Việt Nam
1.1.5.1. Hiệu quả điều trị HIV/AIDS
Việc điều trị ARV với liệu pháp kháng retrovirut hiệu quả cao (HAART) đã được bắt đầu trên thế giới từ năm 1996 và ngày càng được mở rộng. Chương trình điều trị ARV được triển khai nhằm : (i) giảm tỷ lệ mắc HIV, kéo dài thời gian sống và chất lượng cuốc sống của người bệnh; (ii) phục hồi và duy trì hệ thống miễn dịch của cơ thể: (iii) kìm hãm và kiểm soát sự phát triển của vi rút HIV; và (iv) ngăn ngừa lây truyền HIV ra cộng đồng. Mặc dù có những hiệu quả to lớn trong việc giảm tỷ lệ tử vong trong các đối tượng nhiễm HIV tại cả các nước phát triển và đang phát triển [54], [112], [102], [24], [49] tuy nhiên vẫn còn nhiều người bị tử vong do AIDS do việc điều trị muộn hoặc trì hoãn điều trị [113], [120].
Hiệu quả điều trị có thể bị tác động bởi một số yếu tố, bao gồm: (i) bệnh nhân thường bắt đầu điều trị ARV khi bệnh đã phát triển như CD4 dưới 100 tế bào/mm3 [138], (ii) tỷ lệ lây nhiễm cao, khả năng phát hiện và điều trị các bệnh đồng nhiễm như Lao, viêm màng não, các bệnh gây nên do vi khuẩn còn hạn chế [79], [23] , (iii) sự gián đoạn về điều trị [82] [72] [125], và (iv) năng lực hạn chế của các cơ sở xét nghiệm trong việc thực hiện các xét nghiệm quan trọng như xét nghiệm đo tế bào CD4 và tải lượng vi rút nhằm kiểm tra tính hiệu quả và sự an toàn của việc điều trị [83], [118].
Để tối ưu hóa hiệu quả điều trị, một số giải pháp đã được tổng kết như sau: (i) mở rộng xét nghiệm HIV cho tất cả các đối tượng cần điều trị; (ii) tăng cường kết nối giữa xét nghiệm phát hiện HIV và chăm sóc toàn diện HIV/AIDS; (iii) chọn thời điểm bắt đầu điều trị ARV một cách phù hợp; (iv) đưa ra cách thức phát hiện và điều trị tốt nhất các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh đồng nhiễm; (v) đầu tư
cho hệ thống xét nghiệm nhằm hỗ trợ cho việc theo dõi tình trạng lâm sàng của người nhiễm HIV khi tham gia điều trị ARV; (vi) đảm bảo mức độ tuân thủ điều trị và duy trì điều trị của người bệnh; (viii) cải thiện hạ tầng của hệ thống y tế và thu hút nhân lực y tế chuẩn bị cho việc gia tăng số lượng người có nhu cầu điều trị khi chương trình bắt đầu mở rộng [55]
Để đo lường hiệu quả điều trị, tổ chức y tế thế giới đã đưa ra một số chỉ số bao gồm:(i) tỷ sống sót sau 6, 12, và 24 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV; (ii) tỷ trọng bệnh nhân vẫn điều trị và sử dụng phác đồ bậc 1 sau 6, 12 và 24 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV; (iii) tỷ trọng bệnh nhân đang tham gia điều trị ARV có tình trạng hoạt động bình thường sau 6, 12 và 24 tháng điều trị ARV và (iv) CD4 trung vị và tỷ lệ tăng CD4 trên mức 200 tế bào/mm3 sau 6, 12 tháng điều trị ARV [106].
Việt Nam hiên nay lựa chọn thu thập số liệu về thời gian sống sót sau 6, 12 và 24 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV để đánh giá hiệu quả của chương trình theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới.
1.1.5.2.Hiệu quả chương trình điều trị thuốc kháng vi rút tại Việt Nam
Chương trình điều trị thuốc kháng vi rút tại Việt Nam bắt đầu được mở rộng từ năm 2005 và đã mang lại nhiều kết quả đáng ghi nhận:
Số các trường hợp bệnh nhân AIDS và tử vong đều giảm: Với việc mở rộng điều trị ARV vào năm 2005 thông qua sự hỗ trợ của các dự án quốc tế, số người nhiễm HIV được cứu sống tăng dần qua các năm (Biểu đồ 1.4).
Tỷ lệ bệnh nhân duy trì điều trị cao: Việt Nam bắt đầu thực hiện việc đánh giá hiệu quả điều trị ARV từ năm 2008. Đến nay đã thực hiện 3 vòng đánh giá hiệu quả điều trị. Tỷ lệ bệnh nhân còn sống và duy trì phác đồ bậc 1 sau 12, 24 và 36 tháng điều trị ở cả nhóm bệnh nhân người lớn và trẻ em đã tăng dần qua các năm đều trên mức 70% mục tiêu của Tổ chức Y tế thế giới đặt ra [5].
Biểu đồ 1.5. Kết quả duy trì điều trị ARV theo khu vực
Biểu đồ 1.6. Kết quả duy trì điều trị ARV sau 12, 24 và 36 tháng Tỷ lệ bệnh nhân duy trì điều trị cũng có sự thay đổi đáng kể theo khu vực. Các tỉnh thuộc khu vực miền Trung có mật độ dịch thấp do đó số bệnh nhân điều trị ARV thấp hơn nhiều so với khu vực miền Bắc và miền Nam. Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ điều trị ở khu vực miền trung thấp đạt dưới mức 70%. Khu vực miền Bắc có tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn khu vực miền Nam đối với từng giai đoạn điều trị.
Tỷ lệ trung bình bệnh nhân mất dấu và tử vong trước ARV ở tất cả các cơ sở thấp. Tỷ lệ mất dấu trước ARV đã giảm từ 7,2% (năm 2010) xuống 6,4% (năm 2011). Tỷ lệ tử vong cũng giảm từ 4,7% (năm 2010) xuống còn 3,3% (năm 2011) (Biểu đồ số 1.7). Tuy nhiên, ở một số cơ sở, tỷ lệ bệnh nhân mất dấu và tử vong trước ARV còn cao (có nơi tỷ lệ mất dấu lên đến trên 20%)
Biểu đồ 1.7. Tỷ lệ bệnh nhân mất dấu và tử vong trước ARV trong năm 2010 và 2011
Bệnh nhân đến điều trị muộn, trong tình trạng bệnh đã tiến triển: 51% bệnh nhân đăng ký vào cơ sở ở GĐLS 3 và 4. Như vậy bệnh nhân đến đăng ký điều trị rất muộn. Ở một số cơ sở, tỷ lệ bệnh nhân có GĐLS 3 và 4 chiếm trên 70%, thậm chí 90% (Biểu đồ 1.8)
Biểu đồ 1.8. Tỷ lệ của bệnh nhân ở các giai đoạn khi đăng ký tại cơ sở điều trị
HIV/AIDS
Biểu đồ 1.9. Số lượng tế bào CD4 của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị
Ngoài ra kết quả CD4 cũng là một trong các chỉ số đo lường việc tiếp cận điều trị muộn hay sớm. 63,5% số lượng bệnh nhân đến cơ sở điều trị trong năm 2009 khi lượng tế bào CD4 đã xuống rất thấp, trung bình 63 tế bào/mm3. Tỷ lệ này đã có sự thay đổi đáng kể trong năm 2010 khi giảm xuống còn 56,5% và bệnh nhân đến cơ sở điều trị với kết quả CD4 trung bình là 80 tế bào/mm3.
Thời gian chờ điều trị ARV của bệnh nhân đã được thay đổi đáng kể:
Bệnh nhân đã được tiếp cận điều trị trong thời gian sớm nhất. Nếu như trong năm 2010 số lượng bệnh nhân phải chờ điều trị trong thời gian hơn 2 tháng chiếm đến 26,3% , đến năm 2011 con số này đã giảm xuống còn 18,7%. Có đến 65,4% bệnh nhân được trong vòng 30 ngày trong năm 2011 trong khi đó tỷ lệ này chỉ là 24,1% năm 2010. Như vậy người bệnh có thể dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ điều trị ARV[5].
Biểu đồ 1.10. Thời gian chờ điều trị ARV của bệnh nhân
1.1.6. Đánh giá kinh tế y tế, phân tích chi phí và phân tích chi phí - hiệu quả
1.1.6.1. Đánh giá kinh tế y tế
Đánh giá kinh tế y tế là phân tích so sánh một hoặc nhiều phương án can thiệp trên cả phương diện chi phí và kết quả nhằm hỗ trợ cho các quyết định ra chính sách [142].
phân bổ nguồn lực.Tuy nhiên các nhà quản lý chương trình luôn gặp khó khăn khi đưa ra những quyết định về phân bổ nguồn lực [144]. Để đưa ra được các quyết định họ phải đánh giá giá trị can thiệp thu được theo những kết quả đầu ra về sức khỏe do can thiệp đó mang lại, do đó mà người ta đã xây dựng các cách thức cho phép phân bổ nguồn lực một cách phù hợp nhất [143].
Nguồn lực luôn hữu hạn và con người thì không thể tạo ra tất cả các kết quả như mong muốn kể cả giả định tất cả các điều kiện là lý tưởng do đó phải có quyết định lựa chọn cho các phương án khác nhau. Các phân tích về mặt kinh tế giúp xác định một nhóm các tiêu chí rõ ràng giúp cho việc quyết định dựa trên nhiều phương án sử dụng nguồn lực khác nhau. Do đó nhiệm vụ cơ bản trong đánh giá kinh tế y tế là xác định, đo lường, định giá và so sánh chi phí và kết quả của nhiều phương pháp đề xuất [142].
Sơ đồ 1.3. Đánh giá kinh tế y tế so sánh nhiều phương án sử dụng nguồn lực Các chương trình can thiệp về y tế biến các yếu tố đầu vào (con người, nguồn vốn v.v...) thành các kết quả đầu ra. Để tính các yếu tố đầu vào, người ta định giá nhân công và nguồn vốn theo giá thị trường để ước tính tất cả các nguồn lực đã được sử dụng cho chương trình can thiệp. Việc định giá các yếu tố đầu vào được gọi là tính “chi phí” theo đơn vị tiền tệ. Đầu ra của các đánh giá kinh tế y tế có thể dưới nhiều hình thức được gọi là kết quả của chương trình can thiệp. Kết quả đầu ra của một can thiệp được gọi là “kết quả” và được mô tả theo các đơn vị tự nhiên như tỷ lệ phần trăm được phát hiện hoặc tỷ lệ hoàn thành. Kết quả cũng có
Chi phí phương án B Lựa chọn
Phương án so sánh B Chương trình A
Chi phí phương án A Kết quả phương án A
thể định nghĩa một cách rộng hơn là “độ thỏa dụng” (xác định dựa trên mức độ hài lòng về dịch vụ) hoặc QALY (mức độ hài lòng đối với các năm sống) hoặc cũng có thể được quy theo giá trị tiền tệ (lúc này kết quả được xác định là “lợi ích”) [140].
Sơ đồ 1.4. Nội dung của đánh giá kinh tế y tế
Trong lĩnh vực y tế, chi phí và lợi ích được phân theo ba mục: trực tiếp, gián tiếp và vô hình. Trực tiếp là những yếu tố liên quan trực tiếp và trong khuôn khổ ngành y như bác sỹ, bệnh viện và bệnh nhân. Gián tiếp liên quan đến đầu vào và đầu ra nằm ngoài khuôn khổ ngành y tế. Chi phí “Vô hình” được sử dụng để ám chỉ sự đau đớn, chịu đựng do can thiệp y tế mang lại [145].
Để xác định chi phí và kết quả như đã trình bày ở trên, người ta sử dụng 4 phương pháp đánh giá kinh tế y tế để xác định giá trị của các can thiệp y tế với các kết quả khác nhau. Cả bốn phương pháp đều có cấu phần chi phí. Trong đó phương pháp chỉ sử dụng đến chi phí được gọi là phân tích chi phí tối thiểu hay còn gọi là phân tích chi phí. Ba phương pháp còn lại dựa trên ba dạng kết quả khác nhau bao gồm: phân tích chi phí - hiệu quả so sánh chi phí/kết quả thu được; phân tích chi phí thỏa dụng so sánh chi phí/ độ thỏa dụng; phân tích chi phí lợi ích so sánh chi phí/lợi ích. Đầu vào Các chương trình y tế công cộng Đầu ra Kết quả Tác động Chi phí Kết quả Đánh giá kinh tế y tế
Phân tích chi phí và phân tích chi phí - hiệu quả là hai phương pháp phổ biến để đánh giá tính kinh tế các can thiệp trong y tế. Nếu như phân tích chi phí tập trung để trả lời câu hỏi phải tiêu tốn bao nhiêu để có một dịch vụ cụ thể và nhằm cung cấp thông tin cho việc dự toán kinh phí và cung cấp thông tin đầu vào quan trọng cho các phương pháp phân tích chi phí khác thì phân tích chi phí - hiệu quả giúp trả lời câu hỏi về chi phí trên một đơn vị hiệu quả có được
1.1.6.2. Nội dung phương pháp phân tích chi phí
Chi phí
Chi phí hay còn gọi là giá thành (cost) của một loại hàng hóa, dịch vụ hay hoạt động nào đó là giá trị (thường quy ra tiền) của tất cả các nguồn lực cần thiết tạo ra của một loại hàng hóa, dịch vụ hay hoạt động đó.
Quan điểm chi phí
Quan điểm chi phí (Cost perspective) đề cập đến người, cơ quan, tổ chức, hệ thống chịu trách nhiệm các khoản chi phí của hàng hóa, dịch vụ, hoạt động (Ai phải chi trả?). Quan điểm chi phí giúp xác định được chi phí nào cần được tính toán. Ví dụ: Chúng ta có thể đề cập đến các quan điểm chi phí sau:
Quan điểm chi phí của người sử dụng dịch vụ y tế: Bao gồm các chi phí như tiền khám bệnh, tiền xét nghiệm, tiền thuốc, đi lại, ăn ở…Quan điểm chi phí của người cung cấp dịch vụ y tế: Bao gồm các chi phí như lương nhân viên, thuốc, vật tư tiêu hao, khấu hao…Quan điểm chi phí của xã hội: Bao gồm tất cả các chi phí.
Phương pháp tính toán chi phí
Tùy theo sự sẵn có của số liệu, thời gian, kinh phí và kỹ năng tính toán, chúng ta có thể thực hiện việc tính toán chi phí theo một trong hai hoặc kết hợp cả hai phương pháp dưới đây:
Phương pháp từ dưới lên (bottom-up, micro costing, ingredient): Được tiến hành bằng việc: 1) Xác định các loại nguồn lực cần thiết; 2) Xác định số lượng đơn vị từng nguồn lực; 3) Xác định chi phí đơn vị từng nguồn lực; 4) Xác định chi phí từng loại nguồn lực; và 5) Xác định chi phí chung. Phương pháp từ dưới lên sẽ giúp việc ước tính chi phí chính xác hơn nhưng thường phức tạp và tốn thời gian hơn.
Phương pháp từ trên xuống (top-down, gross, average costing): Được tiến hành bằng việc: 1) Xác định tổng chi phí; 2) Số lượng đơn vị sản phẩm/ dịch vụ; và 3) Xác định chi phí trung bình. Phương pháp từ trên xuống đơn giản, tốn ít thời gian nhưng ít chính xác hơn phương pháp từ dưới lên.
Phương pháp từ trên xuống Phương pháp từdưới lên
Sơ đồ 1.5. Phương pháp tính toán chi phí
1.1.6.3.Nội dung phương pháp phân tích chi phí - hiệu quả
Phân tích chi phí - hiệu quả là phương pháp đánh giá kinh tế xem xét đến chi phí và kết quả của các phương án khác nhau nhằm đạt được một mục tiêu nhất định. Phương án có chi phí/một đơn vị hiệu quả thấp nhất được coi là phương án hiệu quả nhất. Phân tích chi phí - hiệu quả cung cấp thông tin để quyết định can thiệp y tế nào mang lại hiệu quả nhất với nguồn ngân sách nhất định [38].
Phương pháp phân tích chi phí - hiệu quả được vận dụng rất phổ biến trong công tác y tế, đặc biệt là đối với các chương trình can thiệp y tế. Hàng loạt các câu hỏi có thể trả lời được nhờ vận dụng kỹ thuật này, từ những vấn đề lớn như nên đầu tư cho chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu nào đến vấn đề nhỏ như thời gian một khoá học nên là bao nhiêu. Ngoài ra còn bao gồm các vấn đề lựa chọn về công nghệ, lựa chọn phương thức điều trị, lựa chọn đối tượng tác động v.v...
Chi phí đơn vị
Số lượng và
đơn giá của
từng nguồn lực Từng nguồn lực Tổng chi phí Số lượng đơn vị sản phẩm Chi phí trung bình/đơn vị
Sử dụng mô hình trong phân tích chi phí - hiệu quả: Mô hình chính là sự thu nhỏ của thế giới thực trong đó chỉ bao gồm những thành phần quan trọng nhất cần được quan tâm. Một mô hình tốt sẽ giúp xác định những gì chắc chắn xảy ra theo từng quyết định cụ thể. Mô hình giúp cho quá trình ra quyết định trở nên rõ ràng và có thể đưa ra mối liên hệ tổng thể giữa đầu vào và đầu ra theo từng phương án. Thêm vào đó mô hình có thể giúp xác định những thông tin cần thiết còn đang thiếu. Mô hình còn có giá trị về mặt thống kê vì cho phép kiểm tra nhiều giả định bằng các phép thử thống kê. Người ta thường sử dụng mô hình trong các trường hợp sau: (i) khi cần đưa ra các quyết định quan trọng mà không có đầy đủ số liệu theo như dự kiến; (ii) khi ngoại suy dựa trên các thông tin từ các thử nghiệm ngẫu nhiên; (iii) khi liên kết các kết quả lâm sàng với kết quả cuối cùng; (iv) khi nhân rộng kết quả sang các bối cảnh khác; (v) khi cần so sánh trực tiếp các phương án không dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên; (vi) khi cần chỉ ra nhu cầu cần nghiên cứu thêm.
Cây quyết định là một sơ đồ bao gồm các chuỗi lô-gic của vấn đề (Sơ đồ 1.6). Người ta sử dụng thuật ngữ "cây quyết định" bởi vì các phương án được sắp xếp dưới dạng hình cây. Các bước cơ bản trong mô hình quyết định hình cây là: (i) Hình