3.1.1.Tuổi, giới tính
Trong 113 BN, có 39 BN nam và 74 BN nữ. Tỷ lệ nữ giới của mẫu nghiên cứu gần gấp đôi so với nam giới (65,5% so với 34,5%).
Các BN trong mẫu nghiên cứu có tuổi từ 60 đến 99, TV là 83 (74,5 – 88,5) tuổi. BN từ 80 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ 59,3%. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi được trình bày trong hình 3.4.
Hình 3.4. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
Nhận xét:
Tỷ lệ BN nữ chiếm đa số trong nghiên cứu này (65,5%). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) [40], Hollebeke M. V. (2016) [43] và Jary F. (2012) [46] với tỷ lệ BN nữ lần lượt là 52,9%; 65,4% và 64,6%. Tuy nhiên, kết quả này không tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hải (2019) [41] với tỷ lệ BN nam chiếm đa số (67,8%).
So với các nghiên cứu về carbapenem trên đối tượng người cao tuổi, tuổi TV của BN trong nghiên cứu tương tự nghiên cứu của Chautant F. (2013) [44] (đều là 83 tuổi) nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Neo H. Y. (2020) [42] (83 so với 77) [41].
Đa số BN trong nghiên cứu ≥ 80 tuổi (59,3%). Một khảo sát về tình hình nhập viện do nhiễm trùng tại Hoa Kỳ từ 2001 – 2014 cho thấy BN rất cao tuổi là những đối tượng có tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn cao nhất [11]. Nguyên
15,9%
24,8% 59,3%
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
29
nhân có thể do đối với BN từ 80 tuổi trở lên, tình trạng suy giảm miễn dịch nặng hơn, nhiều bệnh lý nền kèm theo nên nhóm tuổi này cũng thường mắc phải các bệnh nhiễm khuẩn hơn [7, 8, 38].
3.1.2.Thời gian nằm viện và thời gian điều trị với kháng sinh
Các BN trong nghiên cứu có thời gian nằm viện dao động từ 1 đến 31 ngày với TV là 11,0 (8,0 – 16,0). Thời gian điều trị KS chiếm phần lớn thời gian nằm viện (từ 1 – 27 ngày), với TV là 10,0 (8,0 – 15,0). Phân bố thời gian nằm viện và thời gian sử dụng KS được biểu diễn trong hình 3.5.
Hình 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh.
Nhận xét:
Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng KS có TV thấp hơn so với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) (TV thời gian nằm viện 11 ngày so với 17 ngày, TV thời gian dùng KS 10 ngày so với 14 ngày) [40]. Thời gian điều trị và thời gian sử dụng KS khác nhau giữa các nghiên cứu có thể do khác biệt về đối tượng nghiên cứu và mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu. Phân bố thời gian nằm viện và thời gian sử dụng KS của BN trong nghiên cứu này khá rộng (lần lượt là 1 – 31 ngày và 1 – 27 ngày). Nguyên nhân do một số BN có tình trạng nhiễm khuẩn nặng được điều trị tại khoa trong thời gian dài, một số BN khác thì xin xuất viện trong tình trạng nặng chỉ sau vài ngày nhập viện. Có 25/113 BN (22,1%) xuất viện trong tình trạng nặng, trong đó có 11/25 BN (44,0%) xuất viện khi điều trị tại bệnh viện dưới 3 ngày.
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
30
3.1.3.Bệnh kèm
Ngoài bệnh nhiễm trùng, tất cả các BN trong mẫu nghiên cứu đều có ít nhất 1 bệnh kèm. TV số bệnh kèm là 4 (3,0 – 6,0), dao động từ 1 đến 11. Tỷ lệ BN có từ 4 bệnh kèm trở lên chiếm tỷ lệ 69,0%.
Phân bố bệnh kèm trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.7. Bảng 3.7. Phân bố bệnh kèm trong mẫu nghiên cứu.
Các bệnh kèm Tần số Tỷ lệ %
Đái tháo đường 48 42,5
Tăng huyết áp 79 69,9 Bệnh tim mạch khác1 71 62,8 Bệnh hô hấp mạn tính2 21 18,6 Bệnh thận mạn3 18 15,9 Bệnh da – mô mềm4 15 13,3 Bệnh khác5 95 84,1
1Bệnh tim mạch khác: suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rung nhĩ, rối loạn tạo nhịp, rối loạn lipid máu…
2Bệnh hô hấp mạn tính: dãn phế quản, hen, COPD…
3Bệnh thận mạn: được ghi nhận từ chẩn đoán trong HSBA.
4Bệnh da – mô mềm: loét tì đè, loét vùng cùng cụt…
5Bệnh khác: bệnh đường tiêu hóa, bệnh cơ xương khớp, bệnh nội tiết khác, thiếu máu, Parkinson, Alzheimer…
Nhận xét:
Tất cả các BN trong nghiên cứu đều có bệnh kèm. Đa số BN có từ 4 bệnh kèm trở lên (69,0%). Nguyên nhân do nghiên cứu thực hiện trên BN cao tuổi, thường có tình trạng đa bệnh lý. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Jary F. (2012) [46] với 90% BN có ít nhất một bệnh kèm, mặc dù nghiên cứu của Jary F. thực hiện trên đối tượng ở bất kỳ độ tuổi nào.
Tăng huyết áp là bệnh kèm phổ biến nhất của mẫu nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 69,9%. Nhóm bệnh kèm phổ biến thứ hai là các bệnh tim mạch khác (62,8%) và đái tháo đường (42,5%). Các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường cũng là những bệnh mạn tính phổ biến ở người cao tuổi và có xu hướng ngày càng gia tăng tỷ lệ người cao tuổi mắc các bệnh kèm này [61]. Nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) cũng cho thấy tăng huyết áp (60,1%) và đái tháo đường (35,5%) là 2 bệnh kèm phổ biến nhất [40]. Tương tự, nghiên cứu của Jary F. (2012) cũng cho thấy bệnh tim mạch (51,5%) và đái tháo đường (25,3%) là 2 bệnh kèm thường gặp nhất [46].
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
31
Có 42,5% BN trong nghiên cứu có chẩn đoán đái tháo đường. Đây được xem là một trong những yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng và nhiễm trùng đa kháng. Những BN đái tháo đường cần sử dụng KS mạnh hơn so với người không có đái tháo đường [7, 8]. Điều này cũng phù hợp vì đối tượng chọn lựa của nghiên cứu này là BN có chỉ định sử dụng carbapenem, một trong những loại KS mạnh, thường được chỉ định cho các nhiễm trùng nặng, đề kháng.
Có 18,6% BN trong nghiên cứu được ghi nhận có các bệnh hô hấp mạn tính. Biểu hiện của các bệnh mạn tính này có thể chồng lấp với triệu chứng viêm phổi, do đó có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá cải thiện LS của BN. Có 13,3% BN được ghi nhận có loét ở vùng cùng cụt và tay chân do nằm lâu ngày. Các vết loét này có thể tiến triển thành nhiễm trùng, khiến cho quá trình điều trị có thể kéo dài hơn.
Chức năng thận giảm theo tuổi, do đó ở BN cao tuổi có thể có suy thận kèm theo. Chúng tôi ghi nhận 15,9% BN có chẩn đoán bệnh thận mạn từ HSBA. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc cần phải được hiệu chỉnh dựa trên eCrCl của tất cả BN trong quá trình điều trị.
3.1.4.Bệnh nhiễm khuẩn
Các BN trong nghiên cứu được ghi nhận mắc từ 1 – 3 bệnh nhiễm khuẩn trong thời gian nằm viện. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số bệnh nhiễm khuẩn được biểu diễn trong hình 3.6.
Hình 3.6. Sự phân bố nghiên cứu theo số bệnh nhiễm khuẩn.
Đa phần BN được chẩn đoán 1 bệnh nhiễm khuẩn (73/113 BN, tương ứng 64,6%). Có 3/113 BN (2,7%) không có chẩn đoán nhiễm khuẩn khi nhập viện nhưng được chẩn đoán viêm phổi sau 2 ngày. Có 21/113 BN (18,6%) ban đầu được chẩn đoán 1
64,6% 27,4% 8,0% 0 20 40 60 80 1 (n = 73) 2 (n = 31) 3 (n = 9) % Số bệnh nhiễm khuẩn
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
32
– 2 nhiễm khuẩn, nhưng sau 2 ngày nhập viện được chẩn đoán thêm các nhiễm khuẩn khác. Trong 24 BN này, có 9/24 BN (37,5%) có bệnh kèm đái tháo đường. Phân các loại bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong hình 3.7.
Hình 3.7. Phân bố các loại bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu.
*NT khác: kén khí phổi bội nhiễm, hen phế quản bội nhiễm.
Các tổ hợp 2 và 3 nhiễm khuẩn đồng mắc ở BN trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.8.
Bảng 3.8. Các phối hợp nhiễm khuẩn ghi nhận trong nghiên cứu.
Tổ hợp nhiễm khuẩn Số BN %
2 nhiễm khuẩn (n = 31)
Viêm phổi, nhiễm trùng đường
tiết niệu 13 41,9
Viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết 8 25,8 Viêm phổi, nhiễm khuẩn da – mô
mềm 5 16,1
Viêm phổi, nhiễm khuẩn khác (kén khí phổi bội nhiễm, hen phế quản bội nhiễm)
2 6,5
Viêm phổi, nhiễm khuẩn tiêu hóa 1 3,2 Nhiễm trùng da – mô mềm, nhiễm
khuẩn huyết 1 3,2 84,1% 21,2% 15,9% 15,9% 1,8% 2,7% 0 20 40 60 80 100 Viêm phổi (n = 95) NT tiết niệu (n = 24) NT huyết (n = 18) NT da - mô mềm (n = 18) NT tiêu hóa (n = 2) NT khác* (n = 3) %
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
33
Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng
đường tiết niệu 1 3,2
3 nhiễm khuẩn (n = 9)
Viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết,
nhiễm trùng da – mô mềm 4 44,4
Viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm khuẩn da – mô mềm
3 33,3
Viêm phổi, nhiễm trùng đường
tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết 2 22,2
Nhận xét:
Đa phần BN được chẩn đoán 1 bệnh nhiễm khuẩn, chiếm tỷ lệ 64,6%. Ở BN được chẩn đoán mắc đồng thời 2 bệnh nhiễm khuẩn, viêm phổi kèm nhiễm trùng đường tiết niệu là phối hợp nhiễm khuẩn thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 41,9%. Có 3/113 BN (2,7%) nhập viện không do nhiễm khuẩn nhưng được chẩn đoán viêm phổi sau 2 ngày nhập viện, gợi ý BN có nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện. Có 21/113 BN (18,6%) ban đầu được chẩn đoán 1 – 2 nhiễm khuẩn, nhưng sau 2 ngày nhập viện được chẩn đoán thêm các nhiễm khuẩn khác, gợi ý quá trình điều trị KS hiện tại chưa hiệu quả, đồng thời BN có khả năng mắc thêm nhiễm khuẩn bệnh viện.
Viêm phổi là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất ghi nhận được trong nghiên cứu (84,1%). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hải (2019) và Võ Thị Mỹ Uyên (2020) với tỷ lệ viêm phổi cao nhất trong các bệnh nhiễm trùng (lần lượt là 40,9% và 39,1%) [40, 41]. Tuy nhiên, tỷ lệ viêm phổi trong nghiên cứu này cao hơn hẳn so với 2 nghiên cứu trước, có thể do khác biệt về đối tượng nghiên cứu.
Nhiễm trùng tiết niệu là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến thứ hai trong nghiên cứu (21,2%). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hải (2019) [41] với tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu là 20%.
Có 15,9% BN trong nghiên cứu được ghi nhận bị nhiễm trùng da và mô mềm, chủ yếu là nhiễm trùng tại vết loét do tì đề ở vùng cùng cụt, vùng tay chân ở BN phải nằm tại chỗ trong thời gian dài (trên 1 năm), hoặc nhiễm trùng bàn chân ở các BN kiểm soát đái tháo đường kém.
3.1.5.Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn của bệnh nhân
Theo quy định của bệnh viện, tất cả BN phải được phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn trước khi chỉ định KS. Tùy theo tình trạng các bệnh lý nền, tiền sử nhập viện, kết quả vi sinh và tiền sử sử dụng KS trước đó… mà BN được phân tầng nhiễm khuẩn
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
34
thành 3 nhóm, gồm nhóm 1 – nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng, nguy cơ thấp, nhóm 2 – nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng, nguy cơ cao và nhóm 3 – nhiễm khuẩn bệnh viện theo HD SYT [48].
Tất cả BN trong nghiên cứu đều được thực hiện phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn. Nhóm nghiên cứu cũng thực hiện phân tầng lại dựa trên thông tin ghi nhận trong HSBA. Kết quả cho thấy chỉ có 49 BN có kết quả phân tầng nhiễm khuẩn tương đồng giữa bác sĩ và nhóm nghiên cứu (48,4%). Trong đó, 37/49 BN (74,5%) có phân tầng nhiễm khuẩn nhóm 2 và 12/49 BN (24,5%) có phân tầng nhiễm khuẩn nhóm 3. Kết quả phân bố BN theo phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn được trình bày trong hình 3.8.
Hình 3.8. Phân bố mẫu nghiên cứu theo phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn.
Mối tương quan giữa phần tầng nhiễm khuẩn theo bác sĩ và theo nhóm nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.9.
Bảng 3.9. Mối tương quan phân tầng nhiễm khuẩn theo bác sĩ và theo nhóm nghiên cứu. Theo nhóm Theo Bác sĩ Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Không rõ Số BN Nhóm 1 (n = 30) 0 24 4 0 Nhóm 2 (n = 65) 0 37 31 0 Nhóm 3 (n = 18) 0 0 12 4 Nhận xét:
Việc phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn tại bệnh viện áp dụng theo HD SYT [46]. Nhóm 1 là những BN chưa điều trị tại các cơ sơ y tế, chưa dùng KS trong 90 ngày trước đó và không có bệnh nền mạn tính. Tất cả BN trong nghiên cứu đều là người
26,5% 57,8% 15,7% 54,9% 41,6% 3,5% 0 20 40 60 80 Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Không rõ %
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
35
cao tuổi và có bệnh mạn tính kèm theo. Do đó, phân tầng nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu không thuộc nhóm 1. Đa phần sự tương đồng trong phân tầng nhiễm khuẩn giữa bác sĩ và nhóm nghiên cứu thường ở các BN có phân tầng nhiễm khuẩn nhóm 2, chiếm tỷ lệ 74,5%. Có 4 BN (3,5%) được bác sĩ phân tầng vào nhóm 3 nhưng không có ghi nhận tiền sử nhập viện và sử dụng KS gần đây trong HSBA, BN không có sốc nhiễm khuẩn hay được can thiệp bất kỳ thủ thuật xâm lấn nào, không có bệnh cấu trúc phổi hay tình trạng suy giảm miễn dịch. Do đó, chúng tôi ghi nhận thiếu thông tin đánh giá và không phân tầng những BN này.
Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn giúp đánh giá mức độ nhiễm vi khuẩn đa kháng của BN, từ đó giúp lựa chọn được KS phù hợp, tránh sử dụng KS không đủ hoạt lực hoặc sử dụng KS quá mức không cần thiết. Tại khoa Lão, mặc dù đã thực hiện phân tầng đầy đủ cho tất cả BN nhưng theo ghi nhận của nhóm nghiên cứu, các bác sĩ vẫn chưa bám sát theo hướng dẫn phân tầng của bệnh viện. Điều này có thể làm gia tăng nguy cơ lựa chọn KS không phù hợp, tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị. Nghiên cứu ghi nhận chỉ có 48,4% BN có kết quả phân tầng trước khi dùng KS phù hợp với hướng dẫn dựa theo thông tin trên HSBA.
3.1.6.Đặc điểm vi sinh
3.1.6.1. Chỉ định xét nghiệm vi sinh
Có 102/113 BN trong nghiên cứu được chỉ định xét nghiệm vi sinh trước và trong quá trình điều trị (90,3%) với tổng số bệnh phẩm là 227 mẫu. TV số bệnh phẩm của mỗi BN là 2 (1 – 3). Chỉ có 23/113 BN (20,4%) được lấy mẫu xét nghiệm vi sinh trước khi sử dụng KS với 29 bệnh phẩm, chiếm tỷ lệ 12,8% tổng số mẫu. Phân bố mẫu bệnh phẩm được lấy trước và sau khi sử dụng KS được trình bày trong bảng 3.10.
Bảng 3.10. Phân bố mẫu bệnh phẩm lấy trước và sau khi sử dụng kháng sinh.
Mẫu bệnh phẩm
Trước dùng KS Sau dùng KS Tổng cộng
Số mẫu % Số mẫu % Số mẫu %
Máu 21 72,4 69 34,8 90 39,6 Đàm 5 17,2 70 35,4 75 33,0 Nước tiểu 1 3,4 36 18,2 37 16,3 Dịch mủ 2 6,9 19 9,6 21 9,3 Khác* 0 0 4 2,0 4 1,8 Tổng cộng 29 100 198 100 227 100
Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận
36
Nhận xét:
Tỷ lệ BN được thực hiện xét nghiệm vi sinh trong nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) [40] hay Nguyễn Hữu Hải (2019) [41] (90,3% so với 87,7% và 82,7%). Máu và đàm là 2 loại bệnh phẩm được chỉ định xét nghiệm nhiều nhất trong tổng các bệnh phẩm, chiếm tỷ lệ lần lượt là 39,6% và 33,0%. Nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) cũng cho kết quả tương tự với máu (40,8%) và đàm (35,6%) là bệnh phẩm được xét nghiệm nhiều nhất [40]. Mẫu máu thường được chỉ định cho những BN nhập viện có tình trạng sốt, rét run, lơ mơ nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, hoặc trường hợp BN điều trị dài ngày tại bệnh viện và bác sĩ muốn xác định có nhiễm khuẩn huyết từ ổ nhiễm khuẩn ban đầu hay không. Các BN trong nghiên cứu là người cao tuổi, có thời gian điều trị tại bệnh viện khá dài (TV 11 ngày). Đây có thể là nguyên nhân cấy máu được chỉ định nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu. Đàm là mẫu bệnh phẩm phổ biến thứ 2, phù hợp với tỷ lệ BN được chẩn đoán viêm phổi cao trong nghiên cứu này (84,1%).
Việc lấy bệnh phẩm đúng quy cách để tìm tác nhân gây bệnh là cần thiết, nhất là đối với các BN cao tuổi – là những BN có nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng. Bệnh phẩm nên được lấy trước khi sử dụng KS nhưng tránh làm trì hoãn việc sử dụng KS [47, 48]. Tuy nhiên, tỷ lệ BN được lấy mẫu bệnh phẩm trước khi