Bàn luận 4.1 Đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu
4.2- Kết quả nghiên cứu
4.2.1- Kết quả xây dựng đ−ợc phác đồ xử trí cấp cứu và điều trị :
4.2.1.1- Kết quả của phần tổng quan về ph−ơng pháp xử trí cấp cứu và điều trị
nhiễm độc cấp các chất độc quân sự và khủng bố (bảng 3.1gọi là phụ lục 1).
- Trong bảng 3.1 cho thấy các chất độc quân sự có thể đ−ợc sử dụng làm vũ khí hóa học trong chiến đấu hoặc khủng bố bao gồm nhiều nhóm khác nhau nh−: chất độc thần kinh, chất độc gây loét nát, chất độc toàn thân, chất độc gây ngạt, chất độc kích thích, chất độc tâm thần và một chất độc dùng để đầu độc đó là Asen và hợp chất vô cơ.
Trong các nhóm chất độc nêu trên, có những chất có độc tính rất cao nh− chất độc thần kinh, chất độc gây loét nát (Yperit và Lewisit), chất độc HCN. Theo ý kiến của nhiều nhà khoa học quân sự thì trong kho vũ khí của quân đội Mỹ, quân đội khối NATO, quân đội Nga, Trung Quốc và một số n−ớc khác, nhiều loại chất độc trong các nhóm nói trên đ−ợc trang bị chính thức cho quân đội làm vũ khí hóa học (nh−: Sarin, Vx, Yperit, BZ, CS...) một số đ−ợc tàng trữ ở dạng dự bị (phosgen, HCN, Lewisit) [7], [10], [14], [17], [18].
Những t− liệu trong phụ lục 1 cũng thể hiện rõ tính chất nguy hiểm của vũ khí hóa học nếu chúng đ−ợc sử dụng trong chiến tranh hoặc rơi vào tay bọn khủng bố. Chúng tôi cho rằng những loại chất độc đ−ợc lựa chọn để viết tổng quan là những loại đại diện cho các chất độc quân sự hiện nay mà nhiều quốc gia và quân đội các n−ớc đặc biệt quan tâm. Phần lớn các chất độc là nhằm tiêu hao sinh lực (có khả năng gây sát th−ơng hàng loạt), một số chất (BZ, kích thích) lại chỉ làm bất lực tạm thời mà không gây tổn hại lâu dài đến sức khoẻ và ít hoặc không gây chết ng−ời. Loại chất độc này đ−ợc sử dụng vào những mục đích cụ thể và riêng biệt, nhằm giải quyết một vấn đề nào đó của chiến thuật quân sự nh−: c−ớp trận địa, phá vây, chống truy kích...[5], [3], [50]. Riêng Asen và hợp chất không huộc các chất độc quân sự. Trong công nghiệp và đời sống vẫn có thể gặp loại chất độc này. Đây là loại chất độc tr−ớc đây và hiện tại vẫn đ−ợc sử dụng vào mục đích đầu độc thức ăn, nguồn n−ớc, nguồn thực phẩm. Chúng vẫn có thể là ph−ơng tiện sử dụng của thế lực khủng bố [24], [64]. Đáng chú ý là Asin (AsH3). Loại khí độc này do có độc tính cao nên đã đ−ợc sử dụng trong
chiến tranh, nh−ng không đạt đ−ợc hiệu quả do không tạo đ−ợc nồng độ gây độc cần thiết [17], [66].
Có thể nó, phụ lục 1 cho biết tổng quan về các loại chất độc quân sự chủ yếu hiện nay và tính chất nguy hiểm của chúng nếu đ−ợc sử dụng trong chiến tranh hay thời bình. Những tổn th−ơng cơ thể mà các loại chất độc trên có thể gây ra cho ng−ời là đa dạng, nhiều hình thái, việc sử trí cấp cứu và điều trị phần lớn là rất khó khăn, tỷ lệ tử vong do nhiễm độc cao và xẩy ra có tính chất hàng loạt, nên việc cứu chữa là đặc biệt phức tạp [12], [14]. Ngoài ra, các tài liệu trong phần tổng quan cũng còn chỉ rõ là nhiều loại chất độc nguy hiểm ch−a có thuốc điều trị đặc hiệu, do vậy tính khó khăn trong công tác cấp cứu càng tăng lên (chất độc loét nát Yperit, chất độc gây ngạt phosgen...)
Từ kết quả thu thập đ−ợc cũng đặt ra một vấn đề mới đó là: các trang bị phòng chống nhiễm độc nh−: mặt nạ, quần áo phòng độc và thuốc tiêu độc, thuốc chống độc đặc hiệu... để trang bị cho các chiến binh cần phải có sự chuẩn bị tốt thì mới thực sự giảm đ−ợc tỷ lệ th−ơng vong khi xẩy ra tình huống đối ph−ơng sử dụng vũ khí hóa học.
- Đối với công tác chuẩn đoán:
Chuẩn đoán nhiễm độc cấp các chất độc quân sự, chất độc khủng bố là rất khó khăn bởi lẽ: [15], [16], [18], [26], [15], [30]...
+ Mỗi loại chất độc có những triệu chứng khác nhau
+ Ngay nhiễm độc một loại chất độc cũng có những nhóm triệu chứng riêng biệt.
+ Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc nhiều vào mức độ nhiễm độc.
+ Một số chất độc khác nhau lại có một số dấu hiệu lâm sàng ban đầu giống nhau.
+ Phải có chẩn đoán nhanh để xử trí cấp cứu (do tính khẩn cấp)
+ Th−ờng không có hỗ trợ của các ph−ơng tiện, kỹ thuật xét nghiệm phục vụ chẩn đoán ngay tại hiện tr−ờng.
+ Trình độ của cán bộ y tế tuyến tr−ớc là rất có hạn...
Những căn cứ để chẩn đoán nhiễm độc các chất độc nói trên, các t− liệu thu thập đ−ợc trong phụ 1 đều nêu rõ là: dựa vào triệu chứng lâm sàng là chính vì ở tuyến tr−ớc những hỗ trợ về ph−ơng diện kỹ thuật xét nghiệm hầu nh− không có.
Qua đó đặt ra một vấn đề cần phải nghiên cứu giải quyết đó là: cần có ph−ơng tiện xét nghiệm nhanh chất độc tại hiện tr−ờng khi có chiến tranh hoặc nguy cơ đe dọa đối ph−ơng sử dụng vũ khí hóa học ...
4.2.1.2- Kết quả nghiên cứu thực nghiệm:
- Độc tính và triệu chứng nhiễm độc chất độc thần kinh Sarin:
mạch là 0,03 mg/kg. Riêng đối với thỏ thì LD50 đ−ờng tiêm d−ới da và tiêm bắp thịt: 0,065-0,087 và đ−ờng tĩnh mạch: 0,03mg/kg thể trọng. Nh− vậy chúng ta thấy LD50 đối với các loại động vật phụ thuộc vào đ−ờng xâm nhập của chất độc và loại động vật. So sánh với các t− liệu của các nhà khoa học, thì LD50 qua da đối với ng−ời (dự tính: 20-25mg/kg thể trọng) là cao hơn so với động vật [12], [17], [18], [31]. Ng−ời ta cho rằng LD50, LD100, LC50, LC100 là liều chết 50% hoặc 100% động vật thực nghiệm qua các d−ờng vào khác nhau, khi LD càng thấp chứng tỏ độc tính chất độc càng cao và ng−ợc lại. ở đây đ−ờng vào có ý nghĩa đặc biệt quan trọng vì nó quyết định l−ợng chất độc vào cơ thể, mức độ phân bố và t−ơng tác của chất độc đối với tế bào tổ chức [61], [91], [103]...
* Triệu chứng nhiễm độc:
Trên thỏ nhiễm độc Sarin liều cao (1,2mg/kg) đ−ờng tiêm bắp thịt (bảng 3.2) cho thấy, triệu chứng c−ờng M- cholin nh−: co đồng tử, tăng tiết n−ớc bọt, khó thở do co thắt phế quản xuất hiện ở 100% động vật thí nghiệm. Triệu chứng h−ng phấn hệ N- cholin nh−: rung máy cơ, co giật đều có xuất hiện trên động vật thí nghiệm. Ngoài ra, các triệu chứng khác nh−: rối loạn phối hợp vận động, liệt hô hấp...có thể là triệu chứng hệ thống thần kinh trung −ơng xen lẫn các triệu chứng ngoại vi (liệt trung khu hô hấp kết hợp với liệt cơ hô hấp...)
Các triệu chứng nhiễm độc sarin ở thỏ là hoàn toàn giống nh− triệu chứng của muscarin và nicotin. Chúng tôi cho rằng: do khả năng ức chế cholinnesteraza của sarin, nên dẫn tới sự ứ trệ acetylcholin ở các hệ thụ cảm cholin (cholinreceptor) gây h−ng phấn hệ M- cholin và N- cholin làm xuất hiện các triệu chứng bệnh lý khá điển hình ở thỏ thực nghiệm. Điều này đ−ợc hầu hết các tác giả thừa nhận. Đây cũng là cơ sở chủ yếu trong nhiễm độc các hợp chất hữu cơ phospho [14], [17], [18], [48], [105], [106]...
Thứ tự các triệu chứng mà chúng tôi quan sát đ−ợc (ở bảng 3.4) thì thấy xuất hiện sớm nhất là kích thích thần kinh trung −ơng biểu hiện bằng rối loạn hành vi, lo lắng, sợ hãi, hoặc hung hãm, sau đó mới xuất hiện rung cơ, rung giật, tiếp theo h−ng phấn hệ M- cholin (co đồng tử, tăng tiết ...) và sau cùng là rối loạn hô hấp, liệt hô hấp. ở đây triệu chứng sớm không phải là co đồng tử. Đó là điểm khác biệt với nhiễm độc ở ng−ời.
- Hiệu quả điều trị của một số phác đồ thử nghiệm:
Trên 180 thỏ gây nhiễm độc liều: 1,2mg/kg thể trọng, chúng tôi áp dụng một số phác đồ cấp cứu để đánh giá hiệu quả điều trị (kết quả tại bảng3.5) và thấy rằng: phác đồ sử dụng 2 loại antidot (atropin + 2 PAM) chỉ cứu sống đ−ợc 6 thỏ (20%), phác đồ 3 thuốc (atropin + 2 PAM + thiopentan) cứu sống 16(53,3%), phác đồ (atropin + 2 PAM + thiopentan +cardiazon) cứu sống 24 thỏ (80%); phác đồ 3 thuốc (atropin + 2 PAM + seduxen) cứu đ−ợc 25 thỏ (83,3%) ; phác đồ (Scopolamin + 2 PAM + seduxen) cứu đ−ợc 26 thỏ (86,6%). Nh− vậy nếu chỉ kết
hợp 2 thuốc điều trị đặc hiệu (atropin + 2 PAM ) thì hiệu quả cấp cứu và điều trị ch−a cao, nh−ng chỉ thêm 1 hoặc 2 loại thuốc giãn cơ, chống co giật, gây mê thì hiệu quả điều trị tăng lên rõ rệt (tỷ lệ thỏ nhiễm độc đ−ợc cứu sống (≥80%).
Theo ý kiến của nhiều tác giả, trong cấp cứu nhiễm độc cấp các chất độc thần kinh, bên cạnh các thuốc chống độc đặc hiệu đ−ợc đánh giá là có hiệu quả (thuốc kháng cholin: atropin và phục hồi men cholinnesaraza: 2PAM) thì những thuốc có tác dụng chống co giật đ−ợc sử dụng phối hợp sẽ mang lại hiệu quả cao. Trong các thuốc đó ng−ời ta đặc biệt l−u ý đến diazepam [18], [49], [56], [80]. Nhiều ý kiến cho rằng: nguyên nhân gây tử vong của nhiễm độc loại chất độc này là sự phối hợp của nhiều rối loạn, trong đó co giật làm tăng tình trạng thiếu oxy tổ chức trong điều kiện luôn có rối loạn thông khí phổi, sau những đợt co giật, co cứng sẽ dẫn tới liệt cơ hô hấp. Những thuốc làm giảm tr−ơng lực cơ, giãn cơ có tác dụng làm giảm tình trạng co giật này, và hậu quả là tránh đ−ợc liệt hô hấp ngoại vi- một trong những nguyên nhân cơ bản và th−ờng xuyên gây tử vong [79], [81], [88]...
Những số liệu của chúng liệu thu đ−ợc trên thực nghiệm động vật cũng cho kết quả t−ơng tự. Khi sử dụng thiopentan và scopolamin kết hợp với các antidot cũng cho kết quả tốt, nh−ng độc tính của các thuốc này là điều ng−ời ta e ngại trong điều trị . Hơn thế khả năng làm giãn cơ vân của các thuốc này là hạn chế so với diazepam. Những tác dụng phụ của 2 loại thuốc trên là khá lớn, nên dễ gây bất lợi trong điều trị mặc dầu hiệu quả chống co giật là t−ơng đối rõ rệt và t−ơng đ−ơng với diazepam.
- Chất độc loét nát: yperit, lewisit
Triệu chứng nhiễm độc 2 chất độc này thể hiện ở 2 loại: các tổn th−ơng tại chỗ (da) và triệu chứng nhiễm độc toàn thân.
Theo ý kiến của nhiều tác giả: nhiễm độc toàn thân với loại chất độc trên chủ yếu là theo dõi tỷ lệ động vật sống, chết. Tổn th−ơng tại chỗ chủ yếu là hình thái viêm loét và hoại tử vùng da tiếp xúc với chất độc.
+ Triệu chứng nhiễm độc toàn thân:
Kết quả tại bảng 3.6 cho thấy: ở cả 3 mức độ nhiễm độc : nhẹ, vừa, và nặng đều có động vật chết và tỷ lệ chết tăng dần theo mức độ nhiễm độc tại các thời điểm thống kê (ngày thứ 10, 20 và 30 sau nhiễm độc ). Nh− vậy nhiễm độc nặng, tỷ lệ sống sót càng giảm. Theo ý kiến của các nhà khoa học thì nguyên nhân chết th−ờng là do tác dụng phối hợp của chất độc lên nhiều cơ quan, hệ thống gây ra những rối loạn chức năng, tổn th−ơng thực thể trên các cơ quan, hệ thống đó. Riêng đối với yperrit thì tác dụng gây giảm tuỷ x−ơng có thể là một nguyên nhân đ−ợc mọi ng−ời đặc biệt l−u ý [12], [17], [18], [107]...Theo chúng tôi thì ngoài những nguyên nhân do ảnh h−ởng của chất độc đối với các cơ quan, hệ thống của cơ thể thì những biến chứng nh− suy mòn, nhiễm khuẩn, xuất
+ Triệu chứng tổn th−ơng tại chỗ (tổn th−ơng da)
Tổn th−ơng da thỏ (vùng tiếp xúc với chất độc ) do yperit, lewisit là rõ rệt ở ngày thứ 3: đó là tình trạng viêm nề, xung huyết, không hình thành nốt phỏng. Tuy nhiên, đối với chất độc lewisit có tình trạng xuất huyết tại chỗ thành ổ lớn và vùng tổn th−ơng nhô cao hơn so với mặt da lành. Ngày thứ 20 tổn th−ơng da do yperit là hình ảnh loét sâu, nhiều mủ, tổ chức hạt ch−a mọc hoặc phát triển.
Ng−ợc lại, đối với lewisit ngày thứ 15 tuy tại chỗ còn dấu hiệu xuất huyết nh−ng tổ chức hạt đã mọc đều. Chúng tôi thống kê đ−ợc nh− sau: đối với tổn th−ơng da do yperit thì tổ chức hạt xuất hiện ở mức độ nhiễm độc nhẹ là 14, 50 ngày; vừa: 21, 54 ngày; nặng: 28, 84 ngày sau nhiễm độc. Đối với lewisit quá trình liền sẹo xẩy ra sớm hơn.
Những đặc điểm tổn th−ơng trên là điển hình giống nh− ở trên ng−ời, nh−ng điểm khác biệt duy nhất ở tổn th−ơng da là không xuất hiện nốt phỏng.
Theo chúng tôi, có thể do cấu trúc da của thỏ có những điểm khác so với ng−ời. Tuy nhiên tình trạng phù nề tại chỗ vẫn xuất hiện rõ rệt.
+ Hiệu quả điều trị của một số thuốc:
. Đối với yperit: chúng tôi sử dụng 2 thuốc điều trị : natrithiosulfat để điều trị nhiễm độc toàn thân và thuốc VM1 (loại thuốc bôi vết th−ơng do Viện bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác sản xuất) và kết quả là (bảng 3.8, 3.9, 3.10): ở mức độ nhiễm độc nhẹ, vừa đ−ợc tiêm natrithiosulfat đơn thuần và nhóm sử dụng natrithiosulfat + MM1(bôi vết th−ơng) cho tỷ lệ động vật sống sót t−ơng đ−ơng nhau và cũng không có sự khác biệt so với nhóm nhiễm độc nhẹ không đ−ợc điều trị (p> 0,05).
ở nhóm nhiễm độc mức độ nặng đ−ợc điều trị (phác đồ trên) so với nhóm không đ−ợc điều trị, có sự khác biệt nhau (p < 0,05). Tuy nhiên nhóm điều trị đơn thuần bằng tiêm natrithiosulfat và điều trị bằng natrithiosulfat kết hợp với bôi thuốc tại chỗ VM1 có hiệu quả t−ơng đ−ơng nhau (p > 0,05).
Từ những kết quả trên có thể thấy rằng natrithiosulfat có hiệu quả nhất định trong điều trị nhiễm độc yperrit. Theo Nguyễn Bằng Quyền (2002)[18], Gunterw ( 1985) [50] thì natrihyposulfat là hợp chất có l−u huỳnh (Na2S203) có thể kết hợp với một số chất độc để làm giảm độc tính và cũng có thể bổ sung l−u huỳnh cho cơ thể khi chất độc làm giảm l−ợng l−u huỳnh do khả năng kết hợp của chất độc với nhóm thiol (-SH) khi vào cơ thể.
Thực tế nhiễm độc yperrit hiện nay vẫn ch−a có thuốc điều trị đặc hiệu (antidot) mà chỉ giải quyết triệu chứng mà thôi [8], [9], [17], [106]...
. Đối với lewisit
Kết quả nghiên cứu tại bảng (3.11, 3.12, 3.13) cho thấy: với nhiễm độc mức độ nhẹ thì tỷ lệ động vật sống sót là t−ơng đ−ơng giữa 3 nhóm: không đ−ợc điều trị, đ−ợc điều trị bằng một thuốc unithiol và unithiol + bôi CLCL (cao lá cỏ
lào). ở các nhóm nhiễm độc mức độ trung bình và nặng thì tỷ lệ động vật sống sót giữa các nhóm đ−ợc điều trị và nhóm không đ−ợc điều trị là có sự khác biệt rõ rệt (p<0,001). So sánh giữa 2 nhóm đ−ợc điều trị, tỷ lệ động vật sống sót là xấp xĩ nhau (p>0,05).
Từ những số liệu trên, chúng tôi nghĩ rằng: nếu nhiễm độc nhẹ, dù không đ−ợc điều trị, tỷ lệ động vật sống vẫn cao. Nh−ng nhiễm độc mức độ vừa và nặng, nếu không đ−ợc điều trị, tỷ lệ động vật sống sót sẽ giảm nhiều. Sử dụng unithiol để điều trị đã làm tăng tỷ lệ động vật sống sót sau nhiễm độc là hết sức rõ ràng. Qua đó thấy, tác dụng điều trị của unithiol đối với nhiễm độc lewisit là rất có hiệu quả. Thuốc bôi có lẽ chỉ đóng vai trò phụ chứ không có ý nghĩa lớn làm tăng tỷ lệ động vật sống sót. Những t− liệu trong và ngoài n−ớc đều khảng định unithiol và BAL là các antidot của nhiễm độc asen và kim loại nặng. ở đây lewisit là hợp chất có asen, nên sử dụng unithiol hoặc BAL để điều trị đã mang lại hiệu quả rõ ràng [4], [12], [14], [17], [18], [25], [40], [66], [105]...
- Chất độc HCN
+ Độc tính
Kết quả bảng (3.14) cho thấy: LC50 đối với động vật khác nhau là rất khác nhau, trong đó LC50 đối với chuột cống là cao. LD50 qua đ−ờng tiêu hoá đối với 2 loại muối của HCN là NaCN và KCN cũng có khác biệt rõ nét. ở 2 loại động vật là chuột nhắt trắng và chuột cống trắng với liều LC50 và LD50 đã xác định, chứng tỏ độc tính của HCN và muối của nó là rất cao. Điều này cũng đ−ợc các nhà khoa học thừa nhận [42], [62], [65], [67]...
+ Triệu chứng nhiễm độc:
Những số liệu thu đ−ợc qua thực nghiệm thể hiện tại bảng (3.15) chúng tôi thấy, với ở liều gây nhiễm độc cao (>20 LC50 ), động vật chết rất nhanh trong vòng một vài phút và co giật mạnh tr−ớc khi chết. Đây là thể bệnh đ−ợc các tác giả coi là thể tối cấp (thể chớp nhoáng)
Với liều 4LC50 bệnh cảnh lâm sàng diễn ra rất rõ rệt và kéo dài, diễn biến qua các giai đọan, có thể nhận thấy đ−ợc: kích thích, sau đó giai đoạn khó thở, giai đoạn co giật và cuối cùng là liệt. Tất cả các giai đoạn nhiễm độc, da thỏ vẫn hồng. Hình ảnh lâm sàng của nhiễm độc ở thỏ giống với nhiễm độc ở ng−ời.