2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi cứu trên HSBA.
2.2.2.Cỡ mẫu
Tất cả các HSBA thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ 01/10/2020 – 31/03/2021.
2.2.3.Phương pháp tiến hành
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
20
Hình 2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu.
2.2.4.Tiêu chí đánh giá sử dụng carbapenem hợp lý
Tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh được đánh giá dựa trên các tiêu chí: chỉ định, liều lượng và cách dùng.
Cơ sở đánh giá: hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế 2015 (HD BYT), Sở Y Tế TP.HCM 2018 (HD SYT), Uptodate 2021, Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Sanford Guide 2020 [47-60].
Việc sử dụng kháng sinh được xem là hợp lý nếu phù hợp với ít nhất một trong các tài liệu trên (phụ lục 2 và phụ lục 3). Các bước đánh giá tính hợp lý trong sử dụng carbapenem được trình bày cụ thể trong hình 2.3.
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
21
Hình 2.3. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng carbapenem.
- Đối với BN sử dụng nhiều carbapenem trong quá trình điều trị, sự phù hợp về chỉ định được đánh giá như sau:
• Chỉ định carbapenem ở BN được xem là hợp lý khi chỉ định của tất cả carbapenem sử dụng đều hợp lý.
• Chỉ định carbapenem ở BN được xem là không hợp lý khi có ít nhất một carbapenem có chỉ định không hợp lý.
- Đối với BN sử dụng nhiều chế độ liều kháng sinh carbapenem trong quá trình điều trị (do hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, hoặc do BN sử dụng nhiều loại carbapenem), sự phù hợp về liều dùng ở BN đó được đánh giá như sau:
• Liều carbapenem được xem là hợp lý khi tất cả các liều carbapenem BN sử dụng trong quá trình điều trị đều hợp lý.
• Liều carbapenem được xem là không hợp lý khi có ít nhất một trong các liều dùng không hợp lý.
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
22
Đáp ứng kháng sinh chỉ được đánh giá trên BN sử dụng carbapepnem ít nhất 3 ngày.
Đáp ứng với kháng sinh được đánh giá tại 2 thời điểm: (1) sau 72 giờ kể từ lúc chỉ định carbapenem và (2) khi ngưng carbapenem.
Chỉ tiêu đánh giá: - Cải thiện LS
o Cải thiện LS sau 3 ngày sử dụng carbapenem: BN bớt sốt và giảm các triệu chứng LS liên quan đến nhiễm khuẩn so với trước khi sử dụng phác đồ kháng sinh có carbapenem (bảng 2.5).
o Cải thiện LS khi ngưng dùng carbapenem: BN hết sốt và không còn triệu chứng LS liên quan đến bệnh nhiễm khuẩn cần sử dụng carbapenem (bảng 2.5).
Bảng 2.5. Một số triệu chứng của bệnh nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn Triệu chứng
Viêm phổi Khó thở, ho đàm đặc, tăng tiết đàm [47] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhiễm trùng tiết niệu phức tạp
Ớn lạnh, mệt mỏi, đau vùng hông lưng, đau gốc sườn đốt sống, tiểu khó hoặc tiểu thường xuyên, nước tiểu đục… [47, 51]
Nhiễm khuẩn da – mô mềm Hoại tử, rỉ dịch vàng/ mủ có mùi hôi thối… [47]
Nhiễm khuẩn huyết
Sốt > 38,3oC (có/ không kèm rét run) hoặc nhiệt độ < 36oC, nhịp tim nhanh, thở nhanh, thay đổi trạng thái ý thức… [47]
Nhiễm khuẩn tiêu hóa
Đau quặn, đau âm ỉ hay đau dữ dội ở bụng, tiêu chảy, mệt mỏi chán ăn, buồn nôn/ nôn, trướng bụng… [47]
- Cải thiện CLS:
o Cải thiện CLS sau 3 ngày sử dụng carbapenem: cải thiện ít nhất một trong các xét nghiệm WBC, NEU, CRP, procalcitonin so với thời điểm trước khi dùng carbapenem.
o Cải thiện CLS khi ngưng dùng carbapenem: các xét nghiệm WBC, NEU, CRP, procalcitonin (nếu có) đều trở về bình thường:
• WBC < 10,0 K/ µL. • NEU < 7,5 K/ µL.
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
23 • CRP < 5 mg/ L.
• Procalcitonin < 0,1 ng/ mL. Tiêu chí đánh giá:
- BN được xem là có đáp ứng với carbapenem khi BN có cải thiện cả LS và CLS tại thời điểm đánh giá.
- BN được xem là không đáp ứng với carbapenem khi BN không cải thiện ít nhất 1 trong 2 tiêu chí trên.
- Các trường hợp không đủ thông tin để đánh giá sẽ được ghi nhận là “thiếu dữ kiện” và không đánh giá.
2.2.6.Xử lý số liệu
- Phần mềm Microsoft Excel 2016 và SPSS 22.0 để xử lý số liệu và phân tích thống kê.
- Trình bày số liệu:
• Các biến định danh được trình bày bằng tần số và tỉ lệ phần trăm.
• Các biến liên tục có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± ĐLC).
• Các biến liên tục có phân phối không chuẩn được trình bày dưới dạng số trung vị (tứ phân vị 1 – 3).
- Thống kê mô tả được sử dụng để xác định số trung bình, số trung vị, tần số và tỉ lệ phần trăm của các biến.
Bảng 2.6. Tổng hợp các biến số trong nghiên cứu.
Tiêu chí Loại biến Cách đánh giá Trình bày
1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính
Tuổi Biến liên tục Năm hiện tại trừ năm sinh TB ± ĐLC/ TV (TPV 1 – 3)
Nhóm tuổi Biến phân loại
60 – 69 tuổi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tần số (%) 70 – 79 tuổi
≥ 80 tuổi
Giới tính Biến phân loại Nam/ Nữ Tần số (%)
1.2. Thời gian nằm viện và thời gian điều trị kháng sinh
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
24
viện khoa Lão (TPV 1 – 3)
Thời gian dùng
kháng sinh Biến liên tục
Số ngày BN được chỉ định kháng sinh bất kỳ tại khoa Lão TB ± ĐLC/ TV (TPV 1 – 3) 1.3. Đặc điểm bệnh mắc kèm Số bệnh kèm Biến liên tục Số bệnh đồng mắc (ngoài nhiễm trùng) ghi nhận được từ HSBA trong suốt quá trình điều trị
TB ± ĐLC/ TV (TPV 1 – 3)
Loại bệnh kèm Biến phân loại
Đái tháo đường/ tăng huyết áp/ bệnh tim mạch khác/ bệnh hô hấp mạn tính/ bệnh thận mạn/ bệnh da – mô mềm/ bệnh khác
Tần số (%)
1.4. Bệnh nhiễm khuẩn của bệnh nhân
Số bệnh nhiễm
khuẩn Biến phân loại 1
Tần số (%) 2
3
Loại bệnh nhiễm
khuẩn Biến phân loại
Viêm phổi/ nhiễm trùng tiết niệu/ nhiễm trùng da – mô mềm/ nhiễm khuẩn huyết/ nhiễm trùng tiêu hóa/ nhiễm trùng khác
Tần số (%)
1.5. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn của bệnh nhân
Phân tầng nguy
cơ theo bác sĩ Biến phân loại
Nhóm 1/ nhóm 2/ nhóm 3
(theo phụ lục 4) Tần số (%) Phân tầng nguy
cơ theo nhóm nghiên cứu
Biến phân loại Nhóm 1/ nhóm 2/ nhóm 3 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
(theo phụ lục 4) Tần số (%)
1.6. Đặc điểm vi sinh
Mẫu bệnh phẩm Biến phân loại Máu/ đàm/ nước tiểu/
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
25 Thời gian lấy
mẫu bệnh phẩm Biến phân loại
Trước khi dùng kháng sinh/ sau khi dùng kháng sinh
Tần số (%)
Định danh vi
khuẩn Biến phân loại
Các chủng vi khuẩn định danh được theo kết quả vi sinh
Tần số (%)
Đề kháng
carbapenem Biến phân loại
Nhạy/ kháng/ trung gian với carbapenem ghi nhận từ KSĐ
Tần số (%)
Đề kháng kháng
sinh khác Biến phân loại
Nhạy/ kháng/ trung gian với KS khác ghi nhận từ KSĐ
Tần số (%)
2. Tình hình sử dụng carbapenem
Tên kháng sinh Biến phân loại Imipenem/ meropenem/
doripenem/ ertapenem Tần số (%) Đặc điểm phác
đồ Biến phân loại
Phác đồ ban đầu/ phác đồ thay thế Tần số (%) Lý do thay đổi từ phác đồ ban đầu sang phác đồ carbapenem
Biến phân loại
Tình trạng lâm sàng không cải thiện/ Theo kết quả KSĐ
Tần số (%)
Kháng sinh sử dụng trước carbapenem
Biến phân loại (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các KS/ phối hợp KS sử dụng trước khi dùng carbapenem ghi nhận từ HSBA Tần số (%) Kháng sinh phối hợp với carbapenem
Biến phân loại
Kháng sinh được chỉ định dùng đồng thời với carbapenem ghi nhận từ HSBA
Tần số (%)
Liều dùng Biến phân loại
Liều carbapenem được chỉ định ghi nhận từ HSBA
Tần số (%)
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
26
dụng carbapenem định carbapenem ghi
nhận từ HSBA
(TPV 1 – 3)
Nhóm thời gian
dùng carbapenem Biến phân loại
< 3 ngày Tần số (%) 3 - 6 ngày 7 – 10 ngày > 10 ngày Lý do ngưng
dùng carbapenem Biến phân loại
Xuống thang/ ngưng KS/
đổi sang KS khác Tần số (%)
3. TỶ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh carbapenem
Phù hợp về chỉ
định Biến phân loại Phù hợp/ không phù hợp Tần số (%) Phù hợp về liều
dùng Biến phân loại Phù hợp/ không phù hợp Tần số (%) Phù hợp về cách
dùng Biến phân loại Phù hợp/ không phù hợp Tần số (%)
Sử dụng
carbapenem hợp lý
Biến phân loại Hợp lý/ không hợp lý Tần số (%)
4. Đáp ứng điều trị với phác đồ chứa carbapenem (chỉ đánh giá trên BN dùng carbapenem tối thiểu 3 ngày)
4.1. Đáp ứng sau 3 ngày dùng carbapenem
Cải thiện lâm
sàng Biến phân loại (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cải thiện/ không cải
thiện/ thiếu dữ kiện Tần số (%) Cải thiện cận lâm
sàng Biến phân loại
Cải thiện/ không cải
thiện/ thiếu dữ kiện Tần số (%) Đáp ứng kháng
sinh Biến phân loại
Đáp ứng/ không đáp ứng/
thiếu dữ kiện Tần số (%)
3.2. Đáp ứng khi ngưng carbapenem
Cải thiện lâm
sàng Biến phân loại
Cải thiện/ không cải
thiện/ thiếu dữ kiện Tần số (%) Cải thiện cận lâm Biến phân loại Cải thiện/ không cải Tần số (%)
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
27
sàng thiện/ thiếu dữ kiện
Đáp ứng kháng
sinh Biến phân loại
Đáp ứng/ không đáp ứng/
thiếu dữ kiện Tần số (%)
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện hồi cứu trên HSBA của BN, không thực hiện bất kỳ can thiệp nào trong quá trình điều trị, không ảnh hưởng đến quá trình điều trị bệnh của BN.
Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
28
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong thời gian từ 01/10/2021 – 31/03/2021, có 150 BN được chỉ định carbapenem tại khoa Lão – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Trong đó, có 113 HSBA thỏa tiêu chuẩn lựa chọn và được đưa vào nghiên cứu.
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 3.1.1.Tuổi, giới tính 3.1.1.Tuổi, giới tính
Trong 113 BN, có 39 BN nam và 74 BN nữ. Tỷ lệ nữ giới của mẫu nghiên cứu gần gấp đôi so với nam giới (65,5% so với 34,5%).
Các BN trong mẫu nghiên cứu có tuổi từ 60 đến 99, TV là 83 (74,5 – 88,5) tuổi. BN từ 80 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ 59,3%. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi được trình bày trong hình 3.4. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình 3.4. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
Nhận xét:
Tỷ lệ BN nữ chiếm đa số trong nghiên cứu này (65,5%). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) [40], Hollebeke M. V. (2016) [43] và Jary F. (2012) [46] với tỷ lệ BN nữ lần lượt là 52,9%; 65,4% và 64,6%. Tuy nhiên, kết quả này không tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hải (2019) [41] với tỷ lệ BN nam chiếm đa số (67,8%).
So với các nghiên cứu về carbapenem trên đối tượng người cao tuổi, tuổi TV của BN trong nghiên cứu tương tự nghiên cứu của Chautant F. (2013) [44] (đều là 83 tuổi) nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Neo H. Y. (2020) [42] (83 so với 77) [41].
Đa số BN trong nghiên cứu ≥ 80 tuổi (59,3%). Một khảo sát về tình hình nhập viện do nhiễm trùng tại Hoa Kỳ từ 2001 – 2014 cho thấy BN rất cao tuổi là những đối tượng có tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn cao nhất [11]. Nguyên
15,9%
24,8% 59,3%
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
29
nhân có thể do đối với BN từ 80 tuổi trở lên, tình trạng suy giảm miễn dịch nặng hơn, nhiều bệnh lý nền kèm theo nên nhóm tuổi này cũng thường mắc phải các bệnh nhiễm khuẩn hơn [7, 8, 38].
3.1.2.Thời gian nằm viện và thời gian điều trị với kháng sinh
Các BN trong nghiên cứu có thời gian nằm viện dao động từ 1 đến 31 ngày với TV là 11,0 (8,0 – 16,0). Thời gian điều trị KS chiếm phần lớn thời gian nằm viện (từ 1 – 27 ngày), với TV là 10,0 (8,0 – 15,0). Phân bố thời gian nằm viện và thời gian sử dụng KS được biểu diễn trong hình 3.5.
Hình 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh.
Nhận xét:
Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng KS có TV thấp hơn so với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) (TV thời gian nằm viện 11 ngày so với 17 ngày, TV thời gian dùng KS 10 ngày so với 14 ngày) [40]. Thời gian điều trị và thời gian sử dụng KS khác nhau giữa các nghiên cứu có thể do khác biệt về đối tượng nghiên cứu và mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu. Phân bố thời gian nằm viện và thời gian sử dụng KS của BN trong nghiên cứu này khá rộng (lần lượt là 1 – 31 ngày và 1 – 27 ngày). Nguyên nhân do một số BN có tình trạng nhiễm khuẩn nặng được điều trị tại khoa trong thời gian dài, một số BN khác thì xin xuất viện trong tình trạng nặng chỉ sau vài ngày nhập viện. Có 25/113 BN (22,1%) xuất viện trong tình trạng nặng, trong đó có 11/25 BN (44,0%) xuất viện khi điều trị tại bệnh viện dưới 3 ngày.
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
30
3.1.3.Bệnh kèm
Ngoài bệnh nhiễm trùng, tất cả các BN trong mẫu nghiên cứu đều có ít nhất 1 bệnh kèm. TV số bệnh kèm là 4 (3,0 – 6,0), dao động từ 1 đến 11. Tỷ lệ BN có từ 4 bệnh kèm trở lên chiếm tỷ lệ 69,0%.
Phân bố bệnh kèm trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.7. Bảng 3.7. Phân bố bệnh kèm trong mẫu nghiên cứu.
Các bệnh kèm Tần số Tỷ lệ %
Đái tháo đường 48 42,5
Tăng huyết áp 79 69,9 Bệnh tim mạch khác1 71 62,8 Bệnh hô hấp mạn tính2 21 18,6 Bệnh thận mạn3 18 15,9 Bệnh da – mô mềm4 15 13,3 Bệnh khác5 95 84,1
1Bệnh tim mạch khác: suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rung nhĩ, rối loạn tạo nhịp, rối loạn lipid máu…
2Bệnh hô hấp mạn tính: dãn phế quản, hen, COPD…
3Bệnh thận mạn: được ghi nhận từ chẩn đoán trong HSBA.
4Bệnh da – mô mềm: loét tì đè, loét vùng cùng cụt…
5Bệnh khác: bệnh đường tiêu hóa, bệnh cơ xương khớp, bệnh nội tiết khác, thiếu máu, Parkinson, Alzheimer…
Nhận xét:
Tất cả các BN trong nghiên cứu đều có bệnh kèm. Đa số BN có từ 4 bệnh kèm trở lên (69,0%). Nguyên nhân do nghiên cứu thực hiện trên BN cao tuổi, thường có tình trạng đa bệnh lý. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Jary F. (2012) [46] với 90% BN có ít nhất một bệnh kèm, mặc dù nghiên cứu của Jary F. thực hiện trên đối tượng ở bất kỳ độ tuổi nào. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tăng huyết áp là bệnh kèm phổ biến nhất của mẫu nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 69,9%. Nhóm bệnh kèm phổ biến thứ hai là các bệnh tim mạch khác (62,8%) và đái tháo đường (42,5%). Các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường cũng là những bệnh mạn tính phổ biến ở người cao tuổi và có xu hướng ngày càng gia tăng tỷ lệ người cao tuổi mắc các bệnh kèm này [61]. Nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) cũng cho thấy tăng huyết áp (60,1%) và đái tháo đường (35,5%) là 2 bệnh kèm phổ biến nhất [40]. Tương tự, nghiên cứu của Jary F. (2012) cũng cho thấy bệnh tim mạch (51,5%) và đái tháo đường (25,3%) là 2 bệnh kèm thường gặp nhất [46].
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
31
Có 42,5% BN trong nghiên cứu có chẩn đoán đái tháo đường. Đây được xem là một trong những yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng và nhiễm trùng đa kháng. Những BN đái tháo đường cần sử dụng KS mạnh hơn so với người không có đái tháo đường [7, 8]. Điều này cũng phù hợp vì đối tượng chọn lựa của nghiên cứu này là BN có chỉ