“ Nguồn: Berek JS, Hacker NF. (2010). Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]
Sự gieo rắc theo đường máu đến các cơ quan xa, bao gồm phổi, gan, và xương[47],[63].
Có ít thông tin có sẵn về tỷ lệ di căn hạch bạch huyết ở ung thư âm đạo bởi vì hầu hết bệnh nhân được xạ trị. Rubin và cộng sự báo cáo rằng 16 trong 38 bệnh nhân (42.1%) cho tất cả các giai đoạn của bệnh có các bất thường phì đại hạch bạch huyết, nhưng nhiều trong số bất thường này không được xác định mô học[81]. Al-Kurdi và Monaghan thực hiện cắt hạch bạch huyết ở 35 bệnh nhân và báo cáo các hạch chậu dương tính ở 10 bệnh nhân (28.6%). Các hạch bẹn dương tính xuất hiện ở 6 trên 19 bệnh nhân (31.6%), với tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo. Stock và cộng sự[21] báo cáo hạch chậu dương tính ở 10 trên 29 bệnh nhân (34.5%) với tất cả các giai đoạn của bệnh và nạo hạch chậu hai bên như là một
phần của điều trị hay xếp giai đoạn. Các hạch cạnh động mạch chủ bụng hiện diện ở 1 trên 8 bệnh nhân (12.5%) có nạo hạch cạnh động mạch chủ bụng[12],[99].
1.2.6. Tiên lượng:
Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ, di căn xa, và kết quả sống còn trong ung thư âm đạo đều có liên quan chăt chẽ với giai đoạn của bệnh. Kích thước của bướu cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng. Chyle và cộng sự nhận thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa cao hơn khi bướu lớn hơn 5 cm[25]; Kirkbride và cộng sự báo cáo kết quả sống còn tốt hơn ở những bệnh nhân có bướu nhỏ hơn 4 cm[55]; Stock và cộng sự cho thấy kết quả sống còn tốt hơn khi bướu giới hạn ở 1/3 vách âm đạo.
Hầu hết các tác giả không tìm thấy mối tương quan giữa vị trí bướu và kết quả điều trị. Tuy nhiên, Chyle và cộng sự nhận thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ cao ở những tổn thương thành sau âm đạo[25]; Kucera và Vavra Nhận thấy tỷ lệ sống còn nhiều hơn khi tổn thương ở 1/3 trên âm đạo. Khi bướu lan toàn bộ âm đạo tiên lượng sẽ rất xấu. Bướu có dạng chồi sùi có tiên lượng tốt hơn dạng loét và ăn cứng[57]. Chyle và cộng sự nhận thấy rằng kết quả sống còn và tái phát tại chỗ xấu đi đối với carcinôm tuyến, nhưng các tác giả khác lại không tìm thấy sự khác biệt nào giữa hai loại này[21].
1.3. ĐIỀU TRỊ:
Kinh nghiệm xử trí ung thư âm đạo nguyên phát còn hạn chế bởi vì đây là bệnh hiếm. Hầu hết các trung tâm ung thư phụ khoa ở Mỹ chỉ gặp 2 đến 5 ca mỗi năm, và ngay cả ở vài trung tâm của Châu Âu, nơi mà sự chuyển đến của các ca ung thư có khuynh hướng được tập trung hơn, chỉ khoảng một ca mới mỗi tháng[21],[14]. Điều trị tùy từng bệnh nhân và biến đổi tùy vào giai đoạn bệnh
và liên quan đến vị trí tổn thương trên âm đạo, hơn nữa giới hạn của kinh nghiệm từng cá nhân thầy thuốc.
Những yếu tố về giải phẫu và những cân nhắc về tâm lý đặt ra những áp lực đáng kể lên kế hoạch điều trị. Vì âm đạo nằm gần trực tràng, bàng quang, và niệu đạo gây giới hạn phân bố liều xạ trị và giới hạn bờ phẫu thuật có thể đạt đến. Đối với hầu hết bệnh nhân, duy trì chức năng âm đạo là một yếu tố quan trong trong lập kế hoạch điều trị.
1.3.1. Carcinôm tế bào gai
Phẫu trị
Đánh giá trước mổ
Bên cạnh việc đánh giá giai đoạn lâm sàng, một CT scan hoặc MRI bụng chậu hữu ích cho việc đánh giá tình trạng của bướu nguyên phát, gan, các hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ bụng, và 2 niệu quản. Fu YS so sánh CT và PET F-18 fluorodeoxy glucose (FDG) dùng để phát hiện bướu nguyên phát và di căn hạch ở những bệnh nhân có carcinôm âm đạo[42] . Trong 21 bệnh nhân có bướu nguyên phát nguyên vẹn, CT scan thấy được bướu trong 9 bệnh nhân (43%), trong khi đó FDG-PET[59] xác định bất thường ở cả 21 ca (100%). Tương tự, CT scan chứng minh những hạch bạch huyết phì đại bất thường ở 17% trường hợp, so với FDG-PET đạt đến 35% các bất thường của bệnh nhân.
Phẫu trị có vai trò hạn chế trong xử trí bệnh nhân ung thư âm đạo bởi vì đòi hỏi cơ bản để đạt được bờ phẫu thuật an toàn, nhưng trong những ca đặc biệt, những kết quả tốt có thể đạt được. Phẫu thuật có thể hữu ích trong các trường hợp sau:
Ở những bệnh nhân với bệnh giai đoạn I liên quan đến 2/3 vách trên sau âm đạo. Nếu tử cung vẫn chưa bị xâm lấn, các bệnh nhân này phải
được cắt tử cung tận gốc, cắt một phần âm đạo, và nạo hạch chậu hai bên. Nếu bệnh nhân đã cắt tử cung, cắt tận gốc phần trên âm đạo và nạo hạch chậu có thể thực hiện[50].
Ling B và cộng sự mô tả bốn bệnh nhân đã được nội soi cắt tử cung tận gốc, nạo hạch chậu, và cắt hoàn toàn âm đạo cho Carcinôm âm đạo giai đoạn I. Tái tạo lại âm đạo được thực hiện bằng cách dùng đại tràng sigma. Thời gian phẫu thuật trung bình là 305 phút (khoảng từ 260-350 phút), máu mất trung bình là 325 ml (khoảng từ 250-400ml), và số hạch cắt bỏ trung bình là 16 (khoảng từ 13-20). Số ngày hậu phẫu trung bình là 7 ngày (khoảng từ 6-8) và tất cả bệnh nhân sống không bệnh với thời gian theo dõi bệnh trung bình là 46 tháng (khoảng từ 40-54 tháng)[61].
Một phương pháp phẫu thuật để bảo tồn khả năng sinh sản và chức năng tình dục được Beller U báo cáo: Ba phụ nữ chưa có con dưới 40 tuổi mắc Carcinôm tế bào gai giai đoạn I khu trú ở một phần ba trên âm đạo được cắt trọn bướu và nạo hạch chậu. Bốn bệnh nhân được cắt bán phần âm đạo và nạo hạch chậu.. Với thời gian theo dõi từ 9 đến 51 tháng, tất cả bệnh nhân có kinh đều, có thể sinh hoạt tình dục, và không có biểu hiện bệnh lâm sàng[17].
Mặc dù phương pháp này có vẻ rất lý tưởng, số ca có thể thực hiện rất hạn chế, và với một phương pháp như thế hầu như chỉ giới hạn cho những tổn thương nhỏ, đặc biệt nếu nằm ở phần trên âm đạo. Các tác giả khuyến cáo theo dõi kỹ hơn, đặc biệt nhắm vào phát hiện sớm bất kỳ sự tái phát vết trắng nào và/hoặc bướu thứ phát của đường sinh dục dưới[13],[30].
Ở những bệnh nhân trẻ, những người cần xạ trị. Mổ bụng trước điều trị ở những bệnh nhân này có thể cho phép chuyển vị buồng trứng, xếp
giai đoạn phẫu thuật, và nạo vét bất kỳ hạch bạch huyết phì đại nào[21],[104].
Ở những bệnh nhân bệnh giai đoạn IVA, đặc biệt nếu có dò âm đạo trực tràng hay âm đạo bàng quang. Phẫu thuật cắt toàn bộ vùng chậu ngay từ đầu là lựa chọn điều trị phù hợp cho những bệnh nhân đó, giúp họ khỏi mặc cảm và giảm nhẹ triệu chứng. Eddy và cộng sự báo cáo tỷ lệ sống còn không bệnh 5 năm của 3 trong 6 bệnh nhân bệnh giai đoạn IVA được điều trị với xạ trị tiền phẫu theo sau bởi phẫu thuật cắt vùng chậu trước hoặc toàn bộ vùng chậu. Ở những bệnh nhân có hoạt động tình dục, tái tạo lại âm đạo nên được làm đồng thời[36],[102]. Ở những bệnh nhân bị tái phát sau xạ trị, thường cắt toàn bộ vùng chậu, là lựa chọn duy nhất cho nhóm bệnh nhân này. Van Dam và cộng sự báo cáo một bệnh nhân bị tái phát 6 tháng sau hóa xạ cho Carcinôm giai đoạn III của 1/3 trên âm đạo, các hạch lính gác được phát hiện trong hố bịt cho kết quả mô học âm tính. Bệnh nhân sau đó được mổ cắt toàn bộ vùng chậu sau[14].
Xạ trị
Xạ trị là lựa chọn điều trị cho tất cả bệnh nhân ngoại trừ những trường hợp vừa nêu, bao gồm kết hợp giữa xạ trị ngoài và xạ trị trong hốc/trong mô. Một số tổn thương giai đoạn I và II đặc biệt có thể điều trị đầy đủ chỉ với xạ trị trong. Đối với những tổn thương lớn hơn, điều trị thường bắt đầu với xa trịï ngoài khoảng 5,000 cGy để tiêu diệt bướu nguyên phát và các hạch bạch huyết vùng chậu. Xạ trị trong hốc hay trong mô tiếp theo sau[7],[10],[16].
Hình 1.5: Xạ trị trong mô kết hợp xạ trị trong hốc cho bệnh nhân ung thư âm đạo
Hình 1.6: Kỹ thuật xạ trị ngoài cho ung thư âm đạo 1/3 dưới
Hình 1.7: Kỹ thuật Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT)
Hình 1.8: Phân bố liều xạ trong IMRT
“ Nguồn: Berek JS, Hacker NF. (2010). Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kiểm soát tại chỗ được cải thiện với tổng liều trên bướu ít nhất 7,000 cGy. Nếu tử cung còn nguyên và tổn thương liên quan đến phần trên âm đạo, có thể dùng một bộ áp lòng tử cung ( Tandem ) và các bộ áp âm đạo ( ovoid ). Nếu tử cung đã cắt trước đó, có thể dùng một bộ áp loại Bloedorn hay xy lanh âm đạo. Nếu tổn thương xâm lấn sâu hơn (dày hơn 0.5cm), chiếu xạ trong mô, đơn thuần hay kết hợp với xạ trị trong hốc, cải thiện phân bố liều. Vùng xạ trị mở rộng hiếm khi dùng tới ở bệnh nhân ung thư âm đạo, ngoại trừ hạch cạnh động mạch chủ bụng dương tính được xếp giai đoạn sau mổ, hoặc CT scan và FNA, hoặc PET scan, nên chỉ định điều trị này. Nếu liên quan đến một phần ba dưới âm đạo, nên xạ trị vào hạch bẹn hoặc nạo hạch bẹn[10],[39],[56],[60].
Kinh nghiệm về hóa- xa đồng thờiï cho ung thư âm đạo còn hạn chế mặc dù nhiều trung tâm hiện nay đã dùng thường quy điều trị kết hợp này, như là dùng
cho Carcinôm cổ tử cung. Tại Mỹ, Cisplatin 35 mg/m2/tuần dùng vào ngày đầu tiên mỗi tuần khi chiếu xạ ngoài. Số lượng ca quá ít làm cho hầu như không bao giờ có thể thực hiện một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên để so sánh xạ trị chuẩn với với hóa- xạ đồng thời cho bệnh nhân ung thư âm đạo[54],
Các biến chứng của điều trị
Các biến chứng chính của điều trị thường được báo cáo ở 10% đến 15% các bệnh nhân được điều trị ung thư âm đạo nguyên phát, dù là bằng phẫu trị hay xạ trị. Các bác sỹ ở Bệnh viện M. D. Andreson báo cáo các biến chứng nghiêm trọng ở 39 trên 311 bệnh nhân (13%). Viêm bàng quang do xạ trị, viêm trực tràng do xạ trị, các đường dò trực tràng âm đạo hay bàng quang âm đạo, và hẹp hay loét trực tràng có thể xảy ra. Hoại tử âm đạo do xạ trị đôi khi xảy ra, cũng như xơ hóa do xạ trị và hẹp âm đạo[21],[52].
Các bệnh nhân có hoạt động tình dục phải được khuyến khích tiếp tục giao hợp thường xuyên, nhưng những người mà không có hoạt động tình dục hay những người giao hợp tạm thời quá đau nên được khuyến khích sử dụng estrogen tại chỗ và một bộ nong âm đạo[14].
Tiên lượng
Tỷ lệ sống 5 năm toàn bộ được báo cáo cho ung thư âm đạo khoảng 52%, thấp hơn 15% so với carcinôm của cổ tử cung hay âm hộ. Ngay cả những bệnh nhân ở giai đoạn I của bệnh, tỷ lệ sống còn 5 năm trong các nghiên cứu tổng hợp chỉ khoảng 74%. Trong Tập 26 của báo cáo thường niên về kết quả điều trị ung thư phụ khoa tại Mỹ, sống còn 5 năm cho 224 bệnh nhân ung thư âm đạo như sau: giai đoạn I, 77.6%; giai đoạn II, 52.2%; giai đoạn III, 42.5%; giai đoạn IVA, 20.5%; giai đoạn IVB, 12.9%[74],[87],[98] .
Những kết quả tốt hơn đã được báo cáo từ những trung tâm độc lập. Trong một báo cáo 193 ca Carcinôm tế bào gai âm đạo nguyên phát từ Bệnh viện M. D. Anderson ở Houston, Frank và cộng sự báo cáo tỷ lệ sống còn cụ thể của bệnh sau 5 năm là 85% trong 50 bệnh nhân với bệnh giai đoạn I , 78% trong 97 bệnh nhân với giai đoạn II, và 58% trong 46 bệnh nhân với giai đoạn III-IV. Tỉ lệ sống toàn bộ của bệnh sau 5 năm là 82% và 60% cho bệnh nhân có bướu # 4cm và > 4cm theo thứ tự đó (p=0.0001). Kirkbridge và cộng sự từ Bệnh viện Princess Margaret ở Toronto báo cáo 138 bệnh nhân có Carcinôm âm đạo xâm lấn. Tỷ lệ sống toàn bộ sau 5 năm cho từng giai đoạn là 77% cho giai đoạn I/II và 56% cho giai đoạn III/IV. Trong một phân tích đa biến, chỉ có kích thước bướu và giai đoạn bệnh là những biến có ý nghĩa[55].
Hầu hết tái phát là ở vùng chậu, vì vậy cải thiện xạ trị, có thể bao gồm hóa xạ và/hoặc gia tăng kinh nghiệm với kỹ thuật xạ trị trong mô, có thể cải thiện kết quả. Chyle và cộng sự báo cáo điều trị bệnh tái phát không cho kết quả tốt, với tỷ lệ sống còn 5 năm chỉ có 12%[25].
Bởi vì đây là bệnh hiếm, bệnh nhân ung thư âm đạo nên được chuyển đến trung tâm chuyên khoa để điều trị kịp thời, nhờ đó gia tăng kinh nghiệm cho việc xử trí.
1.3.2. Carcinôm tuyến:
Khoảng 10% Carcinôm âm đạo nguyên phát là carcinôm tuyến, và thường ở những bệnh nhân trẻ hơn. Carcinôm tuyến có thể xuất hiện ở những vùng tuyến bất thường của âm đạo, đặc biệt ở những bệnh nhân phơi nhiễm DES trong tử cung, các tuyến quanh niệu đạo, và các ổ bệnh lạc nội mạc tử cung. Carcinôm tuyến được báo cáo có tiên lượng xấu hơn carcinôm tế bào gai[15],[62].
Phơi nhiễm Diethylstilbestrol trong tử cung
Vào năm 1970, Herbst và Scully báo cáo ban đầu về 7 phụ nữ 15 đến 22 tuổi với carcinôm tuyến tế bào sáng của âm đạo, theo dõi qua 4 năm. Sau đó, Herbst và cộng sự báo cáo một sự liên hệ với việc dùng DES ở mẹ trong thai kỳ ở sáu trong bảy ca này. Một sổ đăng ký cho nghiên cứu về hormon chất sinh ung qua nhau đã được thiết lập bởi Herbst và Scully vào năm 1971 để điều tra các khía cạnh lâm sàng, bệnh học, và dịch tễ học của carcinôm tuyến tế bào sáng của âm đạo và cổ tử cung xảy ra ở phụ nữ sinh sau năm 1940 (trong những năm này khi DES được dùng để duy trì những thai kỳ nguy cơ cao sẩy thai). Những tình huống nguy cơ cao này bao gồm thai kỳ tiểu đường và sinh đôi ở phụ nữ với bệnh sử sẩy thai. Việc dùng DES cho bệnh nhân có thai đã bị dừng lại tại Mỹ vào năm 1971.
Hơn 500 ca carcinôm tuyến tế bào sáng của âm đạo và tử cung đã được báo cáo trong sổ đăng ký, mặc dù chỉ khoảng hai phần ba những ca được điều tra hoàn chỉnh có bệnh sử phơi nhiễm DES trước sinh. Trong tất cả các trường hợp, người mẹ được điều trị vào nửa đầu của thai kỳ. Thêm 10% bà mẹ nhận thêm thuốc không rõ loại, nhưng trong 25% số ca, không có chỉ định dùng hormon cho mẹ.
Các ung thư này trở nên phổ biến hơn sau 14 tuổi, và đỉnh tuổi của chẩn đoán là 19. Báo cáo bệnh nhân phơi nhiễm DES từ lâu nhất với carcinôm tuyến tế bào sáng âm đạo là một bệnh nhân 52 tuổi. Nguy cơ ước tính của carcinôm tuyến tế bào sáng ở một đứa bé bị phơi nhiễm là 1:1,000 hay ít hơn. Khoảng 70% carcinôm tuyến tế bào sáng âm đạo được chẩn đoán ở giai đoạn I.
Phơi nhiễm DES trong tử cung dẫn tới carcinôm tuyến tế bào sáng âm đạo, phì đại âm đạo xảy ra khoảng 45% ở những bệnh nhân này, và khoảng 25% phụ nữ bi phơi nhiễm có thay đổi cấu trúc cổ tử cung và âm đạo. Những thay đổi này
bao gồm một vách ngang âm đạo, hay thiểu sản cổ tử cung. Những bất thường xảy ra này liên quan đến liều lượng thuốc được cho và thời gian phơi nhiễm lần đầu, nguy cơ không rõ ràng nếu thai phụ dùng DES vào sau tuần thứ 22 của thai kỳ.
Thêm vào những thay đổi lành tính ở đường sinh dục dưới, một số những bất thường khác ở đường sinh dục trên được báo cáo ở bé gái phơi nhiễm DES. Kaufman và cộng sự báo cáo những bất thường của phụ nữ bị phơi nhiễm. Bất