theo các yếu tố liên quan
Chi phí điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam thấp hơn so với chi phí điều trị của các nghiên cứu đã từng công bố trước đây tại Việt Nam cũng như trên thế giới [74], [96].
Chi phí điều trị đối với bệnh nhân nội trú HIV/AIDS là 4,341,253 đồng/ đợt điều trị (tương đương với 230 đô la Mỹ). Chi phí này cao hơn không nhiều, 14% so với chi phí điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (3,7 triệu đồng) nhưng khiêm tốn hơn rất nhiều so với điều trị tiểu đường (100-150 USD/đợt điều trị và có thể tới 600-900 USD/đợt điều trị nếu bệnh đã sang giai đoạn nhiễm trùng), ung thư (12,3 triệu đồng) và nhồi máu cơ tim (31,4 triệu đồng) [18].
So sánh chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS tại một số quốc gia trong khu vực có cùng bối cảnh kinh tế xã hội cho thấy chi phí điều trị tại Việt Nam thấp hơn so với các quốc gia này. Chi phí điều trị nội trú trung bình/người/đợt điều trị tại một số quốc gia như sau: Campuchia (300 đô la Mỹ) [63], Thái Lan (368 đô la Mỹ) [84], Ấn Độ (320 đô la Mỹ) [70], Trung Quốc (367 đô la Mỹ) [150], và Indonesia (547 đô la Mỹ)[117].
Chi phí điều trị cao hơn ở nhóm bệnh nhân có độ tuổi từ 26 đến 35 và thời gian điều trị trung bình cũng cao hơn so với các nhóm tuổi khác. Nhóm tuổi này cũng chiếm tỷ lệ lớn trong mẫu nghiên cứu khoảng 63%. Như vậy nhóm tuổi có khả năng lao động cao nhất lại là nhóm cần phải điều trị và có tần xuất nhập viện cao hơn các nhóm còn lại.
Trước khi nghiên cứu này được tiến hành, có rất ít thông tin về thời gian điều trị nội trú trung bình đối với bệnh nhân HIV/AIDS. Thời gian điều trị nội trú trung bình là 15,3 (+ 0,94 ngày trên một đợt điều trị cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Ấn Độ (10 ngày) [70], Zimbawe (7-9 ngày) [74], Indonesia (9 ngày) [117], và Trung Quốc (10 ngày) [139]. Thời gian điều trị nội trú dài ngày hơn khẳng định tình hình thực tế về điều trị muộn tại Việt Nam khi bệnh nhân đến các cơ sở điều trị khi bệnh đã tiến triển [56].
Viêm đường hô hấp là bệnh nhiễm trùng cơ hội có tần xuất xuất hiện cao nhất trong mẫu nghiên cứu, tiếp đến là lao, tiêu chảy, mắc nấm và một số triệu chứng khác (Biểu đồ 3.4). Một nghiên cứu ở Campuchia cũng cho một kết quả tương tự khi thống kê tiêu chảy mãn tính (chiếm 41,2%) và lao (26%) là hai bệnh nhiễm trùng cơ hội phổ biến nhất trong các bệnh phải nhập viện tại đây [121]. Một
nghiên cứu khác của Ấn Độ lại thấy tần xuất xuất hiện các bệnh nhiễm trùng phổ biến đối với bệnh nhân nội trú HIV/AIDS tại đây là các bệnh về đường hô hấp, hệ thần kinh, hệ tiêu hóa, và các bệnh về máu và các bệnh đường hô hấp có chi phí điều trị cao nhất và bệnh nhân nhập viện do các triệu chứng liên quan đến hệ thần kinh trung ương và thời gian điều trị trung bình cũng cao hơn một số bệnh khác là 12 ngày [70]. Nghiên cứu ở Indonesia đã thống kê tần xuất xuất hiện các bệnh nhiễm trùng phổ biến là các bệnh về phổi, viêm dạ dày và các bệnh về nấm, chiếm 75% tổng số các bệnh nhân được điều trị [117]. Một nghiên cứu khác tại Nam Phi cho thấy tần xuất xuất hiện các bệnh nhiễm trùng phổ biến như sau: đồng nhiễm lao, viêm phổi, bệnh về nấm gây tổn thương cho hệ thần kinh và một số bệnh khác [141].
Chi phí điều trị cao nhất là hơn 10 triệu đồng cho các ca điều trị nhiễm trùng cơ hội như toxo plasma tuy nhiên tần suất xuất hiện bệnh này không nhiều như hai bệnh phổ biến là viêm hô hấp và lao với chi phí điều trị hai bệnh này đều xấp xỉ 3,7 triệu đồng/đợt điều trị.
Tuy nhiên chi phí và thời gian điều trị nội trú có sự thay đổi đáng kể giữa các cơ sở nghiên cứu ( Biểu đồ 3.3). Chi phí và thời gian điều trị nội trú HIV/AIDS tại các cơ sở điều trị tuyến trung ương, các cơ sở điều trị tại các thành phố lớn cao hơn so với các cơ sở điều trị tuyến tỉnh. Do phân tuyến kỹ thuật của chương trình mà các cơ sở này thường phải tiếp nhận các trường hợp điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội nặng, các bệnh phát sinh do tác dụng phụ khi tham gia điều trị thuốc kháng HIV. Sự khác biệt về chi phí điều trị tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS Hải Dương so với các cơ sở cùng tuyến còn lại có thể được giải thích như sau: mô hình điều trị tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS Hải Dương là một mô hình đặc thù và mang tính thí điểm. Bệnh nhân trước khi điều trị và trong quá trình điều trị được bổ xung dinh dưỡng và vitamin cần thiết để có thể đáp ứng tốt hơn khi tiếp cận điều trị với thuốc kháng HIV.
Bên cạnh giai đoạn lâm sàng, CD4 là một chỉ tiêu đo lường tình trạng bệnh. 42% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ở tình trạng suy giảm miễn dịch nghiêm
trọng với mức tế bào CD4 xuống dưới 50 tế bào/mm3, so với tỷ lệ chung là 52,7% [20]. Theo báo cáo thu thập chỉ số cảnh báo sớm kháng thuốc HIV năm 2011, 63,5% số lượng bệnh nhân đến cơ sở điều trị trong năm 2009 khi lượng tế bào CD4 đã xuống rất thấp, trung bình 63 tế bào/mm3. Tỷ lệ này đã có sự thay đổi đáng kể trong năm 2010 khi giảm xuống còn 56,5% và bệnh nhân đến cơ sở điều trị với kết quả CD4 trung bình là 80 tế bào/mm3 [5]. Một nghiên cứu khác của Cục Phòng, chống HIV/AIDS cho kết quả tương tự với số tế bào CD4 trung bình là 78 tế bào/mm3[105]. Chi phí điều trị của nhóm bệnh nhân này cao gần gấp hai lần so với chi phí của nhóm bệnh nhân có tình trạng miễn dịch đã cải thiện. Kết quả này khá phù hợp với kết quả của một nghiên cứu tại Mỹ trong đó chi phí điều trị của bệnh nhân có CD4 < 50 tế bào/mm3 có chi phí cao hơn 2,5 lần so với nhóm các bệnh nhân khác [50].
4.1.2.2. Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS
Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS là 2.138.931 (+ 1.548.073) đồng đối với trước điều trị ARV (tương đương 116 đô la Mỹ); 6.421.893 (+ 420.366 ) đồng (tương đương 348 đô la Mỹ) đối với chi phí điều trị ARV bậc 1 năm đầu và 6.005.153 (+ 209.296) đồng (tương đương 325 đô la Mỹ) cho chi phí điều trị ARV bậc 1 từ năm thứ hai. Chi phí điều trị ARV bậc 2 là 28.236.312 (+1.207.563) đồng (tương đương 1529 đô la Mỹ). Ngoại trừ điều trị ARV bậc 2, chi phí điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam có chi phí khá hợp lý so với một số nghiên cứu chi phí trước đây trên thế giới như chi phí điều trị trung bình/người/năm là 792 đô la Mỹ, 932 đô la Mỹ và 1454 đô la mỹ tại các quốc gia có thu nhập thấp, các quốc gia có thu nhập trung bình thấp và các quốc gia có thu nhập trung bình cao [69]. Nếu so sánh chi phí này với chi phí từ một số nghiên cứu tại Châu Phi thì chi phí điều trị ARV tại Việt Nam vẫn thấp hơn nghiên cứu có chi phí thấp nhất tại Rwanda với chi phí điều trị trung bình gần 400 đô la Mỹ/người/năm. Chi phí điều trị/người/năm theo từng quốc gia chi tiết như sau: Rwanda (396 đô la Mỹ), Uganda (412 đô la Mỹ), Zambia (488 đô la Mỹ), Ethiopia (705 đô la Mỹ), Nigeria (742 đô la Mỹ), cote
d' voire (1.180 đô la Mỹ), Benin (2000 đô la Mỹ). Một số nghiên cứu chi phí tại Nam phi cho thấy chi phí dao động từ 748 đô la Mỹ đến 2.761 đô la Mỹ [128].
Chương trình PEPFAR tại Việt Nam đã tiến hành nghiên cứu chi phí điều trị HIV/AIDS vào hai năm 2006-2007 trên 9 cơ sở điều trị của chương trình. Chi phí trung bình/người/năm là 880 đô la Mỹ [95]. So với nghiên cứu này, nghiên cứu đã cho kết quả thấp hơn rất nhiều. Mặc dù rất khó so sánh kết quả giữa các nghiên cứu do sự khác biệt về mặt phương pháp và do các yếu tố liên quan khác như giảm giá thuốc ARV đáng kể trong thời gian gần đây và tốc độ tăng trưởng bệnh nhân điều trị qua các năm. Tuy nhiên nghiên cứu này đã chứng minh được chi phí điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam là hợp lý và chương trình điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam phần nào đã đạt được những hiệu quả kinh tế nhất định.
4.1.3. Chi phí điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam, thành phần chi phí và sự thay đổi chi phí theo các yếu tố liên quan.
4.1.3.1. Các thành phần chi phí trong chi phí điều trị
a) Thuốc ARV, thuốc nhiễm trùng cơ hội chiếm tỷ trọng cao nhất trong thành
phần chi phí điều trị HIV/AIDS, tiếp đến là chi phí cho cận lâm sàng và nhân lực.
Với đặc điểm dễ suy giảm miễn dịch của người nhiễm HIV [9], nhu cầu sử dụng thuốc NTCH để điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội và sử dụng thuốc ARV để phục hồi hệ miễn dịch là rất cao . Do đó chi phí cho thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội và thuốc ARV luôn chiếm tỷ trọng lớn nhất trong thành phần chi phí điều trị. Nghiên cứu này cho thấy: chi phí thuốc ARV bị ảnh hưởng bởi hai yếu tố. Thứ nhất cách thức kê đơn của bác sỹ ảnh hưởng đến chi phí. Thời gian tiến hành nghiên cứu này cũng là thời điểm Việt Nam thực hiện khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới trong việc loại bỏ stavudine (d4T) [107]. Các phác đồ sử dụng AZT và TDF có chi phí cao hơn so với phác đồ có d4T và được sử dụng phổ biến tại các cơ sở điều trị do PEPFAR và Quỹ toàn cầu hỗ trợ. EFV có chi phí cao hơn NVP và cũng được sử dụng phổ biến tại các cơ sở của PEPFAR. Yếu tố thứ hai ảnh hưởng đến chi phí của thuốc ARV đó là cách thức mua sắm ARV giữa các nhà tài trợ. Mua sắm thuốc tập
trung thông qua đấu thầu quốc tế luôn mang lại chi phí cạnh tranh hơn so với mua sắm thuốc trong nước.
Đối với điều trị nội trú HIV/AIDS, thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội chiếm tỷ trọng cao trong thành phần chi phí điều trị. Tỷ trọng thuốc chiếm càng cao khi bệnh càng tiến triển. Khi miễn dịch của bệnh nhân giảm (CD4 < 50 tế bào/mm3), tỷ trọng thuốc chiếm đến gần 50% tổng chi phí và khi tình trạng bệnh nhân đã cải thiện (CD4 > 200 tế bào/mm3), tỷ trọng thuốc trong tổng chi phí giảm xuống còn 25%. Trong khi đó tỷ trọng chi phí cho các dịch vụ cận lâm sàng, nhân lực tương đối đồng đều theo từng giai đoạn bệnh.
Thành phần chi phí trong chi phí điều trị HIV/AIDS của một số nghiên cứu trên thế giới đã tổng kết cho thấy không chỉ Việt Nam mà cả các nghiên cứu quốc tế đều cho thấy ARV chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng chi phí điều trị. Tuy nhiên tỷ trọng này khá khác biệt giữa các quốc gia. Nếu như tỷ trọng thuốc ARV trong các nghiên cứu chi phí điều trị tại Nam Phi chỉ chiếm hơn 1/3 tổng chi phí điều trị thì với các quốc gia khác tỷ trọng này có thể lên tới 1/2 đến 3/4 tổng chi phí. Tỷ trọng thuốc ARV trong tổng chi phí điều trị tại một số quốc gia Châu Phi được thống kê như sau: Uganda (78%), Benin (77%), Rwanda (75%), Ethiopia (67%), Zambia (57%), Nigeria (50%), một số nghiên cứu của Nam Phi có tỷ trọng thuốc ARV khá phù hợp, dao động từ 26%-48%[128]. Tỷ trong thuốc ARV đang có xu hướng ngày càng giảm sau khi Thế giới đã đạt được bước tiến dài khi đưa giá thuốc phác đồ bậc 1 từ 1200 đô la Mỹ vào năm 2001 xuống còn 120 đô la Mỹ đến thời điểm hiện nay [68], [148]. Thuốc ARV chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng chi phí điều trị HIV/AIDS tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Giá thuốc đã thay đổi đáng kể trong vòng 10 năm gần đây. Đến tháng 10/2000, giá thuốc tại các quốc gia có nguồn lực hạn chế đã giảm trung bình tới 90% [114] chủ yếu là do ngày càng nhiều các thuốc generic được cung cấp từ ba công ty dược phẩm của Ấn Độ và với việc thông quan TRIPS [111]. Giá phác đồ ba thuốc kết hợp (stavudine+ lamivudine+nevirapine) đã giảm 93% từ 10.439 đô la Mỹ xuống còn 727 đô la Mỹ
vào năm 2001[67]. Giá phác đồ này đã giảm đi 50% trong giai đoạn 2001-2008 tuy nhiên giá thuốc được dự báo sẽ không giảm sâu nữa mà sẽ chững lại [97].
Sau thuốc ARV và thuốc nhiễm trùng cơ hội, các thành phần chi phí khác đang có xu hướng tăng cao khi tỷ trọng của thuốc giảm đi như chi phí cho các dịch vụ cận lâm sàng: xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và chi phí cho nhân viên tư vấn. Hiện nay các bệnh nhân HIV/AIDS được hỗ trợ các xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm theo dõi điều trị tại các cơ sở do dự án hỗ trợ. Tại các cơ sở điều trị thuộc chương trình quốc gia hỗ trợ bệnh nhân phải chi trả cho các xét nghiệm cơ bản và chỉ được hỗ trợ các xét nghiệm theo dõi điều trị như xét nghiệm CD4. Chi phí cho các xét nghiệm hỗ trợ điều trị CD4 tương đối thống nhất từ 250-350 ngàn đồng/xét nghiệm. Các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh được áp dụng theo khung giá dịch vụ tại các cơ sở y tế ban hành. Chi phí cho nhân viên tư vấn chủ yếu cho các cán bộ y tế làm kiêm nhiệm tại các cơ sở điều trị theo hình thức chi trả phụ cấp. Việc chi trả phụ cấp khá khác nhau giữa các chương trình, dự án. Chi phí có thể dao động từ 600-800 ngàn đồng đối với các cơ sở của Quỹ toàn cầu hoặc cũng có thể từ 1.200.000 -3.000.000 đồng đối với các cơ sở điều trị của PEPFAR. Đối với các cơ sở điều trị của quốc gia, các cán bộ y tế chỉ được hưởng phụ cấp ưu đãi nghề tương đương 50% lương của cán bộ.
b) Sự dao động về chi phí giữa các cơ sở điều trị ngoại trú và nội trú
Chương trình điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam hiện nay do ba nguồn hỗ trợ chính: PEPFAR, Quỹ toàn cầu và nguồn từ chính phủ thông qua chương trình mục tiêu quốc gia. Bộ Y tế đã ban hành rất nhiều văn bản hướng dẫn chuyên môn cho lĩnh vực chăm sóc điều trị như : (i) Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 về việc ban hành hướng dẫn và chẩn đoán điều trị HIV/AIDS; (ii) Quyết định 2051/QĐ-BYT ngày 09/06/2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về quy trình quản lý, lựa chọn và điều trị cho bệnh nhân AIDS bằng thuốc kháng vi rút HIV (thuốc ARV) và tổ chức phân tuyến kỹ thuật trong điều trị bằng thuốc ARV; (iii) Thông tư 09/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn về điều kiện và phạm vi chuyên môn của cơ sở y tế điều trị bằng thuốc kháng HIV cho người
nhiễm HIV. Tuy nhiên việc chuẩn hóa các gói dịch vụ điều trị còn chưa thực hiện được do 82% các cơ sở điều trị HIV/AIDS trên toàn quốc hiện nay do các tổ chức quốc tế hỗ trợ trong đó Quỹ toàn cầu (chiếm 53%) và PEPFAR (chiếm 29%) và chỉ có 18% các cơ sở điều trị do Nhà nước hỗ trợ [7].
Nghiên cứu đã chỉ ra rất rõ sự dao động về chi phí điều trị giữa các cơ sở điều trị nội trú và các cơ sở điều trị ngoại trú.
Sự dao động về chi phí cũng có thể giải thích theo một số nguyên nhân sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sự khác biệt về mô hình điều trị giữa các chương trình, dự án: nhằm đảm
bảo số lượng người nhiễm HIV/AIDS có thể tiếp cận cao nhất với các dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS bắt đầu từ năm 2005, các chương trình, dự án đã không ngừng mở rộng chương trình với các mô hình chăm sóc điều trị HIV/AIDS rất khác nhau. Nếu như PEPFAR có xu hướng đầu tư và các cơ sở điều trị thuộc hệ khám chữa bệnh (bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố) thì Quỹ toàn cầu tập trung đầu tư cho các cơ sở điều trị thuộc hệ dự phòng tuyến huyện (trung tâm y tế dự phòng tuyến huyện, bệnh viện huyện). Do vậy với các mô hình