2.2.1.1 Kinh nghiệm kiểm soát lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT ở đài Loan
a) Kiểm soát số lần ựi khám, chữa bệnh của bệnh nhân
để hạn chế tần suất KCB quá cao của một bộ phận người tham gia BHYT và ựảm bảo tắnh ổn ựịnh, an toàn của Quỹ khám, chữa bệnh BHYT, từ
năm 2010, Cơ quan BHYT Quốc gia đài Loan ựã tiến hành tham vấn ựặc biệt với những trường hợp có tổng số lần ựi KCB lên ựến 100 lần/năm ( không bao gồm các bệnh nhân bị mắc các bệnh nguy hiểm). Kết quả là năm 2011, tỷ lệ ựi KCB ựã giảm 24%; tổng số lượt ựi KCB ựã giảm gần 950.000 lượt, chi phắ y tế giảm 829 triệu Tân ựài tệ - TWD ( tương ựương với 27,6 triệu USD). Bắt ựầu từ tháng 04/2012, việc tham vấn ựã mở rộng ựến những trường hợp ựi KCB 90 lần/năm, dự kiến sẽ tăng từ 330.000 ựến 590.000 người. Và từ tháng 05/2012 trường hợp ựi KCB ngoại trú trên 20 lần/ năm sẽ nhận ựược thư thông báo, nhắc nhở ựể bản thân họ và các bác sĩ, cơ sở ựiều trị sử dụng các nguồn lực y tế một cách hợp lý, phù hợp. Cơ quan BHYT cũng có các hình thức tuyên truyền, nâng cao nhận thức về KCB cho người dân. Trong ựó khuyến khắch bệnh nhân có bệnh mãn tắnh cần trang bị khả năng tự chăm sóc; phát hành tài liệu chăm sóc sức khỏe ''125 mẹo ựể khỏe mạnh'' trên trang tin ựiện tử của Bộ y tế ựể người dân tìm hiểu thêm về phòng, tránh bệnh tật và chỉ ựi khám, chữa bệnh khi cần thiết; thành lập các ựường dây nóng ựể giải ựáp thắc mắc... [5].
b) Kiểm soát việc khám, chữa bệnh của bác sĩ
Thẻ BHYT quốc gia của đài Loan hiện nay hiển thị thông tin cơ bản của chủ thẻ, thông tin BHYT quốc gia, thông tin dịch vụ y tế ( DVYT) và thông tin quản lý sức khỏe. đối với thông tin BHYT quốc gia, thẻ có thể lưu trữ hồ sơ của 06 lần KCB gần ựây nhất của chủ thẻ ( bao gồm ngày ựi KCB, tên các nhà cung cấp DVYT và mã số bệnh). đối với thông tin về DVYT, thẻ lưu trữ quá trình ựiều trị lên ựến 60 lần ra y lệnh ( bao gồm phương pháp ựiều trị, thuốc ựã ựược kê ựơn và lần khám, chữa bệnh...). Tuy nhiên, do bộ nhớ của thẻ BHYT có hạn, những y lệnh và lần khám, chữa bệnh chỉ có thể ựược lưu trữ dưới dạng mã số thay vì ký tự, nên cơ quan BHYT Quốc gia đài Loan ựang hướng tới xây dựng một cơ sở dữ liệu ựiện toán ựám mây ựể quản lý thông tin của bệnh nhân tốt hơn nữa.
Kể từ năm 2012 các ựơn thuốc kê trên 10 loại thuốc và các nhà cung cấp DVYT kê trung bình trên 05 loại thuốc/ựơn thuốc sẽ phải chịu sự giám sát. đối với bệnh nhân có bệnh thường xuyên ựến KCB ở các nhà cung cấp DVYT khác nhau, cơ quan BHYT quốc gia tiến hành tham vấn trực tiếp với bệnh nhân ựể tìm hiểu nhu cầu thực tế của họ; các bác sĩ cũng sẽ ựược yêu cầu kiểm tra kiểm tra hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ựể tránh ra những y lệnh mà bệnh nhân ựã nhận ựược từ các nhà cung cấp DVYT khác. để xiết chặt hơn việc lạm dụng nguồn lực y tế, sẽ không thanh toán chi phắ khám, chữa bệnh nếu bác sĩ không kiểm tra hồ sơ bệnh án cũ trước khi ra y lệnh mới hoặc bỏ nhiều lần ra y lệnh trước ựó của bệnh nhân. Cơ quan BHYT quốc gia cũng ựang có kế hoạch xây dựng một cơ sở dữ liệu hoàn chỉnh về những lần ra y lệnh cho bệnh nhân ựể bác sĩ tham khảo, dựa trên thu thập dữ liệu từ hóa ựơn chi phắ y tế và thông tin tải lên từ thẻ BHYT.
2.2.1.2.Quản lý bảo hiểm y tế ở Pháp
a)Kinh nghiệm: bắt buộc và ựộc quyền
Hệ thống an sinh xã hội của Pháp ựược xây dựng từ những năm 1945 - 1946, ngay sau khi Chiến tranh Thế giới thứ II kết thúc. Mục ựắch của hệ thống này là bảo ựảm cho người dân trong mọi hoàn cảnh ựều có thể có những phương tiện cần thiết ựể tồn tại trong những ựiều kiện chấp nhận ựược. Hệ thống an sinh xã hội của Pháp bao gồm các quỹ BHYT (bệnh tật thông thường, bệnh nghề nghiệp và cả trường hợp tai nạn lao ựộng), quỹ dành cho người già, quỹ dành cho trợ cấp gia ựình và quỹ cho trợ cấp thất nghiệp. Nghĩa là xã hội ựặt ra một mức sống tối thiểu nào ựó, nếu khả năng của anh không ựạt ựược mức ựó thì Nhà nước sẽ hỗ trợ ựể anh có quyền ựược sống với ựúng phẩm giá con người và không phải quá lo sợ về một tương lai bấp bênh, mờ mịt.
Chế ựộ BHYT ở Pháp có tắnh bắt buộc và ựộc quyền. Bắt buộc vì toàn dân và cả những người nước ngoài cư trú tại Pháp ựều phải ựóng góp vào hệ
thống BHYT này, không có sự chọn lựa nào khác. độc quyền vì mặc dù các công ty tư nhân ựứng ra phụ trách việc thu, quản lý và phân phát lại quỹ BHYT nhưng họ hoạt ựộng cho Nhà nước và hoàn toàn không có sự cạnh tranh của các công ty khác. Về chi phắ khám bệnh thì quỹ sẽ chi từ 35 - 70%, chi phắ thuốc men thì từ 15 - 100%, do ựó hầu như mọi người vẫn phải mua thêm bảo hiểm sức khỏe ở ngoài ựể tất cả các chi phắ khám chữa bệnh ựược hoàn lại 100%. Trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe thì có sự tự do cạnh tranh, các công ty bảo hiểm thỏa sức ựưa ra các sản phẩm hấp dẫn ựể thu hút khách hàng. [6].
b)Kinh nghiệm quản lý phòng ngừa lạm dụng
Những năm gần ựây, tình hình quỹ an sinh xã hội của Pháp gặp rất nhiều khó khăn, nhất là quỹ BHYT. Thâm hụt của quỹ ngày càng tăng, số nợ ựã lên ựến gần 6 tỷ euro vào năm 2006. Do ựó, người ta phải ựề ra nhiều biện pháp, như chuyển từ chế ựộ miễn phắ hoàn toàn sang chế ựộ ựóng góp - mỗi lần khám bệnh phải trả 1 euro, mỗi lọ thuốc sẽ ựóng 0,5 euro, mỗi lần dùng xe cứu thương góp 2 euro... (trừ trẻ em dưới 16 tuổi, phụ nữ có thai và những người có thu nhập thấp là những người ựược phát thẻ CMU - thẻ khám chữa bệnh miễn phắ). BHYT còn ựặt ra chế ựộ bác sĩ theo dõi, mỗi người phải chọn một bác sĩ khám bệnh, nếu ựi khám ở bác sĩ khác sẽ phải ứng tiền chứ không sử dụng thẻ khám bệnh; ựi khám một số chuyên khoa phải có giấy giới thiệu của ông bác sĩ này, nếu không sẽ không ựược hoàn trả lại chi phắ.
2.2.1.3. Quản lý bảo hiểm y tế ở CHLB đức