n (%) CÓ THEO DÕI (%) PHỤ NỮ KHÔNG THEO DÕI (%) PHỤ NỮ P TỔNG SỐ 125 (100) 94 (75.2) 31 (24.8)
Mãn kinh 50 (40) 36 (38.3) 14 (45.2) 0.20 Cắt tử cung
Đường bụng 72 (57.6) 58 (61.7) 14 (45.2) 0.021 Đường âm đạo 53 (42.4) 36 (38.3) 17 (54.8) 0.021
Grade
CIN2 11 (8.8) 6 (6.4) 5 (16.1) 0.012 CIN3 89 (35.6) 70 (74.5) 19 (61) 0.96 CxCaIa1 25 (20) 18 (19,1) 7 (2.6) 0.30
Tuổi trung bình (y) 48.5 48 50.1 0.374
Bảng 4.2: So sánh những phụ nữ không bệnh và bị VaIN 2 sau mổ
Có theo dõi Không bệnh VAIN2+ P Tổng số (%) 94 (100) 87 (92.6) 7 (7.4) Mãn kinh (%) 66/94 (70.2) 60/87 (69.0) 6/7 (85.7) 0.16 Cắt tử cung (%) Đường bụng 58/94 (61.7) 52/87 (59.8) 6/7 (85.7) 0.078 Âm đạo 36/94 (38.3) 35/87 (40.2) 1/7 (14.3) 0.08 Tuổi trung bình (N) 48 46,9 61 0.003 Thời gian theo dõi trung
Bảng 4.3: Các đặc điểm bệnh nhân VaIN Bệnh Bệnh nhân Tuổi (N) CIN trước Soi Âm đạo trước Cách mổ GPB Bờ diện cắt Kết thúc nghiên cứu Thời gian (tháng) Điều trị Theo dõi (tháng) P1 35 Không Không Bụng CIN2 Âm tính VAIN 2 68 Không 149 P2 51 CIN 2-3 Không Bụng CIN3 Âm tính VAIN 2 28 Laser 82 P3 64 CIN 3 Không Âm đạo CIN3 Âm tính VAIN 2 35 Laser 47 P4 75 Không Không Bụng CIN3 Âm tính VAIN 3 5 Xạ trị 27 P5 66 Không Không Bụng CxCaIa1 Âm tính VAIN 3 10 không 98 P6 72 Không Không Bụng CIN3 Nghi ngờ Vaginal Cancer 103 Xạ trị 121 P7 64 Không Không Bụng CIN3 Âm tính Vaginal Cancer 67 Xạ trị + hoá trị 104
Bảng 4.4: So sánh y văn bệnh nhân bị VaIN sau cắt tử cung vì CIN
NGHIÊN CỨU Gemmel và cs20 Wiener và cs21 Kalogirou và cs22 Barabinsa và cs23 Leuven THỜI ĐIỂM 1967-1977 1955-1977 1981-1991 1998-2003 1989-2003 Số ca theo dõi/
số cắt tử cung 219/341 43/195 793/993 Không biết 94/125
Theo dõi (tháng) 120 240 120 37 (12-60) 64 (36-156)
Tuổi trung bình 35 (22-66) Không biết 57 (35-75) 49 (36-64) 48 (35-75) Bệnh ở
CTC khi mổ CIN3 CIN1- CIS CIN3 to CIS CIN1-3, (66% CIN2 và 3)
CIN2 tới CaIa1 (71.2% CIN2 và
3) Grade khi dừng
nghiên cứu (VAIN)
VAIN1 - 3 vaginal cancer VAIN1 to VAIN1-3 VAIN1 -vaginal cancer VAIN2 -vaginal cancer Xuất độ VAIN:
n/N (%) 8/219 (4.0%) 6
5/43
(0.1-4.7%) 41 (5.1%) 5/94 7/94 (7.4%), 1 Cắt tử cung
đường bụng Không biết 190/195 40/41 Không biết 6/7
Thời gian
không bệnh Dưới 12 tháng Dưới 24 tháng 24 tháng Không biết 45 tháng
Qua các công trình nghiên cứu trên, các tác giả đưa ra một số kết luận và khuyến cáo như sau:
a. Nên tăng cường theo dõi cho các bệnh nhân sau cắt tử cung, nhất là năm đầu tiên bằng tế bào học âm đạo và soi âm đạo.
b. Phẫu thuật cắt tử cung không nên xem là một điềt trị triệt để cho các tổn thương CIN 2+ vì tỷ lệ phát triển thành VaIN 2+ là 7,4%.
Theo dõi và tái khám bệnh nhân cẩn thận, làm phết tế bào âm đạo và nếu cần sẽ soi âm đạo, đặc biệt là trong 4 năm đầu tiên sau cắt tử cung.
Như vậy, câu hỏi được đặt ra là: có nên tầm soát để phát hiện sớm ung thư âm đạo hay không? Và câu trả lời được các chuyên gia khuyến cáo như sau: Để việc tầm soát có hiệu quả, tỷ lệ bệnh phải đủ để chứng minh chi phí tầm soát. Ở Mỹ, tỷ lệ của ung thư âm đạo là 0.6 trên 100,000 phụ nữ, làm tầm soát định kỳ cho tất cả bệnh nhân là không thích hợp . Tuy nhiên, phụ nữ với một bệnh sử tân sinh trong biểu mô hay xâm lấn của cổ tử cung[24], hoặc đã mổ cắt tử cung trước đó vì một bệnh lý lành tính[49], nên được giám sát kỹ với xét nghiệm Pap’s smear. Nên nhớ rằng khoảng 59% bệnh nhân ung thư âm đạo đã cắt tử cung trước đó[88].
4.2. CHẨN ĐOÁN: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.2.1. Triệu chứng đầu tiên:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng thường gặp khiến bệnh nhân đến khám là xuất huyết âm đạo bất thường sau mãn kinh, sau giao hợp, chiếm 76,7%%. Kế đến là khí hư âm đạo kéo dài, có mùi, có màu… chiếm 10,3%. Các triệu chứng khác khiến bệnh nhân đến khám là có cảm giác bướu trong âm đạo, đau nặng vùng hội âm, bí tiểu, chiếm tỷ lệ ít hơn.
Tác giả Nguyễn Chấn Hùng nhận định: triệu chứng thường gặp là khí hư hoặc chảy máu âm đạo[4].
Tác giả Carlos A. Perez và cộng sự cho thấy: khoảng 50 – 60% bệnh nhân ung thư âm đạo xâm lấn có biểu hiện xuất huyết âm đạo bất thường, thường là
sau giao hợp hoặc thụt rữa âm đạo. Các triệu chứng khác gồm khí hư, có khối u trong âm đạo, đau khi giao hợp, đau vùng chậu hoặc tầng sinh môn[71].
Và các tác giả khác cũng có những ghi nhận: Hầu hết các bệnh nhân ung thư âm đạo có xuất huyết âm đạo bất thường và khí hư. Xuất huyết thường sau mãn kinh nhưng cũng có thể sau giao hợp[21]. Trong một nghiên cứu của Radiumhemmet, 14% bệnh nhân không có triệu chứng, và chẩn đoán được thực hiện nhờ thăm khám định kỳ (7%) hay nhờ tế bào học bất thường (7%)[46].
Bởi vì cổ bàng quang nằm gần âm đạo, đau bàng quang và tiểu lắt nhắt xảy ra sớm hơn so với ung thư cổ tử cung. Các bướu nằm ở vách sau có thể gây đau quặn bụng dưới. Khoảng 5% bệnh nhân có đau vùng chậu bởi vì bệnh lan ra khỏi âm đạo[35].
Như vậy các triệu chứng ghi nhận được trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với ghi nhận của các tác giả khác.
4.2.2. Thời gian phát hiện:
Thời gian phát hiện bệnh khiến bệnh nhân đi khám sớm nhất là một tháng và lâu nhất là mười tháng. Thời gian phát hiện thường gặp là 3 tháng, chiếm tỷ lệ 27,5%. Thời gian trung bình phát hiện bệnh là 3,7 tháng.
Từ những lý do đã nêu ở phần đầu như: trình độ văn hóa của người bệnh thấp, mạng lưới phòng chống ung thư ở bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh đang hình thành và phát triển, sự hạn chế về giao thông do bệnh nhân thường ở các tỉnh xa, đa số bệnh nhân thuộc thành phần kinh tế xã hội thấp… đã ảnh hưởng rất lớn đến thời gian phát hiện bệnh. Thường chỉ khi bệnh trở nặng, có thể nguy hiểm đến tính mạng thì người bệnh mới tìm cách đến những bệnh viện và trung tâm chuyên khoa, lúc đó thường thì bệnh đã ở vào những giai đoạn bệnh tiến xa, việc điều trị rất tốn kém và kết quả thường hạn chế.
4.2.3. Kích thước tổn thương:
Kích thước tổn thương ghi nhận được nhỏ nhất là 1cm và lớn nhất là 8cm. Kích thước thường gặp nhất là 3cm. Kích thước trung bình là 3,6cm.
Với kích thước tổn thương ghi nhận được cho thấy bệnh nhân thường đến bệnh viện khá trễ sau khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện.
Theo y văn, các công trình nghiên cứu cho thấy kích thước của bướu là yếu tố tiên lượng quan trọng. Chyle và cộng sự nhận thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa cao hơn khi bướu lớn hơn 5cm; Kirkbride và cộng sự báo cáo kết quả sống còn tốt hơn ở những bệnh nhân có bướu nhỏ hơn 4cm; Stock và cộng sự cho thấy kết quả sống còn tốt hơn khi bướu giới hạn ở 1/3 vách âm đạo[72].
4.2.4. Vị trí tổn thương:
Vị trí tổn thương trong ung thư âm đạo có ý nghĩa nói lên diễn tiến của bệnh và quyết định phương thức điều trị. Tổn thương ở 2/3 trên âm đạo thường cho di căn hạch chậu, trong khi tổn thương ở 1/3 dưới thường cho di căn hạch bẹn[105].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí tổn thương thường gặp nhất là 1/3 trên vách sau âm đạo, chiếm tỷ lệ 27,5%. Nếu tính 2/3 trên sau của vách âm đạo, tỷ lệ này là 40,4% số ca. Vách trước tổn thương chủ yếu ở 1/3 dưới, chiếm tỷ lệ 19,8%. Không ghi nhận được tổn thương ở 1/3 dưới sau, 1/3 trên trước của âm đạo trong nghiên cứu này. Có 20,6% tổn thương ung thư tại diện cắt âm đạo do mổ cắt tử cung vì một bệnh lành tính trước đó.
Theo y văn, gần 50% trường hợp ung thư âm đạo xuất phát từ 1/3 trên của âm đạo, nơi thường thấy nhất là vách sau âm đạo. Plentl và Friedman thấy rằng 51,7% các trường hợp ung thư âm đạo nguyên phát xảy ra ở 1/3 trên vách âm đạo và 57,6% là ở vách sau[87]. Bướu xuất phát ở âm đạo, có thể lan dọc theo vách âm đạo đến cổ tử cung hoặc âm hộ. Tuy nhiên nếu sinh thiết ở cổ tử cung hoặc
âm hộ cho kết quả dương tính, lúc đó phải chẩn đoán là ung thư cổ tử cung hoặc ung thư âm hộ.
Bướu thường ăn lan vào các cấu trúc lân cận như niệu đạo, bàng quang, trực tràng. Sự xâm nhiễm vào mô dưới niệu đạo và vách âm đạo trực tràng làm ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị. Ung thư âm đạo cũng lan rộng đến mô cạnh âm đạo và đến vách chậu.
Tác giả Nguyễn Chấn Hùng ghi nhận: tổn thương thường xuất hiện ở 1/3 trên của vách sau âm đạo, xâm nhiễm rất sớm vách trực tràng- âm đạo. Khi trễ hơn, ung thư sẽ xâm lấn và hủy hoại cổ tử cung, ăn lan chu cung. Ít khi ăn lan đến âm hộ[4].
Nghiên cứu của Muderspach và cộng sự cho thấy: vị trí tổn thương của ung thư âm đạo được thống kê như sau[71]:
1/3 trên âm đạo : 50,7%. 1/3 giữa âm đạo : 18,8%. 1/3 dưới âm đạo : 30,4%. Trong đó:
Tổn thương vách trước : 25,9%. Tổn thương vách bên : 15,9%. Tổn thương vách sau : 57,2%.
Kaiser và cộng sự đã đi đến một kết luận như sau: “Hiếm khi thấy bướu ở vách sau 1/3 dưới và hiếm khi thấy bướu ở vách trước 1/3 trên âm đạo”.
Từ các số liệu trên, kết quả khảo sát của chúng tôi phù hợp với các ghi nhận của các công trình nghiên cứu khác: ung thư âm đạo thường xuất hiện ở 2/3 trên vách sau âm đạo, 1/3 dưới vách trước. Tổn thương ở 1/3 dưới sau và 1/3 trên trước là cực kỳ hiếm.
4.2.5. Đại thể:
Dạng tổn thương thường gặp nhất là khối chồi sùi trong âm đạo, rất dễ chảy máu khi đụng vào, chiếm tỷ lệ 68,1%.
Dạng hỗn hợp là kết hợp dạng sùi và dạng loét hoại tử, hoặc loét và thâm nhiễm cứng, chiếm 12%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Dạng loét 5%, dạng thâm nhiễm cứng 15%.
Dạng lâm sàng tổn thương thường gặp là chồi sùi, đây là dạng tổn thương cho triệu chứng ồ ạt nhất với xuất huyết âm đạo bất thường, khiến bệnh nhân lo âu và đến khám bệnh tại các cơ sở y tế.
Đối với dạng loét hoặc dạng thâm nhiễm cứng, triệu chứng thường biểu hiện âm thầm hơn và vì thế không cảnh giác người bệnh khám bệnh sớm, thường tổn thương dạng này đến với những giai đoạn bệnh khá trễ.
Bướu có dạng chồi sùi có tiên lượng tốt hơn dạng loét và ăn cứng.
4.2.6. Vi thể
Theo y văn 80 – 90% ung thư nguyên phát của âm đạo là carcinôm tế bào gai. Có thể là dạng sùi, loét hoặc thâm nhiễm cứng.
Ung thư tại chỗ của âm đạo thường xảy ra trên một bệnh nhân đã được cắt tử cung do carcinôm tế bào gai của cổ tử cung[19].
Carcinôm tế bào gai của âm đạo thường có vị trí ở 2/3 trên vách sau âm đạo. Carcinôm dạng mụn cóc hiếm gặp hơn, thường biểu hiện dưới dạng những hạt nhỏ hình nấm. Dạng này hiếm khi cho di căn xa, nhưng có thể thâm nhiễm tại chỗ vào mô lân cận như trực tràng và xương cụt[28].
Khoảng 5 – 10% là carcinôm tuyến. Tỉ lệ này thay đổi theo tỉ lệ phụ nữ có sử dụng DES hay không.
3% trường hợp là sarcôm. 3% là mêlanôm ác ở âm đạo.
Trong khảo sát của chúng tôi, carcinôm tế bào gai của âm đạo chiếm tỷ lệ 74,1% với grad 2 mô học chiếm tỷ lệ hơi cao hơn 2 grad còn lại.
Carcinôm tuyến chiếm 22,4% trường hợp. Các trường hợp khác gồm: carcinôm gai – tuyến, sacôm sợi, mêlanôm ác chiếm tỷ lệ rất hiếm. Trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi nhận được trường hợp nào là sarcôm bôtriôid.
Tác giả Nguyễn Chấn Hùng ghi nhận: ung thư âm đạo chiếm đa số là carcinôm tế bào gai, còn carcinôm tuyến thì phát xuất từ mô còn sót lại của ống Gartner. Cũng có thấy bướu mêlanin nguyên phát của âm đạo. Sarcôm bôtriôid gặp ở các bé gái, loại này rất là hung dữ[4].
Bảng 4.5: Xếp loại giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh Số ca %
Carcinôm tế bào gai 1.054 82,6 Carcinôm tế bào tuyến
(gồm tế bào sáng) 123 9,6
Mêlanôm 42 3,3
Sarcôm 40 3,1
Carcinôm không biệt hóa 8 0,6
Carcinôm Tế bào nhỏ 5 0,4
Lymphôm 4 0,3
Carcinoid 1 0,1
Số liệu được cung cấp từ: Perez và cs., 1997[71]; Pride và Buchler, 1977; Ball và Berman, 1982[13]; Houghton và Iversen, 1982; Benedet và cs., 1983 [18]; Peters và cs., 1985 [75]; Rubin và cs., 1985[81]; Sulak
và cs., 1988; Eddy và cs.,1991 [33]; Ali. và cs, 1996 [7]; Tjalma và cs., 2001; Tewari và cs., 2001 [92], Hellman
và cs., 2006 [47].
Công trình nghiên cứu của tác giả Cameron[38], phân loại mô học của ung thư âm đạo được phân chia như sau:
Carcinôm tế bào gai 85%. Carcinôm tế bào tuyến 8% Sarcôm các loại 3%.
Mêlanôm ác 3%.
Carcinôm tế bào nhỏ < 1%. Lymphôm < 1%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Carcinôm không biệt hóa <1%.
Như vậy, theo các số liệu thống kê dù có sự khác biệt đôi chút, nhưng nhìn chung các công trình nghiên cứu đều cho thấy trong ung thư âm đạo chiếm đa số là carcinôm tế bào gai 80 – 90%. Carcinôm tuyến 5 – 10%. Còn lại là các loại mô học khác với tỉ lệ ít hơn.
4.2.7. Giai đoạn lâm sàng:
Hình 4.2: Thăm khám phụ khoa
“ Nguồn: Peters WA III, Kumar NB, Morley GW. (1985). Carcinoma of the vagina” [75]
Theo FIGO, các nguyên tắc xếp hạng lâm sàng ung thư âm đạo giống như trong ung thư cổ tử cung. Khám cẩn thận cổ tử cung và âm đạo bằng hai ngón tay. Tất cả bệnh nhân phải được chụp X quang phổi, làm huyết đồ, soi bàng quang và
niệu quản được đề nghị ở những bệnh nhân có khối bướu to hoặc bướu ở thành trước âm đạo. Soi trực tràng được chỉ định cho những bướu ở thành sau âm đạo. Tuy nhiên, theo FIGO, việc xếp giai đoạn lâm sàng không bao gồm các kết quả CT Scan, MRI, lymphangiography, hay đánh giá sau phẫu thuật, mặc dù các kết quả này giúp đánh giá độ lan rộng của bệnh[10],[22].
Bảng: Xếp hạng giai đoạn lâm sàng ung thư âm đạo [UICC – 2007] TNM FIGO
TX Bướu nguyên phát không thể đánh giá
T0 Không bướu nguyên phát
Tis 0 Carcinôm tại chỗ
T1 I Bướu khu trú ở âm đạo
T2 IIA Bướu xâm nhập mô dưới âm đạo nhưng chưa vào chu cung IIB Xâm lấn chu cung
T3 III Bướu lan đến thành chậu
T4 IVA Bướu xâm lấn niêm mạc bàng quan hoặc trực tràng
M1 IVB Di căn xa
Tuân thủ các nguyên tắc trên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân được xếp giai đoạn lâm sàng bằng khám lâm sàng cẩn thận, làm huyết đồ, khảo sát siêu âm vùng bụng chậu, chụp X quang phổi, soi bàng quang, soi trực tràng, và có chẩn đoán giải phẫu bệnh xác định. Việc xếp hạng lâm sàng dựa trên bảng xếp hạng TNM của UICC năm 2007.
Hình 4.3: Soi bàng quang
“ Nguồn: Peters WA III, Kumar NB, Morley GW. (1985). Carcinoma of the vagina” [75]
Hình 4.4: Soi niệu quản
“ Nguồn: Peters WA III, Kumar NB, Morley GW. (1985). Carcinoma of the vagina” [75]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi được phân bố như sau: giai đoạn lâm sàng gặp được từ giai đoạn IIA đến giai đoạn IVB. Giai đoạn lâm sàng thường gặp nhất là giai đoạn IIB chiếm 46,5%. Giai đoạn III chiếm tỷ lệ khá cao 30,1%. Chúng tôi không ghi nhận được giai đoạn I trong nghiên cứu này.
So sánh với các công trình nghiên cứu khác, chúng tôi có bảng ghi nhận sau:
Bảng 4.6: So sánh giai đoạn lâm sàng với các công trình khác
GĐ
TG I IIA IIB III IVA IVB TC
PEREZ 59 64 34 20 15 192
MARCUS 6 10 3 3 22
DANCUART 71 42 42 11 166
BVUB 0 19 54 35 5 3 116 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Như vậy so với các công trình khác, giai đoạn I chiếm đa số, thì chúng tôi không ghi nhận được bệnh nhân ở giai đoạn này. Ở giai đoạn IIB – III số bệnh nhân của chúng tôi cao hơn các công trình khác. Điều đó nói lên bệnh nhân của chúng tôi thường đến bệnh viện khi giai đoạn bệnh đã tiến xa. Các lý do đã được