“ Nguồn: Peters WA III, Kumar NB, Morley GW. (1985). Carcinoma of the vagina” [75]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi được phân bố như sau: giai đoạn lâm sàng gặp được từ giai đoạn IIA đến giai đoạn IVB. Giai đoạn lâm sàng thường gặp nhất là giai đoạn IIB chiếm 46,5%. Giai đoạn III chiếm tỷ lệ khá cao 30,1%. Chúng tôi không ghi nhận được giai đoạn I trong nghiên cứu này.
So sánh với các công trình nghiên cứu khác, chúng tôi có bảng ghi nhận sau:
Bảng 4.6: So sánh giai đoạn lâm sàng với các công trình khác
GĐ
TG I IIA IIB III IVA IVB TC
PEREZ 59 64 34 20 15 192
MARCUS 6 10 3 3 22
DANCUART 71 42 42 11 166
BVUB 0 19 54 35 5 3 116
Như vậy so với các công trình khác, giai đoạn I chiếm đa số, thì chúng tôi không ghi nhận được bệnh nhân ở giai đoạn này. Ở giai đoạn IIB – III số bệnh nhân của chúng tôi cao hơn các công trình khác. Điều đó nói lên bệnh nhân của chúng tôi thường đến bệnh viện khi giai đoạn bệnh đã tiến xa. Các lý do đã được đề cập ở các phần trên.
4.2.8. Di căn hạch:
Tỷ lệ di căn hạch chậu vào thời điểm chẩn đoán thay đổi theo giai đoạn và vị trí của bướu nguyên phát. Vì hệ thống bạch huyết ở âm đạo rất phức tạp, bất cứ nhóm hạch nào cũng có thể di căn, bất kể vị trí tổn thương.
Báo cáo của Berek và cộng sự[21] cho thấy có ít thông tin có sẵn về tỷ lệ di căn hạch bạch huyết ở ung thư âm đạo bởi vì hầu hết bệnh nhân được xạ trị. Rubin và cộng sự [81] báo cáo rằng 16 trong 38 bệnh nhân (42.1%) cho tất cả các giai đoạn của bệnh có các bất thường phình hạch bạch huyết, nhưng nhiều trong số bất thường này không được xác định mô học. Al-Kurdi và Monaghan [14] thực hiện nạo vét hạch bạch huyết ở 35 bệnh nhân và báo cáo các hạch chậu dương
tính ở 10 bệnh nhân (28.6%). Các hạch bẹn dương tính xuất hiện ở 6 trên 19 bệnh nhân (31.6%), với tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo. Stock và cộng sự [21] báo cáo hạch chậu dương tính ở 10 trên 29 bệnh nhân (34.5%) với tất cả các giai đoạn của bệnh và nạo hạch chậu hai bên như là một phần của điều trị hay xếp giai đoạn. Các hạch cạnh động mạch chủ bụng hiện diện ở 1 trên 8 bệnh nhân (12.5%) có nạo hạch cạch động mạch chủ bụng.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ hạch chậu di căn ở những bệnh nhân giai đoạn II là 25 – 30%, điều này nói lên tầm quan trọng của việc phải điều trị tại vùng. Di căn hạch bẹn chỉ xảy ra ở những tổn thương 1/3 dưới âm đạo. Trong nghiên cứu của chúng tôi, di căn hạch chậu được khảo sát chủ yếu bằng siêu âm, và sau đó là CT scan chiếm tỷ lệ 9,4,%. Số trường hợp di căn hạch chậu đều có tổn thương ở 2/3 trên vách sau âm đạo. Di căn hạch bẹn là 5,1% với tổn thương ở vị trí 1/3 dưới âm đạo. Tỷ lệ chung của di căn hạch vùng của ung thư âm đạo trong nghiên cứu này là 14,6%.
Tác giả Nguyễn Chấn Hùng kết luận: di căn hạch có trễ, lan tràn đến hạch chậu (hông ngoài và hạ vị). Nếu bướu lan đến âm hộ, thì có thể di căn hạch bẹn.
So sánh với các công trình nghiên cứu khác, chúng tôi có bảng ghi nhận về tình trạng di căn hạch như sau:
Bảng 4.7: Di căn hạch
TÁC GIẢ SỐ BỆNH NHÂN DI CĂN HẠCH TỈ LỆ %
PLENTL 679 141 20,8 WHELTON 117 8 6,8 BROWN 76 5 6,6 CHYLE 301 14 (chậu) 10 (bẹn) 5 3 PEREZ 113 6 5,3 BVUB 116 11 (chậu) 6 (bẹn) 9,4 5,2
Qua bảng trên, chúng ta thấy rằng vào thời điểm chẩn đoán, tỷ lệ di căn hạch chậu của bệnh nhân chúng tôi cao hơn số liệu của các tác giả khác. Điều này có thể lý giải vì bệnh nhân của chúng tôi vào thời điểm chẩn đoán có tỷ lệ giai đoạn trễ cao hơn các công trình khác.
4.3. ĐIỀU TRỊ:
Theo y văn, phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay cho carcinôm âm đạo giai đoạn I và II chủ yếu là phẫu thuật hoặc xạ trị, hoặc kết hợp cả hai. Nhiều nghiên cứu cho thấy giai đoạn I và giai đoạn II, khi tổn thương còn khu trú ở 1/3 vách âm đạo và ở bệnh nhân trẻ tuổi, phẫu thuật đơn thuần cho kết quả tốt. Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy rằng muốn đạt được kết quả tốt, phẫu thuật phải đủ rộng và phải chuyển đổi vị trí đường tiểu cũng như đường tiêu, vì vậy xạ trị với trường chiếu đủ rộng có thể thay thế phẫu thuật vẫn bảo đảm kết quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Hơn nữa, ung thư âm đạo thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật tận gốc sẽ không thích hợp. Cắt âm đạo một phần hoặc toàn bộ cần phải cân nhắc các yếu tố như: tuổi, độ lan rộng của tổn thương, hoặc các tổn thương đa ổ. Ở những bệnh nhân còn trẻ, giai đoạn sớm, việc điều trị tùy thuộc vào mong muốn của bệnh nhân cũng như bảo tồn chức năng âm đạo. Việc phẫu thuật cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ âm đạo đòi hỏi phải có kế hoạch tái tạo lại âm đạo sau đó[93],[96].
Trong hầu hết các trường hợp ung thư âm đạo, xạ trị là mô thức được ưu tiên lựa chọn. Theo Hiệp Hội các nhà Ung Bướu Phụ Khoa (The Society of Gynecologic oncologist) trong hướng dẫn xuất bản năm 1998: xạ trị kiểm soát tốt bướu ở giai đoạn sớm cũng như các tổn thương bề mặt đồng thời bảo tồn được chức năng âm đạo.
Mặc dù xạ trị được chấp nhận như là một lựa chọn cho ung thư âm đạo, ở những bệnh nhân có tổn thương ở 1/3 giữa âm đạo hoặc giai đoạn II hay hơn nữa, điều trị tối ưu cho mỗi giai đoạn này chưa được y văn đề cập đến. Xạ trị trong hốc hoặc xạ trị trong mô được chỉ định cho giai đoạn I bướu nhỏ. Việc kết hợp xạ trị ngoài với xạ trị trong hốc và/hoặc xạ trị trong mô với/không hoá trị được dùng cho những tổn thương lan rộng của giai đoạn I và từ giai đoạn II đến giai đoạn IV[20],[32],[79],[82].
Sơ đồ 4.1: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TPHCM
UNG THƯ ÂM ĐẠO
Xếp giai đoạn
Giai đoạn III
Giai đoạn I hoặc II Giai đoạn IV
Giai đoạn IVA
Tổn thương < 2cm Tổn thương ≥ 2cm Giai đoạn IVB
Đoạn chậu Phẫu thuật
tùy vị trí Xạ trị ngoài 40-50y +Xạ trị trong hốc +Xạ trị trong mô
Hóa trị Xạ trị triệu chứng
Điều trị phẫu thuật:
Tổn thương 2/3 trên âm đạo, phẫu thuật cắt tử cung và 1 phần âm đạo±2 phần phụ ± Nạo vét hạch chậu 2 bên.
Tổn thương 1/3 dưới âm đạo, phẫu thuật cắt bướu được lựa chọn tùy trường hợp ± Nạo vét hạch bẹn 2 bên.
Nếu phẫu thuật đủ rộng, hạch vùng âm tính, không cần xạ trị bổ túc. Ngược lại, cần phải xạ trị bổ túc sau mổ.
4.3.1. Phẫu trị:
Phẫu trị có vai trò hạn chế trong xử trí bệnh nhân ung thư âm đạo bởi vì đòi hỏi cơ bản để đạt được bờ phẫu thuật an toàn, nhưng trong những ca đặc biệt, những kết quả tốt có thể đạt được [9],[17],[19],[32],[36],[39],[40],[41]. Phẫu thuật có thể hữu ích trong các trường hợp sau:
Ở những bệnh nhân với bệnh giai đoạn I liên quan đến 2/3 vách trên sau âm đạo. Nếu tử cung vẫn chưa bị xâm lấn, các bệnh nhân này phải được cắt tử cung tận gốc, cắt một phần âm đạo, và nạo hạch chậu hai bên. Nếu bệnh nhân đã cắt tử cung, cắt tận gốc phần trên âm đạo và nạo hạch chậu có thể thực hiện.
Nghiên cứu của tác giả Ling B và cộng sự[61] mô tả bốn bệnh nhân đã được nội soi cắt tử cung tận gốc, nạo hạch chậu, và cắt hoàn toàn âm đạo cho Carcinôm âm đạo giai đoạn I. Tái tạo lại âm đạo được thực hiện bằng cách dùng đại tràng sigma. Thời gian phẫu thuật trung bình là 305 phút (khoảng từ 260-350 phút), máu mất trung bình là 325 ml (khoảng từ 250-400ml), và số hạch cắt bỏ trung bình là 16 (khoảng từ 13-20). Số ngày hậu phẫu trung bình là 7 ngày
(khoảng từ 6-8) và tất cả bệnh nhân sống không bệnh với thời gian theo dõi bệnh trung bình là 46 tháng (khoảng từ 40-54 tháng).
Một phương pháp phẫu thật để bảo tồn khả năng sinh sản và chức năng tình dục được mô tả ở Ý[21]. Ba phụ nữ chưa có con dưới 40 tuổi, được chẩn đoán Carcinôm tế bào gai giai đoạn I khu trú ở một phần ba trên âm đạo, được cắt trọn bướu và nạo hạch chậu. Bốn bệnh nhân được cắt bán phần âm đạo và nạo hạch chậu. Với thời gian theo dõi từ 9 đến 51 tháng, tất cả bệnh nhân có kinh đều, có thể sinh hoạt tình dục, và không có biểu hiện bệnh lâm sàng.
Mặc dù phương pháp này có vẻ rất lý tưởng, số trường hợp có thể thực hiện rất hạn chế, và với một phương pháp như thế hầu như chỉ giới hạn cho những tổn thương nhỏ, đặc biệt nếu nằm ở phần trên âm đạo. Các tác giả khuyến cáo theo dõi kỹ hơn, đặc biệt nhắm vào phát hiện sớm bất kỳ sự tái phát vết trắng nào và/hoặc bướu thứ phát của đường sinh dục dưới[36].
Ở những bệnh nhân trẻ, những người cần xạ trị. Mổ bụng trước điều trị ở những bệnh nhân này có thể cho phép chuyển vị buồng trứng, xếp giai đoạn phẫu thuật, và nạo vét bất kỳ hạch bạch huyết phì đại nào[21].
Ở những bệnh nhân bệnh giai đoạn IVA, đặc biệt nếu có dò âm đạo trực tràng hay âm đạo bàng quang. Phẫu thuật cắt toàn bộ vùng chậu ngay từ đầu là lựa chọn điều trị phù hợp cho những bệnh nhân đó, giúp họ khỏi mặc cảm và giảm nhẹ triệu chứng. Eddy và cộng sự báo cáo tỷ lệ sống còn không bệnh 5 năm của 3 trong 6 bệnh nhân bệnh giai đoạn IVA được điều trị với xạ trị tiền phẫu theo sau bởi phẫu thuật cắt vùng chậu trước hoặc toàn bộ vùng chậu. Ở những bệnh nhân có hoạt động tình dục, tái tạo lại âm đạo nên được làm đồng thời. Ở những bệnh nhân bị tái phát sau xạ trị, thường cắt toàn bộ vùng chậu, là lựa chọn duy nhất cho nhóm bệnh nhân này. Van Dam và cộng sự báo cáo một bệnh nhân bị tái phát 6 tháng sau hóa xạ cho Carcinôm giai đoạn III của 1/3 trên
âm đạo, các hạch lính gác được phát hiện trong hố bịt cho kết quả mô học âm tính. Bệnh nhân sau đó được mổ cắt toàn bộ vùng chậu sau[50].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật được ghi nhận như sau:
Tất cả có 11 ca phẫu thuật đều ở giai đoạn IIA, chia ra như sau:
- 6 ca phẫu thuật đơn thuần đều có tổn thương<2cm, và đều ở 1/3 trên vách sau âm đạo.
- 5 ca phẫu thuật có kết hợp xạ trị bổ túc sau mổ gồm: 2 ca tổn thương < 2cm và ở 1/3 trên vách sau âm đạo; 3 ca tổn thương < 2cm và ở 1/3 dưới vách trước âm đạo, do phẫu thuật không đủ rộng.
Phẫu thuật được thực hiện là: cắt tử cung+2 phần phụ+1/3 các vách âm đạo trên, cho các tổn thương ở 1/3 trên vách âm đạo. Phẫu thuật cắt rộng bướu cho tổn thương ở 1/3 dưới vách âm đạo.
Xạ trị bổ túc sau mổ được thực hiện như sau:
Với tổn thương ở 1/3 trên vách âm đạo, trường chiếu vào vùng chậu với 4 trường chiếu song song, đối xứng. Phân liều 2gy× 5 lần/ tuần × 5 tuần, tổng liều xạ trị ngoài là 50 gy.
Với tổn thương 1/3 dưới vách âm đạo, 2 trường chiếu trước sau song song, đối xứng vào tử cung-âm đạo; và 1 trường chiếu trước sau vào hạch bẹn 2 bên, Phân liều 2gy × 5 lần/tuần × 5 tuần, tổng liều xạ trị ngoài là 50 gy.
4.3.2. Xạ trị:
Xạ trị ngoài: Xạ trị ngoài được chỉ định cho bệnh nhân giai đoạn I có tổn thương lan rộng bề mặt hoặc có độ biệt hoá kém và tất cả bệnh nhân từ giai đoạn II đến giai đoạn IVA. Sử dụng chủ yếu là 2 trường chiếu đối xứng trước – sau, hoặc 4 trường chiếu vào vùng chậu, song song, đối xứng trước-sau và bên-bên .
Liều xạ vùng chậu phân bổ thay đổi từ 20 đến 45Gy tùy giai đoạn của bệnh, sau đó có thể nâng liều lên 50 đến 55Gy. Giới hạn trên của trường chiếu là L4-L5 hoặc L5-S1 để phủ được hạch chậu tới chậu chung, Giới hạn dưới phải phủ hết toàn bộ âm đạo. Trường chiếu bên nếu có sử dụng phải mở đủ rộng để phủ được hạch chậu ngoài với giới hạn trên là khớp mu, và giới hạn dưới là khe khớp S2- S3.
Với bệnh nhân có tổn thương ở 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới âm đạo và không sờ được hạch bẹn, nên xạ trị vào hạch bẹn 2 bên từ 45 đến 50Gy. Với những bệnh nhân có hạch bẹn sờ được trên lâm sàng, nên thu nhỏ trường chiếu lại sau 50Gy và nâng liều lên 60-65Gy[71],[73],[95].