Tùy theo đáp ứng của BN với KS carbapenem, kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kết quả KSĐ mà BN sẽ xuống thang KS, ngưng sử dụng KS (kết thúc quá trình điều trị với KS) hoặc đổi sang KS khác. Phân bố BN theo lý do ngưng carbapenem được biểu diễn trong hình 3.13.
Hình 3.13. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo lý do ngưng dùng carbapenem.
*Đổi sang KS khác: lên thang (chuyển qua KS như colistin…) hay đổi sang KS có phổ trên vi khuẩn Gram dương theo kết quả KSĐ.
Các nguyên nhân kết thúc quá trình điều trị bằng KS được trình bày cụ thể trong bảng 3.20 như sau: 14,2% 78,8% 7,1% Xuống thang KS Ngưng KS Đổi sang KS khác*
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
55
Bảng 3.20. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo các nguyên nhân ngưng sử dụng carbapenem.
Lý do ngưng carbapenem Số BN % Tổng cộng Xuống thang KS Quinolon 10 62,5 16 (100%) Clarithromycin 4 25,0 Các KS khác 2 12,5 Ngưng KS
Thành công (xuất viện) 65 73,0
89 (100%) Xuất nặng 22 24,7 Dị ứng 1 1,1 Chuyển viện 1 1,1 Đổi sang KS khác Cefoperazon/sulbactam + colistin 5 62,5 8 (100%) KS khác 3 37,5 Nhận xét:
Phần lớn BN trong nghiên cứu ngưng sử dụng carbapenem, chiếm tỷ lệ 78,8%. Trong đó, 73,0% số BN ngưng carbapenem do tình trạng nhiễm khuẩn đã ổn định, được chỉ định ngưng KS và xuất viện. Khoảng 24,7% BN ngưng carbapenem với tình trạng nhiễm khuẩn nặng, không cải thiện khi sử dụng carbapenem nên xuất nặng theo yêu cầu của thân nhân. Chúng tôi ghi nhận được 1 BN ngưng KS do dị ứng với imipenem.
Trong 113 BN, có 16 BN được xuống thang KS, chiếm tỷ lệ 14,2%. KS phổ biến nhất được dùng để xuống thang KS là quinolon (levofloxacin hoặc ciprofloxacin), chiếm 62,5% các trường hợp xuống thang. Levofloxacin và ciprofloxacin là các KS quinolon có phổ kháng khuẩn hẹp hơn so với imipenem và meropenem, tuy nhiên vẫn có phổ tác động rộng trên nhiều vi khuẩn gram âm và SKD đường uống cao [13, 14], phù hợp để làm KS xuống thang sau khi sử dụng carbapenem. Clarithromycin cũng được sử dụng phổ biến để xuống thang KS, chiếm tỷ lệ 25,0%. Clarithromycin có tác động trên các vi khuẩn gram dương, một số vi khuẩn Gram âm (Moraxella catarrhalis, H. influenzae, …) và vi khuẩn nội bào [13, 14], do đó cũng thường được sử dụng trong xuống thang KS ở BN có chẩn đoán viêm phổi trước đó.
Chúng tôi ghi nhận có 8 BN được chuyển sang sử dụng KS khác, chiếm 7,1% số BN của mẫu nghiên cứu. Trong đó 5 BN (62,5%) được chẩn đoán viêm phổi, đổi sang sử dụng colistin và cefoperazon/ sulbactam sau khi dùng imipenem/
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
56
meropenem do tình trạng nhiễm khuẩn rất nặng kèm sốc nhiễm khuẩn, có tình trạng suy hô hấp, hạ huyết áp phải dùng thuốc vận mạch liên tục. Có 3 trong số 5 BN này phân lập được vi khuẩn đa kháng là A. baumannii. Sự thay đổi KS này phù hợp với tình hình đề kháng hiện tại của vi khuẩn A. baumannii. Các hướng dẫn như HD BYT, HD SYT hay Uptodate cũng khuyến cáo phối hợp 2 KS này trong điều trị viêm phổi do/ nghi ngờ do A. baumannii đa kháng [47, 48, 50, 57]. Các trường hợp đổi sang KS khác là những trường hợp đổi sang sử dụng vancomycin hoặc linezolid do BN đã cải thiện tình trạng LS và kết quả cấy vi khuẩn là những tác nhân Gram dương như S. aureus hay S. haemolyticus.
3.3. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HỢP LÝ KHÁNG SINH CARBAPENEM 3.3.1.Sự phù hợp về chỉ định
Đánh giá tính hợp lý trong chỉ định carbapenem được trình bày cụ thể trong bảng 3.21. Bảng 3.21. Sự phù hợp về chỉ định trong sử dụng carbapenem. Chỉ định Imipenem (n = 101) Meropenem (n = 14) Ertapenem (n = 3) Chung* (n = 113) Số BN (%) Phù hợp 96 (95,0) 13 (92,9) 3 (100) 107 (94,7) Không phù hợp 4 (4,0) 0 (0) 0 (0) 4 (3,5) Không rõ 1 (1,0) 1 (7,1) 0 (0) 2 (1,8) *Có 5 BN sử dụng đồng thời 2 KS carbapenem. Nhận xét:
Tỷ lệ BN được chỉ định carbapenem hợp lý là 94,7%. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020), Hollebeke M. V. (2016), hay Jary F. (2012) với tỷ lệ lần lượt là 86,2%; 76,3% và 71,7% [40, 43, 46]. Có thể nhận thấy chương trình giám sát sử dụng KS trong bệnh viện đã đạt những hiệu quả nhất định đối với sử dụng hợp lý carbapenem. Các BN trước khi bắt đầu sử dụng KS được phân tầng nhiễm khuẩn, các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng được ghi nhận lại khá đầy đủ như tiền sử nhập viện và sử dụng KS phổ rộng gần đây, cũng như các đặc điểm quan trọng trong bệnh lý nền của BN.
Chúng tôi ghi nhận 4 trường hợp sử dụng carbapenem không phù hợp. Trong 4 trường hợp này, có 3 trường hợp được sử dụng imipenem hoặc meropenem ngay từ đầu mặc dù được phân tầng nhiễm khuẩn là nhóm 2 (không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng) theo đánh giá của bác sĩ và của nhóm nghiên cứu. Do đó, việc sử dụng carbapenem ở những BN này được đánh giá là không phù hợp theo HD SYT
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
57
và theo các hướng dẫn điều trị của Uptodate, Sanford Guide 2020 [48-60]. Trường hợp sử dụng carbapenem không phù hợp còn lại là BN có phân tầng nhiễm khuẩn là nhóm 2 và được sử dụng ceftriaxon ban đầu, được chuyển sang dùng imipenem sau 1 ngày dù tình trạng nhiễm khuẩn không trầm trọng thêm, không có sốc nhiễm khuẩn. Ở BN này, việc sử dụng carbapenem có thể hơi sớm do BN mới nhập viện 1 ngày, tình trạng nhiễm khuẩn không trầm trọng, BN có thể sử dụng các KS khác có phổ rộng hơn ceftriaxon nhưng hẹp hơn imipenem (như piperacillin/ tazobactam hoặc ertapenem…) trước khi sử dụng imipenem nếu không cải thiện sau 2 - 3 ngày theo HD SYT [48]. Có 2 trường hợp sử dụng KS được chúng tôi ghi nhận nhưng không đánh giá tính phù hợp vì BN được bác sĩ phân tầng nhiễm khuẩn nhóm 3 và chỉ định sử dụng imipenem/ meropenem từ đầu nhưng HSBA không đủ thông tin để kiểm tra sự phù hợp của phân tầng nhiễm khuẩn.
3.3.2.Sự phù hợp về liều dùng
Có 76/113 BN có liều dùng ban đầu phù hợp (67,3%), 23/113 BN có liều dùng ban đầu cao (20,4%), 14/113 BN có liều dùng ban đầu thấp (12,4%).
Có 11/113 BN (9,7%) được hiệu chỉnh liều trong quá trình điều trị, trong đó 5/11 BN được hiệu chỉnh liều phù hợp (45,5%), 4/11 BN có liều hiệu chỉnh là liều cao (36,4%), 2/11 BN có liều hiệu chỉnh là liều thấp (18,2%).
Ngoài ra, chúng tôi theo dõi độ thanh thải creatinine ước tính (eCrCl) của BN trong suốt quá trình sử dụng carbapenem và ghi nhận có 21/113 BN (18,6%) cần được giảm liều dùng, 6/113 BN (5,3%) cần được tăng liều dùng carbapenem theo eCrCl nhưng những BN này đã không được hiệu chỉnh liều dùng.
Sự phù hợp về liều dùng carbapenem được trình bày trong bảng 3.22. Bảng 3.22. Sự phù hợp về liều dùng carbapenem. Liều dùng Imipenem (n = 101) Meropenem (n = 14) Ertapenem (n = 3) Chung* (n = 113) Số BN (%) Phù hợp 57 (56,4) 8 (57,1) 3 (100) 63 (55,8) Không phù hợp 44 (43,6) 6 (42,9) 0 (0) 50 (44,2) *Có 5 BN sử dụng đồng thời 2 KS carbapenem. Nhận xét:
Tỷ lệ BN được chỉ định liều dùng carbapenem phù hợp là 55,8%, trong đó liều dùng ban đầu phù hợp là 67,3% và liều hiệu chỉnh phù hợp là 45,5%. Tỷ lệ liều dùng hợp lý của nhóm cao hơn so với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) và Jary F. (2012) với tỷ lệ lần lượt là 39,5% và 33,3% [40, 46].
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
58
Đa số BN trong nghiên cứu có chức năng thận suy giảm do tuổi cao, nhiều bệnh lý nền (đái tháo đường, suy tim, …), do đó liều dùng carbapenem cần được hiệu chỉnh theo chức năng thận. Ertapenem chỉ cần chỉnh liều khi eCrCl dưới 30 ml/ phút [17, 19, 60], do đó dễ hiệu chỉnh liều hơn, và 3 BN sử dụng ertapenem trong mẫu nghiên cứu đều có liều dùng phù hợp. Imipenem phải chỉnh liều ở BN có eCrCl < 90 ml/ phút và có nhiều mốc chỉnh liều [15, 20, 60], trong khi sử dụng meropenem cần được hiệu chỉnh liều khi eCrCl < 50 ml/ phút [16, 21, 60], do đó việc hiệu chỉnh liều meropenem có thể dễ thực hiện hơn so với imipenem. Tuy nhiên, tỷ lệ BN có liều dùng imipenem và meropenem không phù hợp còn khá cao, lần lượt là 43,6% và 42,9%.
3.3.3.Sự phù hợp về cách dùng carbapenem
Tất cả BN đều được chỉ định carbapenem đường truyền tĩnh mạch, với thời gian tiêm truyền từ 1 – 2 giờ (100%). Không có trường hợp nào thời gian tiêm truyền kéo dài hơn 2 giờ.
Nhận xét:
Các hướng dẫn sử dụng thuốc như www.medicines.org.uk hay Lexicomp đều khuyến cáo thời gian truyền imipenem với liều không quá 500 mg là 20 – 30 phút, thời gian truyền meropenem từ 15 – 30 phút và khoảng 30 phút đối với ertapenem [15, 16, 17, 19, 20, 21]. KS carbapenem là KS diệt khuẩn phụ thuộc thời gian nên việc truyền kéo dài giúp duy trì được nồng độ KS trong máu, tăng giá trị T > MIC [22]. Do đó, tất cả BN trong nghiên cứu đều được chỉ định truyền tĩnh mạch với thời gian tiêm 1 – 2 giờ là phù hợp theo các khuyến cáo. Các trường hợp BN nhiễm khuẩn nặng, nghi ngờ do vi khuẩn kháng thuốc, việc tiêm truyền kéo dài trên 3 giờ hoặc truyền liên tục thường được khuyến khích, tuy nhiên cần phải đảm bảo được tính ổn định của carbapenem [69]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào được chỉ định truyền carbapenem kéo dài trên 3 giờ.
3.3.4.Tỷ lệ sử dụng carbapenem hợp lý
Có 61/113 BN sử dụng carbapenem hợp lý (hợp lý về cả chỉ định, liều dùng, cách dùng), chiếm tỷ lệ 54,0%.
Nhận xét:
Tỷ lệ sử dụng carbapenem hợp lý của nghiên cứu là 54,0%. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) [40] (54,0% so với 34,1%) nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Hollebeke M. V. (2016) [43] (54,0% so với 76,3%). Tỷ lệ hợp lý về chỉ định và cách dùng carbapenem tương đối cao (lần lượt là 94,7% và
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
59
100%), tuy nhiên tỷ lệ BN có liều dùng carbapenem phù hợp còn chưa cao (55,8%), dẫn đến tỷ lệ sử dụng carbapenem hợp lý chưa cao (54,0%).