Sự phân bố KS carbapenem theo từng loại nhiễm khuẩn được trình bày trong bảng 3.18.
Bảng 3.18. Sự phân bố kháng sinh carbapenem theo từng loại nhiễm khuẩn.
Loại nhiễm khuẩn Imipenem
(n = 101) Meropenem (n = 14) Ertapenem (n = 3) Số BN (%) Viêm phổi 89 (88,1) 10 (71,4) 0 (0)
Nhiễm trùng tiết niệu 20 (19,8) 1 (7,1) 3 (100)
Nhiễm khuẩn huyết 13 (12,9) 0 (0) 1 (33,3)
Nhiễm trùng da – mô mềm 16 (15,8) 4 (28,6) 0 (0)
Nhiễm trùng tiêu hóa 4 (4,0) 1 (7,1) 0 (0)
Nhiễm trùng khác 2 (2,0) 0 (0) 0 (0)
Trong các KS carbapenem được ghi nhận trong nghiên cứu, 15 trường hợp (12,7%) sử dụng đơn trị, 82 trường hợp (69,5%) phối hợp với 1 KS khác, 21 trường hợp (17,8%) phối hợp với 2 KS khác. Đặc điểm phác đồ carbapenem được biểu diễn trong hình 3.10.
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
49
Hình 3.10. Đặc điểm phác đồ chứa carbapenem.
Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo các KS phối hợp với carbapenem được biểu diễn trong hình 3.11.
Hình 3.11. Phân bố mẫu nghiên cứu theo kháng sinh phối hợp với carbapenem.
*Các KS khác gồm: clarithromycin, clindamycin, colistin, metronidazol.
Nhận xét:
Đa phần carbapenem được phối hợp với KS khác trong điều trị (87,3%). Trong đó, phần lớn carbapenem thường được sử dụng phối hợp với 1 KS, chiếm tỷ lệ 69,5%.
12,9% 66,7% 87,1% 100,0% 33,3% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Imipenem (n = 101) Meropenem (n = 14) Ertapenem (n = 3) Đơn trị Phối hợp 48,7% 39,8% 7,1% 6,2% 8,0% 0 20 40 60 Vancomycin (n = 55) Quinolon (n = 45) Aminoglycosid (n = 8) Linezolid (n = 7) Các KS khác* (n = 9) %
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
50
Những kết quả này tương tự với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) [40], với 89,1% carbapenem sử dụng phối hợp với ít nhất 1 KS khác, và phác đồ phối hợp với 1 KS chiếm tỷ lệ cao nhất (61,6%). Khác với imipenem và meropenem chủ yếu được dùng phối hợp, 2/3 trường hợp sử dụng ertapenem là đơn trị trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ở BN có phân tầng nhiễm khuẩn là nhóm 2 theo HD SYT. Trường hợp còn lại dùng ertapenem phối hợp với 1 KS khác (amikacin) trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn huyết do E. coli tiết ESBL. Việc sử dụng ertapenem kết hợp amikacin trong trường hợp này chưa phù hợp do theo HD BYT hay Uptodate, chỉ cần sử dụng một tác nhân đã được chứng minh có hiệu quả là đủ [47, 54].
Trong các KS sử dụng phối hợp với carbapenem, vancomycin và quinolon (levofloxacin và ciprofloxacin) là 2 KS được sử dụng nhiều nhất, chiếm tỷ lệ lần lượt là 48,7% và 39,8%. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020), với 2 KS được dùng phối hợp nhiều nhất là quinolon và vancomycin (tỷ lệ lần lượt là 48,1% và 21,6%) [40]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hải (2019) cũng cho thấy quinolon là KS được lựa chọn phối hợp nhiều nhất (42,9%) [41]. Theo các hướng dẫn điều trị như Uptodate, HD SYT hay HD BYT, các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn do MRSA có thể được sử dụng phối hợp thêm với vancomycin [47–55]. Một số yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA như sử dụng KS gần đây (cephalospirin và fluoroquinolon…), đặt catheter để chạy thận nhân tạo, ở các cơ sở chăm sóc y tế dài hạn [67]. Các BN của mẫu nghiên cứu khi bắt đầu sử dụng KS carbapenem thường đã sử dụng KS phổ rộng trước đó, một số BN có nằm viện dài ngày, nhập viện nhiều lần, có tình trạng nặng như sốc nhiễm khuẩn, và 15,9% BN có nhiễm trùng da – mô mềm mức độ nặng (hoại tử bàn chân do đái tháo đường, nhiễm trùng vết loét ăn sâu vào mô…). Điều này lý giải cho tỷ lệ carbapenem phối hợp vancomycin chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu (48,7%).
Theo các hướng dẫn điều trị như Uptodate, HD BYT hay Sanford Guide 2020, carbapenem thường sử dụng đơn trị trong trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp, nhiễm trùng tiêu hóa hay nhiễm trùng da – mô mềm [51, 52, 53, 55, 60]. Trong điều trị viêm phổi hay nhiễm khuẩn huyết, các hướng dẫn điều trị như Uptodate, HD BYT, IDSA, Sanford Guide 2020 đều khuyến cáo phối hợp carbapenem với KS quinolon hoặc aminoglycoside trong các trường hợp nghi ngờ nhiễm vi khuẩn Gram âm đa kháng, nhất là nghi ngờ nhiễm P. aeruginosa [47, 49, 50, 54, 56, 57, 59]. Các BN trong nghiên cứu sử dụng imipenem/ meropenem phối hợp quinolon/ aminoglycosid là những BN có chẩn đoán viêm phổi cộng đồng nặng, viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn hoặc nhiễm khuẩn huyết. Các BN này đều có nhiều yếu tố nhiễm vi khuẩn đa kháng như nhập viện nhiều lần, sử dụng KS
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
51
phổ rộng trước đó, đồng thời có thời gian nằm viện dài hơn 5 ngày cũng tăng nguy cơ nhiễm các mầm bệnh ở bệnh viện. Do đó, phối hợp quinolon với imipenem/ meropenem là phù hợp. Mặc dù nhóm aminoglycosid cũng được khuyến cáo phối hợp với imipenem/ meropenem trong trường hợp nghi ngờ nhiễm vi khuẩn Gram âm đa kháng, tuy nhiên tỷ lệ aminoglycosid được sử dụng trong nghiên cứu thấp hơn so với quinolon (7,1% so với 39,8%), có thể do lo ngại về độc tính trên thận của KS này.
Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp sử dụng phối hợp colistin với carbapenem. Những BN này có chẩn đoán viêm phổi, được đổi sang dùng imipenem/ meropenem phối hợp colistin sau khi có kết quả KSĐ cho thấy A. baumannii và K. pneumoniae đã kháng với carbapenem. Việc sử dụng colistin với carbapenem mang lại tác dụng hiệp đồng: colistin phá hủy lớp màng ngoài tế bào vi khuẩn, tạo điều kiện để carbapenem tiếp cận với đích tác dụng. Điều này giúp vượt qua sự đề kháng của vi khuẩn với carbapenem do cơ chế tăng tạo bơm đẩy thuốc ra ngoài hay biến đổi làm giảm tính thấm màng tế bào với KS [68]. Phối hợp carbapenem và colistin được khuyến cáo trong điều trị viêm phổi do A. baumannii theo Uptodate [50, 66].
Chúng tôi ghi nhận được 2 trường hợp sử dụng chung imipenem với metronidazol ở BN được chẩn đoán viêm phổi, nhiễm trùng da – mô mềm. Vì imipenem đã bao phủ trên các vi khuẩn kỵ khí [7, 8], việc sử dụng phối hợp chung với metronidazol là không cần thiết.