2.1.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích
Ước tính chi phí điều trị HIV/AIDS theo từng giai đoạn điều trị (điều trị trước ARV, điều trị ARV bậc 1 năm đầu, điều trị ARV bậc 1 từ năm thứ hai, điều trị ARV bậc 2 và điều trị nội trú).
Phân tích sự thay đổi của chi phí điều trị theo các giai đoạn điều trị và các yếu tố liên quan như đặc điểm về nhân khẩu, mức CD4, tình trạng bệnh (giai đoạn lâm sàng 1, 2, 3, 4), theo tuyến điều trị và loại hình cơ sở điều trị, phác đồ điều trị, theo các nguồn kinh phí hỗ trợ, theo kết quả điều trị, theo một số bệnh nhiễm trùng cơ hội phổ biến và theo khu vực. Mô tả cơ cấu chi phí và thành phần chi phí theo từng giai đoạn điều trị.
Sử dụng phương pháp điều tra cắt ngang, thu thập hồi cứu số liệu về chi phí.
Tại các cơ sở điều trị tiến hành thu thập số liệu thông qua bộ công cụ thu thập số liệu định lượng và thu thập các thông tin chung khác từ báo cáo tổng kết và báo cáo quyết toán tài chính năm của cơ sở.
Chi phí điều trị nội trú được tính theo chi phí/bệnh nhân/đợt điều trị
Đợt điều trị nội trú là tổng thời gian tính từ thời điểm người bệnh nhập viện cho đến thời điểm xuất viện đối với tất cả người bệnh đã được xác định nhiễm HIV dương tính trước hoặc trong thời gian điều trị nội trú.
Tuy nhiên bên cạnh ước tính chi phí/đợt điều trị, nghiên cứu đã ước tính chi phí điều trị/ngày điều trị để có căn cứ so sánh giữa các hạng mục chi phí.
Chi phí điều trị nội trú bao gồm toàn bộ các thuốc, vật tư tiêu hao, dịch vụ xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, chi cho nhân lực, chi hành chính, khấu hao, phát sinh trong toàn bộ thời gian điều trị nội trú của người bệnh.
Chi phí cho các giai đoạn điều trị ngoại trú được tính theo chi phí/bệnh nhân/năm.
Chi phí cho bệnh nhân ngoại trú bao gồm chi phí cho tư vấn, xét nghiệm, thuốc và điều trị nhiễm trùng cơ hội, cho nhân lực, chi hành chính và khấu hao nhà và trang thiết bị và được phân theo các giai đoạn :
- Trước điều trị ARV ( chi phí/người/năm)
- Điều trị ARV bậc 1 năm đầu ( chi phí/người/năm)
- Điều trị ARV bậc 1 từ năm thứ hai trở đi ( chi phí/người/năm) - Điều trị bậc 2 (Chi phí/người/năm)
Điều trị ngoại trú được xác định theo quy trình điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng vi rút HIV (ARV) được ban hành kèm theo Quyết định số
3003/2006/QĐ-BYT ngày 09/6/2009 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị HIV/AIDS.
2.1.2.2. Quan điểm phân tích chi phí
Quan điểm chi phí đề cập đến người, cơ quan, tổ chức, hệ thống chịu trách nhiệm cho các khoản chi phí của hàng hóa, dịch vụ, hoạt động. Quan điểm chi phí giúp xác định được chi phí nào cần được tính toán.
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định nhu cầu nguồn lực cần thiết mà nhà nước phải chuẩn bị cho chương trình điều trị HIV/AIDS do đó quan điểm chi phí là từ phía cung cấp dịch vụ (các cơ sở y tế công lập tham gia điều trị HIV/AIDS bao gồm các bệnh viện, trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố, các trung tâm y tế huyện).
Với quan điểm phân tích chi phí từ phía người cung cấp sử dụng dịch vụ do đó nghiên cứu không bao gồm chi phí của xã hội là các chi phí cơ hội của người bệnh trong lúc khám chữa bệnh, các chi phí ăn ở, đi lại và các chi phí không chính thức phát sinh trong quá trình khám chữa bệnh. Nghiên cứu không bao gồm chi phí cơ hội của các nhân viên y tế có thể có được khi làm việc tại các cơ sở y tế tư nhân thay vì làm việc tại các cơ sở y tế công lập.
2.1.2.3. Phương pháp phân tích chi phí
Phương pháp phân tích chi phí được sử dụng trong nghiên cứu này là sự kết hợp của phương pháp phân tích chi phí từ trên xuống (phương pháp phân bổ từng bước) đối với các chi phí lao động, chi vận hành, chi khấu hao và phương pháp phân tích chi phí từ dưới lên tức là ước tính chi phí chi tiết cho thuốc, vật tư tiêu hao, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm. Phương pháp giúp ước tính chi phí trung bình cho điều trị bệnh nhân theo các giai đoạn khác nhau.
Chi phí cho thuốc ARV được tính dựa trên các liều chỉ định chuẩn theo hướng dẫn điều trị quốc gia để ước tính chi phí. Sử dụng ước tính chi phí theo chỉ định chuẩn là phương pháp đối chiếu giúp cho ước tính các chi phí cận lâm sàng phù hợp với chỉ định điều trị quốc gia nhưng cũng phản ánh các chi phí phát sinh thực tế của người bệnh. Cách thức tính các chi phí được thực hiện theo cách thức sau:
Tính chi phí đơn vị Nguyên tắc phân bổ
Chi phí lao động, khấu hao TTB của các khoa cận lâm sàng
Tổng chi phí lao động (khấu hao) của khoa chia cho tổng số lần XN hoặc CĐHA tùy khoa
Tính cho bệnh nhân theo số lần sử dụng dịch vụ XN hoặc CĐHA Chi phí lao động, khấu hao
TTB của các khoa lâm sàng nội trú
Tổng chi phí lao động (khấu hao) của khoa lâm sàng điều trị bệnh nhân HIV chia cho tổng số ngày điều trị nội trú
Tính cho bệnh nhân theo số ngày điều trị nội trú
Chi phí lao động, chi phí khấu hao phòng mổ
Tổng chi phí lao động (khấu hao) phòng mổ chia cho tổng số lần phẫu thuật tương đương loại 1.
Phẫu thuật tương đương loại 1=Σ 1.5*PT loại đặc biệt + 1.0*PT loại I+ 0.75*PT loại 2 + 0.5*PT loại 3. Chi phí lao động phòng khám ngoại trú Tổng chi phí lao động bác sỹ, điều dưỡng, tư vấn viên, người hỗ trợ điều trị chia cho tổng số lần khám trong năm. Tính cho bệnh nhân theo số lần tái khám trong năm theo bệnh án ngoại trú
Tính chi phí đơn vị Nguyên tắc phân bổ
Chi phí lao động khoa dược (liên quan ARV và thuốc NTCH)
Tổng chi phí lao động của dược sĩ nhân % thời gian dành cho chuẩn bị và phát ARV, thuốc NTCH của chương trình chia cho tổng số lần khám trong năm
Tính cho bệnh nhân ART theo số lần tái khám.năm sử dụng ART.
Chi phí khấu hao, hành chính của phòng khám HIV ngoại trú nếu độc lập với ngân sách của bệnh viện (cơ sở y tế)
Tổng chi phí khấu hao, vận hành của phòng khám HIV ngoại trú chia cho tổng số lần KCB Tính cho bệnh nhân theo số lần được KCB tại phòng khám HIV ngoại trú.
Ngoài các chi phí này, còn có chi phí cho hành chính, chi phí khấu hao chung. Đối với bệnh viện, các chi phí này liên quan đến cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú tại bệnh viện. Vì vậy, để tính được chi phí bình quân một ngày điều trị nội trú hoặc một lần khám bệnh, nghiên cứu đã thu thập thêm thông tin về các chi phí có thể tính được riêng theo bệnh nhân nội trú và ngoại trú, và từ đó tính tỷ số chi phí nội trú so với ngoại trú. Trong nghiên cứu này các cơ sở y tế sẽ được yêu cầu cung cấp thông tin riêng cho nội trú và ngoại trú về:
- Tiền thuốc, vật tư nội trú so với ngoại trú
- Tiền lao động các khoa KCB nội trú so với ngoại trú (nếu có cán bộ phục vụ cả hai phải tính tỷ lệ thời gian và chia chi phí lao động của họ cho nội trú và ngoại trú)
- Tiền khấu hao các khoa KCB nội trú so với ngoại trú (không tính khoa cận lâm sàng)
- Chia tổng số dịch vụ XN và CĐHA của từng khoa cận lâm sàng sử dụng cho bệnh nhân nội trú so với bệnh nhân ngoại trú và sử dụng tỷ lệ này để chia chi phí lao động và khấu hao của khoa cận lâm sàng cho nội trú và ngoại trú.
Đối với bệnh nhân nội trú: Tổng chi phí hành chính và khấu hao chung của bệnh viện sẽ chia tổng số đơn vị tương đương 1 ngày nội trú, và tính cho bệnh nhân nội trú theo số ngày điều trị nội trú.
Đối với bệnh nhân khám ngoại trú: Tổng chi phí hành chính và khấu hao
chung của bệnh viện sẽ chia tổng số đơn vị tương đương 1 lần KCB ngoại trú, và tính cho bệnh nhân ngoại trú theo số lần KCB.
Đối với cơ sở y tế khác có phòng khám HIV, ví dụ như trung tâm y tế huyện
hoặc trung tâm phòng, chống HIV/AIDS của tỉnh, các chi phí hành chính, khấu hao và lao động chung được chia cho các loại dịch vụ khác nhau của cơ sở đó. Tuy nhiên, vì dịch vụ ở các trung tâm này đa dạng hơn bệnh viện, không thể dựa vào dịch vụ để phân bổ chi phí. Thay vào đó, sẽ dựa trên số lao động hoặc số giờ lao động ở từng khoa làm cơ sở để phân bổ các chi phí vận hành chung cho các khoa phòng của cơ sở y tế. Sau đó, các chi phí này sẽ tính cho bệnh nhân HIV điều trị ngoại trú giống như chi phí lao động, khấu hao của phòng khám ngoại trú.
2.1.2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
Để xác định cơ mẫu nhằm ước lượng chính xác giá trị trung bình cần có các thông tin về độ biến thiên của chi phí điều trị, hiệu lực thiết kế, hệ số điều chỉnh quần thể hữu hạn và độ chính xác mong muốn. Tuy nhiên do không sẵn có các thông tin về khoảng biến thiên và hiệu lực thiết kế của các nghiên cứu về chi phí điều trị HIV ở Việt Nam, đề tài đã ước tính cơ mẫu dựa trên một số giả định về khoảng biến thiên và hiệu lực thiết kế.
Để xác định khoảng tin cậy 95% của giá trị trung bình, nghiên cứu áp dụng công thức tính cỡ mẫu như sau:
Khi sai số chọn mẫu không lớn hơn giới hạn B trong công thức trên, công thức áp dụng cuối cùng:
n=42/B2 Trong đó = độ lệch chuẩn trung bình
Do không có nghiên cứu về chi phí HIV được tiến hành trước đây, thông tin về độ lệch chuẩn không có sẵn. Bảng dưới đây minh họa các cỡ mẫu tương ứng với các ước lượng khác nhau của độ lệch chuẩn ( tương ứng với tỷ lệ % so với giá trị trung bình) đối với khoảng tin cậy 95% và giới hạn của sai số cộng trừ 10%.
Trong bảng dưới đây, bên cạnh các cỡ mẫu theo độ lệch chuẩn của trung bình, nghiên cứu cũng trình bày thêm sự biến thiên trong cỡ mẫu tùy theo từng hệ số thiết kế khác nhau.
Bảng 2.1. Biến thiên về cơ mẫu đối với từng độ lệnh chuẩn và hệ số thiết kế so với tỷ lệ biến thiên chi phí điều trị trung bình n (nếu chọn ngẫu nhiên) n với hiệu lực thiết kế (deff=1.3) n với hiệu chỉnh quần thể hữu hạn (fpc) (deff=1.3) n với hiệu lực thiết kế (deff=1.3) n với hiệu chỉnh quần thể hữu hạn (fpc) (deff=1.5) 25% 24 31 31 36 36 33% 42 54 54 63 62 50% 96 125 122 144 140 66% 167 218 207 251 238 75% 216 281 264 324 302
Cuối cùng, khi mẫu nghiên cứu chiếm phần lớn trong khung mẫu, cỡ mẫu được hiệu chỉnh nhằm giảm số đối tượng nghiên cứu cần có và đạt mức độ chính xác mong muốn.
Phương pháp này được gọi là hiệu chỉnh quần thể hữu hạn (fpc) và được ước tính bằng công thức: .
Bảng 2.2. Số lượng hồ sơ bệnh án được chọn theo từng giai đoạn điều trị
Giai đoạn điều trị Số BN người lớn/ bệnh viện Số cơ sở điều trị Tổng số bệnh án Trước ARV 20 16 320
ARV bậc 1 năm đầu 20 16 320
ARV bậc 1 từ năm thứ 2 20 16 320
ARV phác đồ bậc 2 30 5 150
Điều trị nội trú 40 8 320
Tổng cộng 130 1430
Nghiên cứu lựa chọn 20 bệnh án người lớn cho từng nhóm bệnh nhân: điều trị trước ARV, điều trị ARV bậc 1 năm đầu, điều trị ARV bậc 1 từ năm thứ hai tại một cơ sở điều trị. Với 16 cơ sở điều trị ngoại trú HIV, tổng số bệnh án ngoại trú được lựa chọn ngoài phác đồ bậc 2 là 960 bệnh án.
Với 5 cơ sở điều trị phác đồ bậc 2, nghiên cứu quyết định lựa chọn 1 mẫu gồm 150 bệnh nhân người lớn điều trị phác độ bậc 2 do rất ít các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc đối tượng này. Trong quá trình triển khai, một số cơ sở y tế không có đủ số lượng bệnh nhân đang điều trị phác đồ bậc 2. Do đó, cỡ mẫu thực tế sẽ khác so với thiết kế.
Đối với bệnh nhân điều trị nội trú, nghiên cứu thu thập 40 bệnh án người lớn tại từng cơ sở điều trị tuyến tỉnh và truyến trung ương. Tuyến huyện không có nhóm bệnh nhân này. Với 8 cơ sở điều trị nội trú trong mẫu nghiên cứu. Tổng số bệnh án nội trú được lựa chọn là 320.
Tổng số bệnh án được thu thập để tính chi phí là 1430 bệnh án (Bảng 2.2). Trên thực tế đề tài đã phân tích chi phí trên 1401 bệnh án nội trú và ngoại trú
HIV/AIDS.
2.1.2.5. Phương pháp chọn mẫu
a) Lựa chọn cơ sở điều trị HIV/AIDS
dịch vụ điều trị nội trú và ngoại trú cho người nhiễm HIV/AIDS và các cơ sở nằm trong các trung tâm y tế tỉnh/quận/huyện. Các cơ sở điều trị HIV/AIDS được lựa chọn phải tuân thủ các các tiêu chí sau:
- Là các cơ sở y tế công lập
- Là các cơ sở đại diện cho cả 3 tuyến điều trị trung ương, tỉnh, hoặc tuyến huyện
- Là các cơ sở điều trị thuộc vào ba chương trình điều trị lớn của quốc gia là Chương trình mục tiêu quốc gia, Quỹ toàn cầu và chương trình PEPFAR
- Là các cơ sở nằm trong ba vùng địa lý (Bắc, Trung, Nam). Riêng thành phố Hồ Chí Minh sẽ được coi là một khu vực do số lượng bệnh nhân lớn vì chiếm khoảng 1/3 tổng số bệnh nhân đang điều trị HIV/AIDS trên toàn quốc [6]
Các cơ sở điều trị tại các tỉnh, thành phố trong mẫu nghiên cứu bao gồm: - Thành phố Hà Nội: Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, Bệnh viện Đống Đa, Trung tâm Y tế huyện Từ Liêm, Trung Tâm Y tế Đông Anh;
- Thành phố Hồ Chí Minh: Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, Trung tâm y tế Quận 2, Trung tâm Y tế Bình Tân;
- Thành phố Thái Nguyên: Trung tâm y tế Phổ Yên;
- Thành phố Hải Dương: Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS thành phố Hải Dương;
- Tỉnh Ninh Bình: Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Ninh Bình, Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình;
- Thành phố Hải phòng: Bệnh viện Việt Tiệp.
- Thành phố Cần Thơ: Bệnh viện Thành phố Cần Thơ
- Tỉnh An Giang: Bệnh viên huyện Tân Châu và Bệnh viện huyện Châu Phú - Tỉnh Đồng Tháp: Bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp
- Tỉnh Khánh Hòa: Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Khánh Hòa Trong 17 cơ sở điều trị trên có Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Ninh Bình chỉ điều trị nội trú HIV/AIDS do đó tổng số cơ sở điều trị ngoại trú là 16 cơ sở và 8 cơ sở điều trị nội trú HIV/AIDS.
tuyến trung ương và tuyến tỉnh do phần lớn các trường hợp nhiễm trùng cơ hội đều được chuyển đến hai tuyến này.
b) Chọn mẫu các bệnh án để ước tính chi phí tại các cơ sở điều trị HIV/AIDS
Các bệnh án sử dụng để tính chi phí được lấy ngẫu nhiên từ dàn mẫu và đảm