- Căn cứ lập: Trong những năm gần ựây nhờ việc thực hiện Luật BHYT nên ựối tượng tham gia ựược mở rộng nhiều, ựồng thời số thu BHYT tương ứng
c) Cơ sở vật chất và năng lực của tổ chức khám chữa bệnh
- Năng lực KCB của y tế cơ sở chưa ựáp ứng ựược nhu cầu KCB của nhân dân về trình ựộ tay nghề của ựội ngũ y bác sỹ còn yếu ( Bác sỹ 26/105
cán bộ nhân viên, trong ựó chỉ có 03 bác sỹ mổ ựược ngoại khoa và sản khoa); máy móc thiết bị phụ vụ KCB còn lạc hậu ( Chưa có máy chụp cắt lớp) ; cơ sở hạ tầng xuống cấp, người bệnh còn phải nằm chung gường ( 120 gường bệnh/ 14 van dân); y ựức của một bộ phận không nhỏ cán bộ ngành y chưa tốt(còn nhiều ý kiến phàn nàn cán bộ y tế ựòi bồi dưỡng nhất là khoa sản, khoa ngoại). Kết quả là chưa thuyết phục ựược người dân tham gia BHYT; người bệnh tìm mọi cách ựể lên tuyến trên khám chữa bệnh, dẫn ựến chi phắ ựa tuyến chiếm tới 2/3 quỹ KCB( 65% quỹ KCB dùng cho thanh toán ựa tuyến). điều này gây nên khó kiểm soát công tác quản lý KCB, tạo nên mất cân ựối trong việc cân ựối quỹ.
4.1.7 Nhận xét chung về công tác quản lý quỹ BHYT tự nguyện tại BHXH huyện Nam Sách huyện Nam Sách
4.1.7.1 đánh giá những mặt ựạt ựược trong quản lý BHYT TN
Có thể nói BHXH huyện Nam sách là một tập thể ựoàn kết và có tinh thần trách nhiệm cao trong việc hoàn thành nhiệm vụ ựược giao. Trong nhiều năm liên tục luôn thu hút ựược người dân tham gia BHYT tự nguyện với tỷ lệ hoàn thành kế hoạch từ 120% ựến 130%. Bằng nhiều hình thức tuyên truyền , các cấp uỷ, chắnh quyền ựịa phương vào cuộc, thành lập Ban chỉ ựạo thực hiện chắnh sách BHXH, BHYT ở huyện và cả ở các xã, thị trấn theo tinh thần Nghị quyết 21 của Bộ Chắnh trị. Nhưng ựể hoàn thành mục tiêu ựến năm 2020 có trên 80% dân số có BHYT thì còn một khoảng cách rất lớn . Do ựặc thù của nền kinh tế nước ta nói chung, ựịa bàn nghiên cứu nói riêng là sản suất nông nghiệp nhỏ lẻ là chủ yếu, lực lượng lao ựộng chủ yếu là nông dân không thuộc ựối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT. Vậy ựể hoàn thành mục tiêu đảng ựề ra thì cần phải thu hút ựược phần lớn người dân mua BHYT.
Bảo hiểm xã hội huyện Nam Sách ựã thực hiện nghiêm chỉnh các quy ựịnh về quản lý thu BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng, thông qua việc quản lý ựối tương, quản lý tiền mua BHYT từ ựại lý thu, ựịnh mức tồn
quỹ tiền mặt, chuyển tiền về BHXH tỉnh ựúng quy ựịnh.
Tại cơ sở KCB huyện luôn có hai cán bộ giám ựịnh của cơ quan BHXH huyện trực nên tình trạng lạm dụng quỹ cơ bản ựã ựược khắc phục thể hiện qua những mặt sau dây:
- đã kiểm tra chặt chẽ thủ tục KCB lúc vào viện như Thẻ BHYT còn hạn khớp với giấy tờ tuỳ thân có ảnh của người bệnh, thẻ. Kiểm tra giấy chuyển viện, giấy hẹn khám lại, giấy công tácẦ ựảm bảo ựúng người ựúng thẻ.
- Công tác giám ựịnh các dịch vụ kỹ thuật ựược tiến hành thường xuyên liên tục, các dịch vụ kỹ thuật phát sinh ựược ựối chiếu với khung giá do UBND tỉnh phê duyệt. Các chỉ ựịnh ựảm bảo ựúng bệnh, ựúng người và ựúng thuốc.
* Quản lý giá thuốc và chất lượng thuốc, danh mục thuốc
Nhân viên giám ựịnh BHYT ựã kiểm tra rà soát thường xuyên danh mục thuốc, vật tư y tế sử dụng tại ựơn vị. Kiểm tra các hoá ựơn nhập thuốc ựối chiếu với giá trúng thầu ựược cấp có thẩm quyền phê duyệt. có thể nói việc lạm dụng ở lĩnh vực này là khó xảy ra.
* Quản lý chuyển ựa tuyến ựi
Trong ba năm liên tục Bệnh viện đK Nam Sách ựều vượt chi quỹ KCB, trong khi rất nhiều nơi và toàn quốc ựã có kết dư quỹ KCB khá lớn ( năm 2012 là hơn 13.000 tỷ ựồng). Số thu BHYT của huyện Nam Sách cao so với các ựịa phương khác ựồng nghĩa với việc Quỹ BHYT lớn. Các lĩnh vục khác công tác quản lý chi quỹ KCB ựã ựược kiểm soát chặt chẽ, việc lạm dụng quỹ ựã ựược hạn chế tối ựa. Vậy việc bội chi quỹ nằm ở chỗ chi phắ ựa tuyến ựi quá lớn.
* đánh giá công tác lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch
Cơ quan BHXH huyện Nam sách ựã lập và thực hiện kế hoạch thu ựúng quy ựịnh và sát với thực tế, việc thực hiện kế hoạch thu luôn hoàn thành kế hoạch ựề ra. Việc thực hiện kế hoạch chi thì luôn bị ựộng và phụ thuộc nhiều vào các yếu tố khách quan.
4.1.7.2 Những mặt còn tồn tại
Thứ nhất là công tác tuyên truyền chưa ựi sâu và ựến ựược với người dân, người dân không mặn mà với chắnh sách BHYT
Thứ hai là hoa hồng trả cho ựại lý thu trong chi phắ quản lý còn thấp (4%) trong khi ựó các loại hình bảo hiểm thương mại như nhân thọ và phi nhân thọ là 10% ựến 20%.
Thứ ba là chất lương khám chữa bệnh ở tuyến huyện còn nhiều hạn chế về trình ựộ tay nghề của y, bác sỹ, máy móc thiết bị còn lạc hậu, cơ sở hạ tầng chưa ựáp ứng ựược yêu cầu.
Thứ tư là cơ quan BHXH thực hiện nhiệm vụ bán BHYT cho nhân dân, thực hiện giám sát và bảo vệ quyền lợi của người bệnh có BHYT nhưng theo quy ựịnh của pháp luật về BHYT thì việc khám chữa bệnh, chủng loại thuốc, giá thuốc do Ngành y tế quyết ựịnh.
Thứ năm là việc thanh kiểm tra không tiến hành thường xuyên liên tục ựược do lực lượng cán bộ Ngành BHXH còn ắt và do cơ chế chắnh sách việc thanh kiểm tra còn phụ thuộc vào các cơ quan quản lý nhà nước.
4.2 định hướng và giải pháp quản lý quỹ BHYT tự nguyện
4.2.1 Quan ựiểm và ựịnh hướng quản lý quỹ BHYTTN tại BHXH NS
a) Quan ựiểm
Thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chắnh trị về tăng cường sự lãnh ựạo của đảng ựối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai ựoạn 2012 Ờ 2020, Chương trình hành ựộng số 71 của UBND tỉnh thực hiện NQ21-NQ/TW. Quan ựiểm nêu rõ:
Mở rộng và hoàn thiện chắnh sách chế ựộ, chắnh sách BHXH, BHYT có bước ựi phù hợp với phát triển kinh tế-xã hội của ựất nước. Phát triển hệ thống BHXH, BHYT ựồng bộ với phát triển các dịch vụ xã hội, ựáp ứng ngay càng tốt hơn nhu cầu của nhân dân; tạo ựiều kiện thuận lợi cho mọi người tham gia và thụ hưởng các chế ựộ BHXH, BHYT.
BHXH, BHYT phải theo nguyên tắc có ựóng có hưởng, quyền lợi tương ứng với nghĩa vụ, có sự chia sẻ giữa các thành viên, bảo ựảm công bằng và bền vững của hệ thống BHXH, BHYT.
Thực hiện tốt các chế ựộ, chắnh sách BHXH, BHYT là trách nhiệm của các cấp uỷ ựảng, chắnh quyền, ựoàn thể, tổ chức xã hội. Doanh nghiệp và của mọi người nông dân.
BHXH, BHYT là hai chắnh sách Xã hội quan trọng, là trụ cột chắnh của hệ thống ASXH, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo ựảm ổn ựịnh chắnh trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội.