phác đồ điều trị hoặc không có thông tin về lượng thuốc ARV đã sử dụng. Chi phí điều trị của các bệnh nhân này sẽ được kiểm tra và ước tính theo phác đồ điều trị chuẩn của Bộ Y tế.
-Kiểm tra chéo: Kết quả về chi phí được so sánh với các chi phí chuẩn nhằm đảm bảo không để sót các chi phí quan trọng. Đặc biệt các thông tin về thuốc nhiễm trùng cơ hội thường bị thiếu trong bệnh án sẽ được bổ xung từ bác sỹ điều trị.
2.2. Phân tích chi phí-hiệu quả điều trị theo các mức tế bào CD4 tại các điểm nghiên cứu nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm, đối tượng, địa bàn và thời gian nghiên cứu
Để tính toán được hiệu quả là số năm sống tăng thêm khi người bệnh khởi điểm điều trị với các mức CD4 khác nhau, nghiên cứu đã phân tích thứ cấp số liệu từ nghiên cứu đánh giá đáp ứng lâm sàng và miễn dịch ở bệnh nhân người lớn điều trị ARV tại Việt Nam để phân tích sự thay đổi xác suất sống sót của người bệnh theo các mức tế bào CD4.
Nghiên cứu đánh giá đáp ứng lâm sàng và miễn dịch ở bệnh nhân người lớn điều trị ARV tại Việt Nam được thực hiện trên 7758 bệnh nhân HIV/AIDS người lớn . Cỡ mẫu này mang tính đại diện cho 80% người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị trong tổng số 28.000 bệnh nhân đang được điều trị tại thời điểm thực hiện nghiên cứu [105].
Nghiên cứu được thực hiện tại 30 cơ sở điều trị được lựa chọn ngẫu nhiên từ 120 cơ sở điều trị trên toàn quốc đang điều trị từ 50 bệnh nhân điều trị ARV trở lên.
30 cơ sở điều trị này phân bố trên 16 tỉnh thành phố bao gồm: Hà Nội, Hưng Yên, Thái Nguyên, Bắc Giang, Vĩnh Phúc, Bắc Cạn, Lạng Sơn, Điện Biên, Quảng Ninh, Hải phòng, Thanh Hóa, Nghệ An, Thái Bình, Bình Dương, Long An, Thành phố Hồ Chí Minh.
Nghiên cứu được tiến hành vào năm 2010 được thiết kế là nghiên cứu thuần tập, thu thập số liệu hồi cứu từ bệnh án tại các cơ sở điều trị.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phân tích hiệu quả điều trị HIV/AIDS theo các mức CD4 được đo lường bằng tỷ lệ giữa chi phí và hiệu quả điều trị được đo lường bằng số năm sống tăng thêm khi bệnh nhân khởi điểm điều trị với các mức CD4 khác nhau. Các tham số về chi phí được lấy từ kết quả cầu phần 1 và Hiệu quả điều trị bằng số năm sống tăng thêm theo các mức CD4 được tính toán dựa trên xác suất sống sót của người bệnh theo các mức CD4
a) Xác định mức CD4 trong phân tích chi phí - hiệu quả
Nghiên cứu xác định hai mức CD4 để sử dụng trong phân tích chi phí - hiệu quả bao gồm CD4 < 100 tế bào/mm3 và CD4 >=100 tế bào/mm3 do
- 52,7% bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam có CD4 xuống thấp hơn mức 100 tế bào/mm3 [56], [20].
- Tổng quan các nghiên cứu trên thế giới cho thấy chi phí và hiệu quả điều trị có sự khác biệt khi bệnh nhân khởi điểm điểm điều trị với CD4 dưới 100 tế bào/mm3.
b) Chi phí phí điều trị theo các mức CD4
Chi phí điều trị HIV/AIDS theo các mức CD4 được lấy từ kết quả của phần 1 với các tham số đầu vào về chi phí như sau:
- Chi phí điều trị trước ARV cho cả giai đoạn sống sót với CD4<100 tế bào/mm3
- Chi phí điều trị trước ARV cho cả giai đoạn sống sót với CD4>=100 tế bào/mm3
- Chi phí điều trị ARV bậc 1 cho cả giai đoạn sống sót với CD4<100 tế bào/mm3
- Chi phí điều trị ARV bậc 2 cho cả giai đoạn sống sót với CD4<100 tế bào/mm3
- Chi phí điều trị ARV bậc 2 cho cả giai đoạn sống sót với CD4>=100 tế bào/mm3
c) Hiệu quả điều trị theo các mức CD4
Xác suất sống sót theo các mức CD4
Sử dụng phương pháp phân tích sống sót Kaplan Meier để tính toán xác suất sống của hai nhóm bệnh nhân điều trị sớm (CD4 >=100 tế bào/mm3) và điều trị muộn (CD4 <100 tế bào/ mm3) theo công thức:
(t) : xác suất sống tại thời điểm t ni: Số có nguy cơ tử vong
di: Số tử vong t: Thời gian
Phân tích nguy cơ tử vong của các đối tượng theo mẫu nghiên cứu
Sử dụng mô hình hồi quy đa biến Cox để so sánh các yếu tố liên quan đến tử vong theo công thức sau:
h(t) =h0 (t) * e(aX1 + bX2+ cX3+ …+ nXn) h(t) /h0 (t)= e(aX1 + bX2+ cX3+ …+ nXn) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hazard ratio (HR)=Tỷ số nguy cơ tử vong= e(aX1 + bX2+ cX3+ …+ nXn) h (t): Nguy cơ tử vong tại thời điểm t
h0 (t): Nguy cơ tử vong nền (khi tất cả các biến độc lập=0) e: Hằng số toán học e= 2.71828
X1, X2, X3,…, Xn: Các biến độc lập (mức CD4, giai đoạn, phác đồ điều trị, tuổi, giới)
a, b, c…n = hệ số của biến độc lập từ mô hình
Số năm sống tăng thêm theo các mức CD4
Chênh lệch năm sống giữa hai nhóm =
pi: Xác suất sống của nhóm bệnh nhân điều trị sớm CD4 >=100 tế bào/mm3 pj: Xác suất sống của nhóm bệnh nhân điều trị muộn CD4 <100 tế bào/mm3
ti: thời gian theo dõi tại từng thời điểm
d) Phân tích chi phí - hiệu quả
Chi phí - hiệu quả của các can thiệp được đo lường bằng tỉ số giữa chi phí và hiệu quả điều trị tăng thêm theo các mức CD4. Nghiên cứu sử dụng phần mềm Treeage Pro 2011 để xây dựng mô hình và tính toán tỷ lệ chi phí và hiệu quả tăng thêm như sơ đồ 2.1 dưới đây.
TreeAge Pro là công cụ phát triển mô hình trực quan, cho phép xây dựng và phân tích cây quyết định để so sánh chiến lược điều trị, kiểm tra tính không chắc chắn và chạy mô phỏng bệnh nhân. TreeAge Pro được chấp nhận rộng rãi trong cộng đồng khoa học như một nền tảng xây dựng mô hình tiêu chuẩn. Phần mềm được sử dụng trong bài cho xây dựng mô hình đánh giá chi phí - hiệu quả của điều trị sớm ART so với điều trị muộn, tính toán chi phí trên một đơn vị hiệu quả của các lựa chọn và tỷ suất chi phí tăng thêm trên một đơn vị hiệu quả tăng thêm của điều trị sớm so với điều trị muộn. Phần mềm cho phép mô phỏng bệnh nhân để tính toán ngưỡng chấp nhận mong muốn chi trả để đạt được hiệu quả tăng thêm của điều trị sớm.
Số năm sống tăng thêm được tính theo công thức sau:
Số năm sống tăng thêm = Tỷ lệ sống sót x (Tuổi kỳ vọng người Việt Nam – Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân).
Sơ đồ 2.1 dưới đây mô tả sự thay đổi về chi phí và hiệu quả theo hai mức
CD4. Trong từng mức CD4, chi phí và hiệu quả thay đổi giữa các tình trạng bệnh khác nhau. Đối với từng nhóm bệnh nhân, tổng xác suất thay đổi tình trạng bệnh là
1 trong đó bao gồm xác suất bệnh nhân chết, xác suất bệnh nhân duy trì điều trị ở
tình trạng hiện tại và xác suất thất bại điều trị để phải chuyển sang giai đoạn điều trị
Sơ đồ 2.1. Mô hình cây quyết định theo các mức tế bào CD4 Các tham số để đưa vào mô hình được chi tiết như bảng dưới đây:
Bảng 2.4. Các tham số đưa vào mô hình cây quyết định
Biến số mô hình Giá trị Nguồn dữ liệu
Tỷ lệ CD4<100 tế bào/mm3 trong nhóm trước ARV Kết quả phần 1 Tỷ lệ CD4<100 tế bào/mm3 trong nhóm ARV bậc 1 Kết quả phần 1 Tỷ lệ CD4<100 tế bào/mm3 trong nhóm ARV bậc 2 Kết quả phần 1 Tỷ lệ CD4>=100 tế bào/mm3 trong nhóm trước ARV Kết quả phần 1 Tỷ lệ CD4>=100 tế bào/mm3 trong nhóm ARV bậc 1 Kết quả phần 1
Biến số mô hình Giá trị Nguồn dữ liệu
Tỷ lệ CD4>=100 tế bào/mm3 trong nhóm ARV bậc 2
Kết quả phần 1
Tỷ lệ tử vong trong nhóm trước ARV Số liệu quốc tế[104]
Tỷ lệ tử vong trong nhóm ARV bậc 1 Số liệu VN[105]
Tỷ lệ tử vong trong nhóm ARV bậc 2 Số liệu quốc tế [64] Tỷ lệ chuyển từ trước ARV sang ARV bậc 1 Số liệu quốc tế[119]
Tỷ lệ duy trì của trước ARV Số liệu quốc tế[119]
Tỷ lệ duy trì ARV bậc 1 Số liệu của VN [20]
Tỷ lệ duy trì ARV bậc 2 Số liệu quốc tế [124] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tỷ lệ chuyển đổi ARV bậc 1 sang bậc 2 Số liệu quốc tế[66] Tỷ lệ điều trị ARV bậc 2 thất bại Số liệu quốc tế[45] Số năm sống tăng thêm trước ARV
(CD4<100 tế bào/mm3 )
Phân tích sống sót
Số năm sống tăng thêm trước ARV (CD4>=100 tế bào/mm3 )
Phân tích sống sót
Số năm sống tăng thêm của ARV bậc 1 (CD4<100 tế bào/mm3 )
Phân tích sống sót
Số năm sống tăng thêm của ARV bậc 1 (CD4>=100 tế bào/mm3 )
Phân tích sống sót
Số năm sống tăng thêm của ARV bậc 2 (CD4<100 tế bào/mm3 )
Phân tích sống sót
Số năm sống tăng thêm của ARV bậc 2 (CD4>=100 tế bào/mm3 )
Phân tích sống sót
Chi phi điều trị trước ARV cho cả giai đoạn sống sót với (CD4<100 tế bào/mm3 )
Kết quả phần 1
Chi phi điều trị trước ARV cho cả giai đoạn sống sót với (CD4>=100 tế bào/mm3 )
Kết quả phần 1
Biến số mô hình Giá trị Nguồn dữ liệu
sống sót với (CD4<100 tế bào/mm3 )
Chi phi điều trị ARV bậc 1 cho cả giai đoạn sống sót với (CD4>=100 tế bào/mm3 )
Kết quả phần 1
Chi phi điều trị ARV bậc 2 cho cả giai đoạn sống sót với (CD4<100 tế bào/mm3 )
Kết quả phần 1
Chi phi điều trị ARV bậc 2 cho cả giai đoạn sống sót với (CD4>=100 tế bào/mm3 )
Kết quả phần 1
Nghiên cứu sử dụng hai phương pháp phân tích độ nhạy để trả lời tính ổn định của kết quả và kiểm tra kết quả có bị ảnh hưởng khi các tham số biến thiên. Phương pháp phân tích xác suất và phương pháp phân tích độ nhạy 1 chiều cho chi phí và hiệu quả biến thiên theo tỷ lệ bệnh nhân chuyển từ điều trị trước ARV sang điều trị ARV bậc 1, tỷ lệ bệnh nhân thất bại ở phác đồ bậc 1, tỷ lệ bệnh nhân thất bại ở phác đồ bậc 2, sự thay đổi của chi phí điều trị. v.v.
Phân tích độ nhậy được thực hiện để kiểm tra tính không chắc chắn của các tham số. Nghiên cứu đã lựa chọn 5 tham số để kiểm tra bao gồm:
- Tỷ lệ bệnh nhân chuyển từ điều trị trước ARV sang điều trị ARV bậc 1 do tỷ lệ này sẽ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như sự sẵn có của thuốc, tính dễ tiếp cận của dịch vụ, khả năng phát hiện sớm và chẩn đoán sớm
- Tỷ lệ bệnh nhân chuyển từ điều trị ARV bậc 1 sang điều trị ARV bậc 2. Tỷ lệ này phụ thuộc vào cách thức quản lý, theo dõi, giám sát tư vấn bệnh nhân trong quá trình điều trị tốt hay chưa tốt.
- Tỷ lệ bệnh nhân thất bại trong điều trị ARV bậc 2. Tỷ lệ này phụ thuộc vào cách thức quản lý, theo dõi, giám sát tư vấn bệnh nhân trong quá trình điều trị tốt hay chưa tốt. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Chi phí điều trị ARV bậc 1 biến động cả vòng đời từ 50 đến 200 triệu đồng do giá thuốc luôn biến động.
- Chi phí điều trị ARV bậc 2 biến động cả vòng đời từ 250 đến 2.000 triệu đồng do giá thuốc luôn biến động và giá thuốc điều trị bậc 2 cao gấp 4-5 lần giá thuốc điều trị bậc 1.
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.5. Các chỉ số nghiên cứu cấu phần 2
TT Các chỉ số nghiên cứu
1 Phân tích sống sót của các đối tượng nghiên cứu theo mức CD4
1.1 Xác suất sống của nhóm bệnh nhân điều trị sớm (CD4 <100 tế bào/mm3) 1.2 Xác suất sống của nhóm bệnh nhân điều trị muộn (CD4 >=100 tế bào/mm3) 1.3 Xác suất sống của nhóm bệnh nhân điều trị sớm (CD4 <100 tế bào/mm3) và
muộn (CD4 >=100 tế bào/mm3) theo giới
1.4 Xác suất sống của nhóm bệnh nhân điều trị sớm (CD4 <100 tế bào/mm3) và muộn (CD4 >=100 tế bào/mm3) theo các nhóm tuổi
1.5 Xác suất sống của nhóm bệnh nhân điều trị sớm (CD4 <100 tế bào/mm3) và muộn (CD4 >=100 tế bào/mm3) theo các giai đoạn lâm sàng
1.6 Xác suất sống của nhóm bệnh nhân điều trị sớm (CD4 <100 tế bào/mm3) và muộn (CD4 >=100 tế bào/mm3) theo tuyến điều trị
2 Phân tích nguy cơ tử vong của các đối tượng trong mẫu nghiên cứu theo các yếu tố liên quan
2.1. Nguy cơ tử vong giữa nhóm bệnh nhân điều trị sớm (CD4 <100 tế bào/mm3) và muộn (CD4 >=100 tế bào/mm3)
2.2 Nguy cơ tử vong theo các giai đoạn điều trị 2.3 Nguy cơ tử vong theo giới
2.4 Nguy cơ tử vong theo tuổi
3 Số năm sống tăng thêm theo các mức CD4
3.1 Xác suất sống trong nhóm bệnh nhân điều trị sớm (CD4 <100 tế bào/mm3) qua 5 năm theo dõi
3.2 Xác suất sống trong nhóm bệnh nhân điều trị muộn (CD4 >=100 tế bào/mm3) qua 5 năm theo dõi
TT Các chỉ số nghiên cứu
3.3 Số năm sống tăng thêm theo các mức CD4 theo các giai đoạn điều trị trước ARV, ARV bậc 1 năm đầu, ARV bậc 1 từ năm thứ hai và ARV bậc 2
4 Chi phí - hiệu quả theo các mức CD4
4.1 Chi phí cho số năm sống của nhóm bệnh nhân điều trị sớm (CD4 <100 tế bào/mm3) ( C1)
4.2 Chi phí cho số năm sống của nhóm bệnh nhân điều trị điều trị muộn (CD4 >=100 tế bào/mm3) (C2)
4.3 Chi phí tăng thêm/năm sống của điều trị sớm so với điều trị muộn ( ICER= C2-C1/E2-E1
4.4. Phân tích độ nhậy của tỷ lệ bệnh nhân từ điều trị ARV sang điều trị ARV bậc 1
4.5 Phân tích độ nhậy của tỷ lệ bệnh nhân thất bại điều trị ARV bậc 1 4.6 Phân tích độ nhậy của tỷ lệ bệnh nhân thất bại điều trị ARV bậc 2 4.7 Phân tích độ nhậy của chi phí điều trị ARV bậc 1 cho cả vòng đời 4.8 Phân tích độ nhậy của chi phí điều trị ARV bậc 2 cho cả vòng đời