- Căn cứ lập: Trong những năm gần ựây nhờ việc thực hiện Luật BHYT nên ựối tượng tham gia ựược mở rộng nhiều, ựồng thời số thu BHYT tương ứng
KP ựs s
4.1.5 Quản lý quỹ với công tác thanh tra, kiểm tra thu chi BHYTTN
4.1.5.1 Kiểm tra việc lạm dung dịch vụ kỹ thuật và chỉ ựịnh thuốc
Qua ựiều tra cho thấy lạm dụng DVKT tập trung chủ yếu ở xét nghiệm và chẩn ựoán hình ảnh. đây là những DVKT mang lại nguồn thu lớn cho y tế. Những bệnh viện ựã ựầu tư nhiều máy móc hiện ựại theo cơ sở xã hội hóa (cổ phần hóa hoặc thỏa thuận với các hãng thiết bị y tế ựặt máy trong bệnh viện) thì tất nhiên bệnh viện phải tăng cường chỉ ựịnh thực hiện DVKT, vừa ựể tăng nguồn thu vừa nhanh chóng khấu hao máy móc, dẫn ựến tình trạng chỉ ựịnh nhiều xét nghiệm quá mức cần thiết, ựặc biệt ựối với các DVKT như: siêu âm màu, chụp X-quang, chụp cắt lớp vi tắnh, chụp cộng hưởng từ, ựiện não ựồ, nội soi tai mũi họng...Hiện tại Bệnh viện đK Nam Sách có máy siêu âm màu 4D và máy chụp cắt lớp vi tắnh là 2 máy xã hội hoá. Việc tăng chỉ ựịnh cho
chuẩn ựoán hình ảnh là có xảy ra.
Việc chỉ ựịnh sử dụng thuốc không hợp lý; chỉ ựịnh quá nhiều loại thuốc trong một ựơn; lạm dụng thuốc bổ trợ; nhiều ựơn thuốc cho thấy bác sĩ chỉ ựịnh thuốc bổ nhiều hơn thuốc bệnh. Tại nhiều bệnh viện, chỉ cho thuốc bổ trợ chiếm một tỷ lệ lớn trong tổng tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện.
4.1.5.2 Kiểm tra việc lạm dụng giá thuốc, giá vật tư y tế, giá dịch vụ kỹ thuật
Qua ựiều tra cho thấy việc phê duyệt giá dịch vụ không ựúng theo quy ựịnh, không căn cứ vào cơ cấu giá, phê duyệt vượt khung giá theo quy ựịnh của liên bộ khiến giá DVKT rất cao hoặc phê duyệt trùng lặp giá của nhiều DVKT. Nhiều nơi triển khai những DVKT mới, DVKT vượt tuyến mà chưa ựược các cấp thẩm quyền phê duyệt. Do quy chế ựấu thầu tập chung và giá vật tư y tế, giá dịch vụ kỹ thuật do UBND tỉnh quyết ựịnh, căn cứ vào Thông tư liên bộ số 01/2012 nên cấp các cơ sở y tế cấp huyện căn cứ vào Quyết ựịnh phê chuẩn của UBND tỉnh ựể thực hiện. Vấn ựề xác ựịnh giá thuốc, giá dịch vụ kỹ thuật, giá vật tư y tế là một vấn ựề nan giải và phức tạp nên không thể trách ựược sự lam dung trong lĩnh vực này, nhất là giá thuốc và giá vật tư y tế, còn giá dịch vụ kỹ thuật thời gian thực hiện thường kéo dài nên thừng thấp hơn chi phắ thực.
4.1.5.3 Kiểm tra việc lạm dụng chi phắ khống, trục lợi quỹ BHYTTN
Thực tế ựã có tình trạng tổ chức khám sức khỏe Ộkhuyến mãiỢ ựối với những người không có thẻ BHYT, có thẻ BHYT, nhưng không có người Ộtrục lợiỢ quỹ BHYT.
Ba là thanh toán trùng lặp (một người bệnh ựược ựưa vào danh sách thanh toán 2 lần); thanh toán sai quy ựịnh ựối với các DVKT và vật tư y tế tiêu hao như: Không thực hiện ựược ựầy ựủ DVKT nhưng vẫn thanh toán giá tối ựa; thanh toán thêm thuốc hoặc vật tư y tế ựã bao gồm trong gói DVKT nhưng vẫn thanh toán tiền thuốc.
Bốn là bệnh viện theo dõi ựiều trị, quản lý sức khỏe ựối với bệnh nhân mắc bệnh mãn tắnh như ựái tháo ựường, cao huyết áp, cơ xương khớp...chưa
chặt chẽ, chỉ ựịnh các DVKT, thuốc hằng tháng không hợp lý, không theo dõi thời lượng và thời gian sử dụng thuốc, dẫn tới cấp thuốc trùng thời gian gây lãng phắ KCB BHYT.
đối với tình trạng lạm dụng quỹ từ chắnh những người tham gia BHYT, nhân viên y tế lập hồ sơ nằm viện nhưng thực tế vẫn ựược chấm công ựi làm; nhiều ựơn thuốc có tổng chi phắ lớn ựược kê cho nhân viên y tế và người nhà nhân viên y tế...
Cụ thể: Năm 2012 ựã phát hiện 21 trường hợp khám ngoại trú không có người bệnh với số tiền là 3.885.620ự ựã không ựược thanh toán bằng quỹ BHYT.
- Xuất toán chi phắ bơm kim tiêm tại Khoa sản sáu tháng ựầu năm là 872 ca với số tiền là 3.052.000ự. Lý do vật tư tiêu hao ựã nằm trong gói dịch vụ thanh toán.
Bảng 4.19 Kết quả thanh kiểm tra sử dụng quỹKCB BHYT TN
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Nam Sách)
Năm So sánh (%)
Chỉ tiêu đVT
2010 2011 2012 11/10 12/11
1. Số cuộc kiểm tra Cuộc 4 4 3 100,00 75,00
2. Số cuộc vi phạm Cuộc 4 4 2 100,00 50,00
3. Nội dung vi phạm Trự 53,75 37,92 28,62 70,55 75,47
- Sai chứng từ thu, chi Trự 15,26 8,27 3,41 54,19 41,23
- Sai quy ựịnh mức chi Trự 8,47 5,25 4,65 61,98 88,57
- Vi phạm về thời gian Trự 2,18 0,85 38,99 -Vi phạm về lạm dụng xét nghiệm, chiếu chụp... Trự 20,45 16,80 12,36 82,15 73,57 - Vi phạm chỉ ựịnh thuốc Trự 5,87 6,75 4,32 114,99 64,00 - Vi phạm chi phắ khống Trự 1,52 3,88
Qua bảng 4.19 cho thấy công tác kiểm tra cần phải tăng cường hơn nữa, do ựặc thù của công tác KCB là rất phức tạp, khối lượng công việc rất lớn, có nhiều danh mục dịch vụ, danh mục thuốc, giá các dịch vụ còn có sự chồng chéo, nếu không thanh kiểm tra thường xuyên thì không thể hạn chế ựược những sai sót.
Năm 2010 BHXH và liên ngành tiến hành 04 cuộc kiểm tra, cả 4 cuộc ựều có sai sót, tổng số tiền phải thu hồi và xuất toán là 53,75 triệu ựồng; năm 2011 tiến hành 04 cuộc kiểm tra, cả 4 cuộc kiểm tra ựều có sai phạm, tổng số tiền phải thu hồi và xuất toán là 37,92 triệu ựồng; năm 2012 ựã có sự chuyển biến rõ rệt, việc vi phạm ựã ựược chấn chỉnh, số tiền phải thu hồi ựã giảm còn 28,62 triệu ựồng. Các lỗi vi phạm thường mắc là: thu sai quy ựịnh, khi bệnh viện áp dụng thanh toán theo ựịnh suất và theo gói dịch vụ kỹ thuật nhưng cơ sở y tế vẫn tách vật tư y tế tiêu hao yêu cầu người bệnh thanh toán. Việc thanh toán cùng chi trả với mức 20%, 5% và 0% cũng như thanh toán KCB theo yêu cầu thấp hơn KCB ựúng tuyến, cơ sở y tế còn có nhầm lẫn. Bệnh viện còn lạm dụng ngày vào viện và ra viện ựể tăng phần chi phắ của quỹ BHYT. Việc lạm dụng các xét nghiệm, chiếu chụp cận lâm sàng không cần thiết diễn ra nhiều nhất do ảnh hưởng của chắnh sách xã hội hóa y tế và tâm lý quỹ BHYT là của chung. Kiểm tra còn cho thấy các chỉ ựỉnh cấp thuốc cho các bệnh nhân ngoại trú còn nhiều bất cập, việc ựi khám bệnh ựể lấy thuốc và chỉ có thẻ BHYT không có bệnh nhân diễn ra nhiều khi không có giám ựịnh viên BHXH trực.