Hình 4.6 : Sự phân bố liều xạ ngoài vùng chậu Hình 4.7: Chuẩn bị xạ trị
Hình 4.8: Trường chiếu trước-sau Hình 4.9: Trường chiếu bên-bên Xạ trị trong hốc suất liều thấp: VaIN và tổn thương T1 với độ sâu xâm lấn Xạ trị trong hốc suất liều thấp: VaIN và tổn thương T1 với độ sâu xâm lấn Xạ trị trong hốc suất liều thấp: VaIN và tổn thương T1 với độ sâu xâm lấn dưới 0,5cm có thể điều trị với xạ trị trong hốc đơn thuần (intracavitary brachytherapy – ICB). Xạ trị trong hốc suất liều thấp low-dose-rate ICB (LDR- ICB) được thực hiện với 1 bộ áp âm đạo như: Burnett, Bloedorn, Delclos hay MIRALVA. v.v... Sử dụng nguồn Cesium 137 (Cs 137). Có nhiều kích thước khác nhau phù hợp với sự phân bố liều vào niêm mạc âm đạo của từng bệnh nhân. Thông thường, bệnh nhân sẽ được khâu âm đạo lại trong suốt quá trình điều trị để bảo đảm vị trí của bộ áp luôn luôn đúng vị trí. Sau này Perez và Cs[71] đã thiết
kế bộ áp gồm 2 ovoid và 1 tandem dùng điều trị toàn âm đạo đơn thuần hay kết hợp với lòng tử cung.
Ở những bệnh nhân có tổn thương ở 1/3 trên âm đạo và độ sâu nhỏ hơn 0,5cm, đặt âm đạo (đã cắt tử cung) hoặc kết hợp với đặt lòng tử cung với nguồn Cs137 tương tự như trong điều trị ung thư cổ tử cung. Việc đưa vào sử dụng xạtrị trong nạp nguồn sau suất liều thấp điều khiển từ xa (LDR remote-control afterloading) cho phép giảm phơi nhiễm xạ đối với nhân viên và tối ưu hoá sự phân bố liều.
Xạ trị trong hốc suất liều cao:
Xạ trị trong hốc suất liều cao (HDR-ICB) sử dụng nguồn Iridium 192 (Ir192) 10Ci (Micro-Selectron HDR, Nucletron) Bộ áp sử dụng tương tự như trong LDR-ICB[65],[67],[69],[92]. Có rất ít thông tin về sử dụng HDR-ICB để điều trị ung thư âm đạo, thời gian theo dõi ngắn, ít có y văn viết về vấn đề này. Tổng quát có thể áp dụng từ 1 đến 6 phân liều (trung bình là 3), mỗi phân liều từ 300-800cGy (trung bình là 700 cGy). Nhiều khía cạnh còn chưa rõ trong việc sử dụng HDR-ICB để điều trị ung thư âm đạo như sự tương đương sinh học giữa HDR và LDR, Phân liều sử dụng, tổng liều, sự phân bố liều, việc kết hợp giữa xạ trị ngoài với HDR.
Hình 4.11: Bộ áp tử cung- âm đạo
Hình 4.13: Sự phân bố liều xạ trị trong trong điều trị UTÂĐ 2/3 trên
“ Nguồn: Perez CA. (1997). Principles & Practice of Radiation Oncology”. {71}
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 102 ca ung thư âm đạo được xạ trị đơn thuần, chia ra như sau:
82 ca tổn thương 2/3 trên các vách âm đạo (có 5 ca toàn bộ âm đạo): xạ trị ngoài vùng chậu ∑ 50Gy ( che chì đường giữa sau 40 Gy)+ xạ trị trong tử cung âm đạo 7Gy điểm A/lần/tuần×3 tuần.
20 ca tổn thương 1/3 dưới vách âm đạo: xạ trị ngoài vào tử cung – âm đạo và hạch bẹn 2 bên ∑ 60Gy cho mỗi vị trí.
Lịch kết hợp xạ trị ngoài và xạ trị trong trong UTÂĐ 2/3 trên vách âm đạo
Tuần 1 2 3 4 5 6 7 8
Xạ trị ngoài ª ª ª ª ª
Theo tác giả Perez. CA, việc điều trị ung thư âm đạo được thực hiện như sau[71]:
Carcinôm tế bào gai, carcinôm tuyến âm đạo. Giai đoạn O:
Bệnh nhân nhiễm HPV hoặc VAIN I không cần phải điều trị. Những tổn thương này thường tự khỏi. VAIN 2 thường được điều trị bằng tia laser. Tuy nhiên, VAIN 3 thường ẩn chứa tổn thương xâm lấn. VAIN 3 nên được lấy mẫu đủ để loại trừ tổn thương xâm lấn, có thể được điều trị bằng tia laser. Đốt lạnh không nên dùng vì có thể không kiểm soát được độ sâu của tổn thương và có thể vô ý làm thương tổn bàng quang hoặc trực tràng. Đốt điện có thể dùng dưới sự kiểm soát của máy soi cổ tử cung. Phẫu thuật khu trú tại chỗ là phương pháp tốt để điều trị những thương tổn nhỏ ở1/3 trên .
VAIN cũng có thể điều trị tốt với phương pháp xạ trị trong hốc, phương pháp này thường áp dụng cho những bệnh nhân có tổn thương đa ổ, tái phát nhiều lần hoặc nguy cơ phẫu thuật cao. Nguồn xạ là Cs 137 đặt trong một cylinder và liều tại chỗ là 70 – 80 Gy. Mới đây, tác giả Rome RM đã báo cáo kết quả việc dùng xạ trị trong hốc suất liều cao với nguồn Iridium 192 cho kết quả khả quan, liều sử dụng là 34 – 45 Gy chia thành 4 đến 10 phân liều[80].
Giai đoạn I:
Xạ trị là phương pháp lựa chọn cho giai đoạn 1, vì nếu phẫu thuật, phải đảm bảo kỹ thuật cho bờ diện cắt. Tuy nhiên, phẫu thuật có vai trò nhất định trong một số trường hợp được lựa chọn. Tổn thương 1/3 trên thành sau âm đạo có thể cắt tử cung tận gốc và một phần âm đạo hoặc cắt 1/3 trên âm đạo
tận gốc (nếu bệnh nhân đã cắt tử cung trước đó) và nạo véc hạch chậu hai bên.
Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn ở giai đoạn một với xạ trị đơn thuần là 75-95%. Nếu tổn thương nhỏ, nông có thể dùng xạ trị trong đơn thuần với liều 60-70 Gy. Hoặc kết hợp xạ trị ngoài và xạ trị trong với liều phân bố 40-50 Gy vào hạch chậu và 70 – 75 Gy vào bướu.
Giai đoạn II:
Hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn II cần phối hợp điều trị giữa xạ trị ngoài và xạ trị trong. Khi tử cung còn, bướu ở 1/3 trên âm đạo có thể dùng một tandem và các ovoid kết hợp với xạ trị ngoài.
Với những bệnh nhân được chọn lựa kỹ, ở giai đoạn này có thể áp dụng phẫu thuật tận gốc và kết quả cũng tương tự xạ trị đơn thuần.
Giai đoạn III và IV:
Hầu hết các tác giả đều báo cáo tỷ lệ sống 5 năm của giai đoạn III là 30-50% và giai đoạn IVA là 15-30%. Ở giai đoạn này, bướu thường cho thâm nhiễm sâu vào cấu trúc lân cận và to có thể chiếm cả âm đạo cũng như ăn lan vào vách chậu, bàng quang và trực tràng. Sự lan rộng của bướu vào các cấu trúc lân cận làm cho vệc điều trị gặp nhiều khó khăn. Tỷ lệ tái phát vùng chậu cũng như cho di căn xa là khá cao.
Tất cả bệnh nhân ở giai đoạn này cần được điều trị bằng xạ trị ngoài. Hầu hết các tác giả đều ủng hộ việc kết hợp với xạ trị trong nếu có thể. Xạ trị trong là một phần quan trọng không cần bàn cải trong kế hoạch điều trị ung thư âm đạo, tuy nhiên trong vài trường hợp, xạ trị trong mô không bao trùm đủ khối bướu quá to và có liên quan mật thiết đến các cấu trúc quan
trọng. Trong các trường hợp như thế, xạ trị ngoài có ý nghiã quyết định[69],[92].
Một số trường hợp được chọn lọc kỹ, bệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật lớn, ở giai đoạn IVA có thể mổ đoạn chậu đồng thời tái tạo lại âm đạo, nhất là khi có dò âm đạo trực tràng hoặc bàng quang âm đạo.
Các biến chứng thường gặp do xạ trị :
Bàng quang và trực tràng là hai cơ quan gần kề với âm đạo, do đó thường có biến chứng sau quá trình xạ trị. Các biến chứng thừơng gặp là: lổ dò, hẹp niệu đạo, loét trực tràng, viêm hậu môn hoặc hẹp, viêm loét và hoại tử âm đạo, tắc ruột non, hẹp âm đạo.
Carcinôm tế bào sáng của âm đạo:
Điều trị carcinôm tế bào sáng của âm đạo thì tương tự điều trị carcinôm tế bào gai. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân đền rất trẻ, vì thế phải hết sức cố gắng bảo vệ chức năng của buồng trứng và âm đạo. Điều trị qui ước cho bệnh ở giai đoạn I và giai đoạn II bao gồm cắt tử cung tận gốc, cắt âm đạo, và nạo vét hạch chậu đồng thời phải tái tạo lại âm đạo, và xạ trị tận gốc. Khi tiến hành xạ trị toàn phần vùng chậu, việc di chuyển hai buồng trứng ra khỏi vùng trường chiếu nên được xem xét.
Tỷ lệ chung sống 10 năm của carcinôm tế bào sáng là 79%. Trong đó giai đoạn I là 90%, giai đoạn II là 80%. Hầu hết các tái phát xảy ra trong vòng 3 năm đầu, gần 1/3 trường hợp tái phát là di căn xa, thường là ở phổi[84],[85].
Vai trò của hóa trị:
Vì carcinôm nguyên phát của âm đạo hiếm gặp , nên có ít báo cáo đề cập đến vai trò của hóa trị trong loại bệnh nầy. Hóa trị liệu trong carcinôm âm đạo thường được suy ra từ kinh nghiệm trong điều trị ung thư cổ tử cung.
Với lý do trên, bệnh nhân khi bị tái phát hoặc di căn xa mà không còn đáp ứng với điều trị tại chỗ thì thường được hoá trị với Cisplatin. Hoá trị tân hổ trợ hoặc hoá trị cùng lúc với xạ trị còn đang bàn cải[91].
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: 4.4.1 Kết quả điều trị sớm:
Tất cả các bệnh nhân sau điều trị đều được theo dõi và tái khám để đánh giá kết quả điều trị theo các tiêu chuẩn qui định.
Theo dõi tái khám định kỳ mỗi tháng một lần trong 3 tháng đầu sau khi xuất viện, nếu ổn định sẽ tái khám 2 tháng một lần trong sáu tháng kế tiếp; và 3 tháng một lần trong các tháng tiếp theo.
Việc tái khám định kỳ theo dõi bệnh nhân sau điều trị được thực hiện tại bệnh viện, ghi chép vào hồ sơ bệnh án theo các bước như sau:
Khám lâm sàng (vùng chậu, toàn thân).
Soi cổ tử cung và sinh thiết (nếu có tổn thương nghi ngờ). X quang ngực định kỳ (mỗi 6 tháng).
Siêu âm bụng (mỗi 3-6 tháng). CT, MRI, soi bàng quang, soi trực tràng có thể lựa chọn.
Qua tái khám bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận các kết quả điều trị sớm như sau:
Tổng số ca theo dõi được sau điều trị 1 tháng là 111 ca, tỷ lệ 95,68%. Kết quả điều trị sớm cho thấy số bệnh nhân sống không tái phát, di căn là: sau 1 tháng 111 ca, tỷ lệ 95,6%; sau 6 tháng là 108 ca, tỷ lệ 93,1%; và sau 12 tháng là 103 ca, tỷ lệ 88,7%.
Kết quả điều trị sớm theo giai đoạn lâm sàng là: 6 tháng 12 tháng
IIB: 96,2% 94,4%
III: 94,2% 88,5%
IVA: 60% 40%
IVB: 33,3% 0%
Tất cả 11 ca phẫu thuật đều ở giai đoạn xâm lấn sớm, kết quả điều trị sớm cho kết quả tốt, và không có biến chứng do tác động của phẫu thuật.
107 ca xạ trị ngoài ± xạ trị trong, từ giai đoạn IIB – III, hoặc xạ trị sau mổ (5 ca ) đều cho kết quả tốt trong năm đầu tiên. Các tác dụng phụ như rối loạn tiêu hóa, chán ăn, mệt mỏi. . . đều thoáng qua, và hoàn toàn hồi phục sau đợt điều trị. Kết quả như vậy là nhờ sự phân bố liều xạ trị được tối ưu hóa cho từng bệnh nhân và trong giới hạn liều xạ trị cho phép.
Các trường hợp giai đoạn tiến xa, khi mà phẫu thuật hoặc xạ trị không còn chỉ định, hóa trị triệu chứng được sử dụng nhằm mục đích giảm nhẹ triệu chứng. Như ở giai đoạn IVB, kết quả thường là tạm bợ và xấu.
Khi so sánh với y văn, cụ thể là công trình của tác giả U BELLER năm 2001, chúng tôi có bảng đối chiếu kết quả như sau:
Bảng 4.8: Kết quả điều trị sớm
GIAI
ĐOẠN KẾT QUẢ SỐNG KHÔNG TÁI PHÁT, DI CĂN (1 Năm, %)
BV UNG BƯỚU U BELLER(2001)
BÊNH NHÂN TỶ LỆ BÊNH NHÂN TỶ LỆ
0 0 0 31 93,5 I 0 0 59 91,3 IIA 19 100 76 78,7 IIB 54 94,4 III 35 88,5 43 75,3 IVA 5 40 22 72,7 IVB 3 0 14 71,4
Nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân ở những giai đoạn sớm là 0 và I.
Tuy nhiên, từ giai đoạn IIA – III, kết quả điều trị sớm theo dõi sau 1 năm của chúng tôi hơi cao hơn của tác giả BELLER.
Ở những giai đoạn tiến xa IVA –IVB, kết quả điều trị của chúng tôi thường thấp vì không khống chế được những vị trí di căn xa, và thể trạng bệnh nhân thường suy kiệt.
Tuy nhiên, với kết quả điều trị sớm tổng kết được, là một khích lệ cho chúng tôi và những bệnh nhân ung thư âm đạo.
4.4.2. Tái phát tại chỗ tại vùng:
Có 11 ca tái phát tại chỗ, tại vùng, chiếm tỷ lệ 9,4%.
Tái phát tại chỗ, tại vùng xảy ra ở bệnh nhân có bướu ở giai đoạn IIB – IV. Không có giai đoạn IIA.
Kích thước bướu đều ≥ 4cm, có liên quan chặc chẽ đến tái phát tại chỗ tại vùng, với p = 0,003.
Yếu tố di căn hạch bẹn và hạch chậu cũng liên quan có ý nghĩa với tái phát tại chỗ tại vùng của bệnh với p = 0,002.
Các yếu tố khác như: giai đoạn lâm sàng, tuổi bệnh nhân, vị trí tổn thương, thời gian phát hiện, phương pháp điều trị, dạng đại thể, vi thể, độ mô học không liên quan có ý nghĩa thống kê đến tái phát tại chỗ tại vùng.
So sánh với số liệu của các tác giả khác, tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng của chúng tôi có thấp hơn[21],[38].
Việc điều trị những bệnh nhân tái phát chủ yếu là xạ trị tạm bợ. Các bệnh nhân này sau đó tử vong 10/11 ca.
Bảng 4.9: Tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng và di căn xa Tác giả Số BN Tỷ lệ TPTCTV Di căn xa TP+DC Tác giả Số BN Tỷ lệ TPTCTV Di căn xa TP+DC Chyle và cs 310 35% 21% 11% 3% Davis và cs 89 23% 18% 5% Kirkbride và cs 153 42% 32% 7% 3% Kucera và Vavra 110 24,5% 21% 3% 0,5% Perez và cs 212 21% 8% 8% 5% Tabata và cs 51 36% 36% 0% Urbanski và cs 125 49% 41% 8% BVUB 116 16,2% 9,4% 6,8% 4.4.3. Di căn xa:
Trong nghiên cứu này, có 8 ca cho di căn xa, tỷ lệ 6,8%. Thời điểm cho di căn xa sớm nhất là 12 tháng và lâu nhất là 20 tháng sau điều trị. Vị trí di căn xa thường gặp nhất là hạch trên đòn trái 5/8 ca, kế đến là phổi và gan. Các yếu tố như: giai đoạn lâm sàng, tuổi, vị trí tổn thương, thời gian phát hiện, phương pháp điều trị, dạng đại thể, vi thể, độ mô học của tổn thương không thấy có liên quan có ý nghĩa thống kê với di căn xa.
Ngược lại, các yếu tố như: kích thước bướu, di căn hạch vùng có liên quan có ý nghĩa với di căn xa.
So sánh với các tác giả khác, tỷ lệ di căn xa trong nghiên cứu này có tỷ lệ gần tương tự với các ghi nhận của y văn.
4.4.4. Sống còn toàn bộ 5 năm:
Sống còn toàn bộ 5 năm trong nghiên cứu này chiếm tỷ lệ 71,5% và có liên quan chặt chẽ đến các yếu tố như: kích thước bướu(p=0,003), giai đoạn lâm sàng(p=0,003), tái phát tại chỗ tại vùng(p=0,002), di căn xa(p=0,001)và tình trạng di căn hạch vùng(p=0,002).
So với các tác giả khác, tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm của bệnh nhân chúng tôi có tỷ lệ gần tương đương[14],[38],[45].
Khi xuất hiện tái phát tại chỗ tại vùng, sẽ làm sụt giảm thời gian sống còn của bệnh nhân, và đây là yếu tố có liên quan đến sống còn toàn bộ 5 năm, và có ý nghĩa thống kê
Di căn xa có liên quan với sống còn toàn bộ 5 năm, và có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ 61,5%
Riêng yếu tố giai đoạn lâm sàng và kích thước bướu, di căn hạch vùng có liên quan đến sống còn không bệnh 5 năm, và có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ sống còn không bệnh 5 năm trong nghiên cứu này tính chung là 59,2%. Giai đoạn lâm sàng và kích thước bướu là yếu tố liên quan có ý nghĩa với sống còn không tái phát tại chỗ, tại vùng. Di căn hạch vùng cũng ảnh hưởng rất rõ đến sống còn không tái phát tại chỗ tại vùng. Sống còn không tái phát tại chỗ tại vùng 5 năm có tỷ lệ là 69,5%.
Bảng 4.10: Kết quả sống còn toàn bộ của UTÂĐ
Tác giả Số bệnh nhân Kết quả sống còn
Ball và Berman Creasman và cs Davis và cs Rubin và cs Stock và cs Tjalma và cs BVUB 29 390 89 75 100 26 116