu trên, các tác giả đưa ra một số kết luận và khuyến cáo như sau:
a. Nên tăng cường theo dõi cho các bệnh nhân sau cắt tử cung, nhất là năm đầu tiên bằng tế bào học âm đạo và soi âm đạo.
b. Phẫu thuật cắt tử cung không nên xem là một điềt trị triệt để cho các tổn thương CIN 2+ vì tỷ lệ phát triển thành VaIN 2+ là 7,4%.
Theo dõi và tái khám bệnh nhân cẩn thận, làm phết tế bào âm đạo và nếu cần sẽ soi âm đạo, đặc biệt là trong 4 năm đầu tiên sau cắt tử cung.
Như vậy, câu hỏi được đặt ra là: có nên tầm soát để phát hiện sớm ung thư âm đạo hay không? Và câu trả lời được các chuyên gia khuyến cáo như sau: Để việc tầm soát có hiệu quả, tỷ lệ bệnh phải đủ để chứng minh chi phí tầm soát. Ở Mỹ, tỷ lệ của ung thư âm đạo là 0.6 trên 100,000 phụ nữ, làm tầm soát định kỳ cho tất cả bệnh nhân là không thích hợp . Tuy nhiên, phụ nữ với một bệnh sử tân sinh trong biểu mô hay xâm lấn của cổ tử cung[24], hoặc đã mổ cắt tử cung trước đó vì một bệnh lý lành tính[49], nên được giám sát kỹ với xét nghiệm Pap’s smear. Nên nhớ rằng khoảng 59% bệnh nhân ung thư âm đạo đã cắt tử cung trước đó[88].
4.2. CHẨN ĐOÁN:
4.2.1. Triệu chứng đầu tiên:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng thường gặp khiến bệnh nhân đến khám là xuất huyết âm đạo bất thường sau mãn kinh, sau giao hợp, chiếm 76,7%%. Kế đến là khí hư âm đạo kéo dài, có mùi, có màu… chiếm 10,3%. Các triệu chứng khác khiến bệnh nhân đến khám là có cảm giác bướu trong âm đạo, đau nặng vùng hội âm, bí tiểu, chiếm tỷ lệ ít hơn.
Tác giả Nguyễn Chấn Hùng nhận định: triệu chứng thường gặp là khí hư hoặc chảy máu âm đạo[4].
Tác giả Carlos A. Perez và cộng sự cho thấy: khoảng 50 – 60% bệnh nhân ung thư âm đạo xâm lấn có biểu hiện xuất huyết âm đạo bất thường, thường là
sau giao hợp hoặc thụt rữa âm đạo. Các triệu chứng khác gồm khí hư, có khối u trong âm đạo, đau khi giao hợp, đau vùng chậu hoặc tầng sinh môn[71].
Và các tác giả khác cũng có những ghi nhận: Hầu hết các bệnh nhân ung thư âm đạo có xuất huyết âm đạo bất thường và khí hư. Xuất huyết thường sau mãn kinh nhưng cũng có thể sau giao hợp[21]. Trong một nghiên cứu của Radiumhemmet, 14% bệnh nhân không có triệu chứng, và chẩn đoán được thực hiện nhờ thăm khám định kỳ (7%) hay nhờ tế bào học bất thường (7%)[46].
Bởi vì cổ bàng quang nằm gần âm đạo, đau bàng quang và tiểu lắt nhắt xảy ra sớm hơn so với ung thư cổ tử cung. Các bướu nằm ở vách sau có thể gây đau quặn bụng dưới. Khoảng 5% bệnh nhân có đau vùng chậu bởi vì bệnh lan ra khỏi âm đạo[35].
Như vậy các triệu chứng ghi nhận được trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với ghi nhận của các tác giả khác. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.2.2. Thời gian phát hiện:
Thời gian phát hiện bệnh khiến bệnh nhân đi khám sớm nhất là một tháng và lâu nhất là mười tháng. Thời gian phát hiện thường gặp là 3 tháng, chiếm tỷ lệ 27,5%. Thời gian trung bình phát hiện bệnh là 3,7 tháng.
Từ những lý do đã nêu ở phần đầu như: trình độ văn hóa của người bệnh thấp, mạng lưới phòng chống ung thư ở bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh đang hình thành và phát triển, sự hạn chế về giao thông do bệnh nhân thường ở các tỉnh xa, đa số bệnh nhân thuộc thành phần kinh tế xã hội thấp… đã ảnh hưởng rất lớn đến thời gian phát hiện bệnh. Thường chỉ khi bệnh trở nặng, có thể nguy hiểm đến tính mạng thì người bệnh mới tìm cách đến những bệnh viện và trung tâm chuyên khoa, lúc đó thường thì bệnh đã ở vào những giai đoạn bệnh tiến xa, việc điều trị rất tốn kém và kết quả thường hạn chế.
4.2.3. Kích thước tổn thương:
Kích thước tổn thương ghi nhận được nhỏ nhất là 1cm và lớn nhất là 8cm. Kích thước thường gặp nhất là 3cm. Kích thước trung bình là 3,6cm.
Với kích thước tổn thương ghi nhận được cho thấy bệnh nhân thường đến bệnh viện khá trễ sau khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện.
Theo y văn, các công trình nghiên cứu cho thấy kích thước của bướu là yếu tố tiên lượng quan trọng. Chyle và cộng sự nhận thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa cao hơn khi bướu lớn hơn 5cm; Kirkbride và cộng sự báo cáo kết quả sống còn tốt hơn ở những bệnh nhân có bướu nhỏ hơn 4cm; Stock và cộng sự cho thấy kết quả sống còn tốt hơn khi bướu giới hạn ở 1/3 vách âm đạo[72].
4.2.4. Vị trí tổn thương:
Vị trí tổn thương trong ung thư âm đạo có ý nghĩa nói lên diễn tiến của bệnh và quyết định phương thức điều trị. Tổn thương ở 2/3 trên âm đạo thường cho di căn hạch chậu, trong khi tổn thương ở 1/3 dưới thường cho di căn hạch bẹn[105].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí tổn thương thường gặp nhất là 1/3