Ngoài các bệnh lý tim mạch đã thống kê ở mục 3.1.3, bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu còn có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác kèm theo. Kết quả thống kê các yếu tố này và đánh giá nguy cơ tim mạch của các bệnh nhân theo NCEP ATP III được trình bày ở bảng 3.10 và bảng 3.11:
40
Bảng 3.10. Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân (n=225)
STT Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1 Tuổi cao (nam > 55, nữ > 65) 120 53,3
2 Hút thuốc lá 9 4,0
3 Tăng huyết áp 150 66,7
4 HDL < 40mg/dl 111 49,3
5 Tiền sử gia đình có BMV sớm 1 0,4
Bảng 3.11. Đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân mẫu nghiên cứu
Nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nguy cơ rất cao 54 24,0
Nguy cơ cao 171 76,0
Nguy cơ cao-trung bình 0 0
Nguy cơ trung bình 0 0
Nguy cơ thấp 0 0
Tổng 225 100,0
Nhận xét:
Bên cạnh hai bệnh lý ĐTĐ và RLLM, các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu còn có các yếu tố nguy cơ mắc kèm khác, trong đó THA, tuổi già và HDL-C thấp là các yếu tố chiếm tỷ lệ rất cao.
Đánh giá nguy cơ tim mạch theo NCEP ATP III cho thấy toàn bộ bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao và rất cao, với 24% thuộc nhóm nguy cơ rất cao và 76% thuộc nhóm nguy cơ cao, không có bệnh nhân thuộc các nhóm nguy cơ còn lại. 3.2. PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
3.2.1. Đánh giá sự cần thiết của việc sử dụng thuốc điều trị RLLM ở thời điểm ban đầu điểm ban đầu
Tại thời điểm ban đầu, có 25 bệnh nhân có TG ≥ 5,7 mmol/l. Do đó, việc đánh giá sự cần thiết của việc sử dụng thuốc điều trị RLLM ở thời điểm ban đầu chỉ tiến hành ở 200 bệnh nhân còn lại có nồng độ triglycerid tại các thời điểm < 5,7 mmol/l.
Dựa trên nguy cơ tim mạch đã được đánh giá theo NCEP ATP III, quyết định dùng thuốc ở mỗi bệnh nhân là khác nhau phụ thuộc vào mức LDL-C ban đầu. Kết quả đánh giá sự cần thiết sử dụng thuốc điều trị RLLM dựa trên chỉ số LDL-C ở thời điểm bắt đầu được trình bày trong bảng 3.12:
41
Bảng 3.12. Đánh giá sự cần thiết của việc sử dụng thuốc điều trị RLLM dựa trên chỉ số LDL-C ở thời điểm ban đầu
Các nhóm nguy cơ tim
mạch
Cần thiết Không cần thiết
LDL-C (mmol/l) Số BN Tỷ lệ % LDL-C (mmol/l) Số BN Tỷ lệ %
Nguy cơ rất cao ≥ 1,8 46 27,1 < 1,8 5 16,7 Nguy cơ cao ≥ 2,6 124 72,9 < 2,6 25 83,3
Tổng 170 100,0 30 100,0 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tổng số = 200 bệnh nhân
Nhận xét:
Tại thời điểm ban đầu, có 170 bệnh nhân có nồng độ LDL-C ở mức cần được điều trị bằng thuốc (gọi nhóm bệnh nhân này là nhóm tăng LDL-C). 30 BN còn lại có nồng độ LDL-C đã đạt mức tối ưu, tuy nhiên toàn bộ số bệnh nhân này đều có chỉ số TG cao trong khoảng 2,3 - 5,6 mmol/l. Như vậy toàn bộ số bệnh nhân không cần dùng thuốc khi đánh giá theo chỉ số LDL-C đều cần dùng thuốc khi cân nhắc thêm chỉ số TG (gọi nhóm bệnh nhân này là nhóm tăng TG).
Đánh giá chung tại thời điểm ban đầu khi xem xét cả hai chỉ số LDL-C và TG cho thấy 100% các bệnh nhân này đều cần sử dụng thuốc điều trị RLLM.
3.2.2. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu đƣợc sử dụng
Thống kê các nhóm thuốc, biệt dược, hoạt chất và các dạng phác đồ được sử dụng điều trị cho 200 bệnh nhân trong toàn bộ quá trình theo dõi được trình bày trong bảng 3.13 và bảng 3.14:
Bảng 3.13. Các nhóm thuốc, và hoạt chất điều trị RLLM đƣợc sử dụng
STT Biệt dƣợc Hoạt chất Nhóm Nƣớc sản xuất Số lƣợt dùng Tỷ lệ % 1 Lipitor 10 mg Atorvastatin Statin Mỹ
131 14,7
2 Lipotatin 10 mg Atorvastatin Statin Việt Nam
3 Torvalipin 10 mg Atorvastatin Statin Iceland
4 Glovitor 20 mg Atorvastatin Statin Glomed 234 26,4
5 Crestor 5 mg Rosuvastatin Statin Mỹ 59 6,6
6 Rostor 20 mg Rosuvastatin Statin Việt Nam 45 5,1
7 Lipanthyl 200 mg Fenofibrat Fibrat Pháp 417 47,0
8 Redlip 160 mg Fenofibrat Fibrat Việt Nam 2 0,2
42
Bảng 3.14. Các phác đồ thuốc điều trị RLLM đƣợc sử dụng trong nghiên cứu
STT Nhóm thuốc Số lƣợt dùng Tỷ lệ % 1 Statin đơn độc 444 51,5 2 Fibrat đơn độc 394 45,6 3 Statin + fibrat 25 2,9 Tổng 863 100,0 Nhận xét:
Có hai nhóm hoạt chất chính được sử dụng là nhóm dẫn chất statin và nhóm dẫn chất fibrat. Trong đó tỷ lệ sử dụng statin chiếm ưu thế hơn với 52,8% lượt dùng, tỷ lệ lượt dùng fibrat chiếm 47,2%.
Các hoạt chất được sử dụng trong nhóm statin là atorvastatin và rosuvastatin, trong đó atorvastatin được ưu tiên sử dụng nhiều hơn rosuvastatin chiếm tỷ lệ tương ứng 77,8%, và 22,2% số lượt dùng statin. Nhóm fibrat chỉ có một hoạt chất duy nhất được dùng là fenofibrat.
Các dạng phác đồ được sử dụng chủ yếu trong nghiên cứu là phác đồ đơn độc, trong đó số phác đồ statin đơn độc được sử dụng với tỷ lệ nhiều nhất 51,5%, fibrat đơn độc chiếm 45,6%. Dạng phác đồ phối hợp chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ 2,9%.
3.2.3. Phác đồ ban đầu và liều dùng ban đầu
3.2.3.1. Phác đồ tại thời điểm ban đầu
Kết quả thống kê về các dạng phác đồ khởi đầu được trình bày trong bảng 3.15:
Bảng 3.15. Các dạng phác đồ điều trị RLLM sử dụng tại thời điểm ban đầu
Phác đồ khởi đầu Số lƣợng bệnh nhân (tỷ lệ %) 2 nhóm Nhóm tăng LDL-C Nhóm tăng TG Phác đồ statin đơn độc (atorvastatin, rosuvastatin) 96 (48) 94 (55,3) 2 (6,7) Phác đồ fibrat đơn độc (fenofibrat) 99 (49,5) 71 (41,8) 28 (93,3) Phác đồ phối hợp statin và fibrat 5 (2,5) 5 (2,9) 0 (0)
Tổng 200 (100,0) 170 (100,0) 30 (100,0)
43
Tại thời điểm ban đầu, phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng các phác đồ đơn độc là phác đồ statin hoặc fibrat với tỷ lệ lần lượt là 48,7% và 49,2%. Phác đồ phối hợp statin và fibrat chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (2,1%). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
So sánh tỷ lệ sử dụng phác đồ ở hai nhóm, dễ dàng thấy ở nhóm tăng LDL-C
phác đồ statin chiếm ưu thế hơn so với phác đồ fibrat trong khi đó ở nhóm tăng TG
phác đồ được ưu tiên sử dụng hầu hết là phác đồ fibrat đơn độc.
Theo ATP III, statin là lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong điều trị RLLM trên bệnh nhân ĐTĐ, và chỉ thay thế bằng các thuốc khác nếu bệnh nhân không dung nạp với statin. Trong trường hợp bệnh nhân đã có LDL-C tối ưu, có thể xem xét thêm vào fibrat để đạt mục tiêu NHDL-C, phác đồ đơn trị liệu fibrat không được khuyến cáo. Tại thời điểm ban đầu, không ghi nhận trường hợp bệnh nhân nào có chống chỉ định với statin.
Do đó, đánh giá tính hợp lý về lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.16:
Bảng 3.16. Đánh giá sự hợp lý về sử dụng phác đồ tại thời điểm ban đầu
Đánh giá tính hợp lý Số lƣợng Tỷ lệ %
Hợp lý 101 50,5
Chưa hợp lý 99 49,5
Tổng 200 100,0
Nhận xét:
Tại thời điểm ban đầu chỉ có 50,5% số bệnh nhân được sử dụng phác đồ điều trị hợp lý là các phác đồ có chứa dẫn chất statin, số bệnh nhân còn lại (49,5%) điều trị bằng phác đồ fibrat đơn độc.
3.2.3.2. Liều khởi đầu của thuốc điều trị rối loạn lipid máu
Kết quả thống kê về liều lượng của các thuốc điều trị RLLM ở phác đồ ban đầu được trình bày ở bảng 3.17:
44
Bảng 3.17. Liều dùng của các thuốc điều trị RLLM ở thời điểm ban đầu
STT Hoạt chất Liều dùng (mg/ngày) Số lƣợng (tỷ lệ %) Nhóm tăng LDL-C (tỷ lệ %) Nhóm tăng TG (tỷ lệ %) 1 Atorvastatin 20 64 (31,2) 64 (36,6) 0 (0) 10 10 (4,9) 10 (5,7) 0 (0) 2 Rosuvastatin 5 21 (10,3) 19 (10,9) 2 (6,7) 20 6 (2,9) 6 (3,4) 0 (0) 3 Fenofibrat 200 104 (50,7) 76 (43,4) 28 (93,3) Tổng 205* (100,0) 175 (100,0) 30 (100,0)
*Có 5 trường hợp sử dụng phác đồ kết hợp: atorvastatin 20mg và fenofibrat 200mg
Nhận xét:
Trong phác đồ khởi đầu, phần lớn các dẫn chất statin được sử dụng với mức liều trung bình**(atorvastatin 10mg và 20 mg, rosuvastatin 5mg) chiếm 94,1% trong tổng số các statin. Trong đó atorvastatin 20mg được sử dụng với tỷ lệ cao nhất 63,4 % trong các statin, và chiếm 31,2% trong tổng số các thuốc điều trị RLLM. Chỉ có 6 trường hợp (5,9%) sử dụng statin ở mức liều cao** (rosuvastatin 20mg), và cả 6 trường hợp này đều nằm trong nhóm tăng LDL-C. (** mức liều của các statin được đánh giá theo ACC/AHA 2013).
Đánh giá sự hợp lý về mức liều các statin dựa vào khả năng giảm LDL-C tối thiểu trên 30% giá trị ban đầu thấy rằng các mức liều trên của statin đều có khả năng làm giảm được ≥ 30% LDL-C. Do đó với các bệnh nhân được điều trị statin trong phác đồ khởi đầu thì toàn bộ các mức liều statin được sử dụng trong nghiên cứu là hợp lý.
Trong khi đó, fenofibrat chỉ sử dụng một mức liều duy nhất là 200mg/ngày là mức liều thông thường được khuyến cáo như trong hướng dẫn của NCEP ATP III.
3.2.4. Số phác đồ, số lần thay đổi phác đồ và các dạng phác đồ thay đổi
Mỗi lần tái khám, bệnh nhân có thể được hiệu chỉnh liều thuốc hoặc thay đổi thuốc điều trị khi cần thiết. Kết quả thống kê số phác đồ được sử dụng của mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong các bảng 3.18:
45
Bảng 3.18. Số phác đồ trên mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Số lƣợng phác đồ Số lƣợng (tỷ lệ %) 2 nhóm Nhóm tăng LDL-C Nhóm tăng TG 1 phác đồ 59 (29,5) 42 (24,7) 17 (56,7) 2 phác đồ 90 (45) 82 (48,2) 8 (26,7) 3 phác đồ 40 (20) 37 (21,8) 3 (10) 4 phác đồ 11 (5,5) 9 (5,3) 2 (6,6) Tổng 200 (100,0) 170 (100,0) 30 (100,0) Số phác đồ trung bình (TB ± SD) 2,01 ± 0,04 2,07 ± 0,06 1,67 ± 0,36 Nhận xét:
Trong nhóm tăng LDL-C, số bệnh nhân được sử dụng hai phác đồ chiếm tỷ lệ cao nhất (48,2%), trong khi nhóm tăng TG số bệnh nhân sử dụng 1 phác đồ chiếm ưu thế hơn (56,7%). Xét chung trong 200 bệnh nhân, tỷ lệ sử dụng hai phác đồ điều trị (45%) cao hơn so với tỷ lệ sử dụng các số lượng phác đồ khác và tính trung bình mỗi bệnh nhân được sử dụng 2 phác đồ cho cả đợt điều trị.
Kết quả thống kê số lần thay đổi phác đồ trên mỗi bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.19:
Bảng 3.19. Số lần thay đổi phác đồ trên mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thay đổi phác đồ Số lƣợng (tỷ lệ%)
2 nhóm Nhóm tăng LDL-C Nhóm tăng TG
Không thay đổi phác đồ 59 (29,5) 42 (24,7) 17 (56,7) Thay đổi một lần 56 (28,0) 50 (29,4) 6 (20,0) Thay đổi hai lần 49 (24,5) 45 (26,5) 4 (13,3) Thay đổi 3 lần 22 (11,0) 20 (11,8) 2 (6,7) Thay đổi 4 – 5 lần 14 (7,0) 13 (7,6) 1 (3,3)
Tổng 200 (100,0) 170 (100,0) 30 (100,0)
Nhận xét:
Phần lớn các bệnh nhân được thay đổi phác đồ điều trị (70,5%), trong đó chủ yếu là được thay đổi từ 1 - 2 lần (52,5%), thay đổi từ 3 lần trở lên chiếm 18%, có 7% số bệnh nhân được thay đổi đến 4 - 5 lần.
46
Bảng 3.20. Các dạng thay đổi phác đồ của bệnh nhân trong nghiên cứu Các dạng thay đổi phác đồ Số lƣợt
thay đổi Tỷ lệ % Phác đồ ban đầu Phác đồ thay thế
Fenofibrat Statin 104 37,1
Statin Fenofibrat 80 28,6
Chuyển đổi giữa Atorvastatin và Rosuvastatin 5mg 27 9,6 Chuyển đổi giữa Atovastatin và Rosuvastatin 20mg 19 6,8 Giảm liều Atorvastatin 20mg → 10mg 19 6,8 Giảm liều Rosuvastatin 20mg →5mg 1 0,4 Tăng liều Atorvastatin hoặc Rosuvastatin 7 2,5 Atorvastatin/Fenofibrat Atorvastatin + Fenofibrat 12 4,3 Atorvastatin + Fenofibrat Statin/Fenofibrat 11 3,9
Tổng số lƣợt thay đổi 280 100,0
Nhận xét:
Các dạng thay đổi phác đồ thường gặp trong nghiên cứu gồm: thay đổi từ phác đồ fenofibrat sang phác đồ statin (rosuvastatin hoặc atorvastatin) và ngược lại; chuyển đổi giữa các thuốc trong cùng nhóm statin; chuyển từ phác đồ đơn độc sang phối hợp, hoặc thay đổi liều lượng statin. Trong đó, dạng thay đổi hay gặp nhất là từ fenofibrat sang statin (37,1%).
3.2.5. Sử dụng thuốc ở bệnh nhân có chức năng gan/thận bất thƣờng
Sự suy giảm chức năng gan và thận có thể ảnh hưởng tới sự chuyển hóa và thải trừ các thuốc điều trị RLLM. Do đó liều dùng của các thuốc mà phần lớn được chuyển hóa qua gan và thận cần được điều chỉnh cho phù hợp ở những đối tượng bệnh nhân này.
3.2.5.1. Sử dụng thuốc ở bệnh nhân có chức năng gan bất thường
Không có bệnh nhân nào trong mẫu nghiên cứu có chỉ số ASAT hoặc ALAT > 3 lần giới hạn bình thường nên không cần khảo sát chỉ tiêu này.
3.2.5.2. Sử dụng thuốc ở bệnh nhân có chức năng thận bất thường
- Hiệu chỉnh liều dùng của các statin: không có trường hợp bệnh nhân nào suy giảm chức năng thận sử dụng statin cần hiệu chỉnh liều.
- Hiệu chỉnh liều dùng của fenofibrat: toàn bộ các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được sử dụng fenofibrat với một mức liều khởi đầu duy nhất 200mg/ngày. Trong đó có 20 bệnh nhân có độ thanh thải Clcr < 50ml/phút cần được giảm liều fenofibrat sử dụng (phụ lục 3). Kết quả thống kê đặc điểm về các trường hợp này được trình bày trong bảng 3.21:
47
Bảng 3.21. Liều fibrat khởi đầu ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm Giai đoạn suy
thận Độ thanh thải creatinin (ml/ph) Số lƣợng bệnh nhân cần chỉnh liều Liều fenofibrat khởi đầu (mg/ngày)
Giai đoạn III 30 - 50 18 200
Giai đoạn IV 15 - 29 2 200
Nhận xét:
Như vậy trong số các bệnh nhân có suy giảm chức năng thận có 20 trường hợp cần điều chỉnh liều dùng của fenofibrat và các bệnh nhân này có thể đều chưa được điều chỉnh lại liều phù hợp.
3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 3.3.1. Hiệu quả kiểm soát lipid máu lúc đói tại các thời điểm 3.3.1. Hiệu quả kiểm soát lipid máu lúc đói tại các thời điểm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Giảm LDL-C là mục tiêu ưu tiên hàng đầu trong chiến lược điều trị RLLM. Sự thay đổi nồng độ LDL-C của 200 bệnh nhân tại các thời điểm theo dõi được thể hiện hình 3.3:
Hình 3.3. Nồng độ LDL-C của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tại các thời điểm theo dõi
48
Sử dụng mô hình tuyến tính ảnh hưởng hỗn hợp (linear mixed effects model) để đánh giá ảnh hưởng của yếu tố thời gian tái khám tới hiệu quả kiểm soát LDL-C. Kết quả theo mô hình được trình trong bảng 3.22:
Bảng 3.22. Phân tích hiệu quả kiểm soát LDL-C theo mô hình tuyến tính ảnh hƣởng hỗn hợp
Mô hình Thông số (95% CI) Chỉ số tƣơng quan
ICC Yij = 0j + 1xij + ij 0j = 00 + 0j 00 = 3,49 (3,37 – 3,60) 0j2= 0,32 1 = - 0,156 [(-0,188) - (-0,125)] ij2 = 0,64 ICC = 0j2 /(0j2 +ij2 ) = 0,33
Trong đó: Yij : nồng độ LDL-C của bệnh nhân j tại thời điểm i.
0j: nồng độ LDL-C của bệnh nhân j thời điểm ban đầu.
1: tốc độ giảm LDL-C theo từng thời điểm (tháng) của các bệnh nhân.
00: nồng độ LDL-C trung bình ban đầu của các bệnh nhân mẫu nghiên cứu.
0j2: phương sai giữa các bệnh nhân.
ij2: phương sai trong các bệnh nhân.
xij: thời gian tái khám thứ i của bệnh nhân j.
Nhận xét:
Mô hình này cho thấy tốc độ giảm LDL-C là 0,156 mmol/l sau mỗi lần tái khám (trung bình là 1 tháng) (p < 0,001). Như vậy LDL-C có xu hướng giảm dần theo thời gian và có ý nghĩa thống kê.
Chỉ số tương quan ICC nồng độ LDL-C giữa các bệnh nhân = 0,33 cho thấy sự dao động nồng độ LDL-C trong mỗi bệnh nhân ở các thời điểm tái khám trong mẫu nghiên cứu thì lớn hơn sự dao động LDL-C giữa các cá thể.
3.3.2. Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị LDL-C tại các thời điểm
Việc đánh giá đạt mục tiêu điều trị được dựa trên việc đạt được mức mục tiêu LDL-C cụ thể cho từng nhóm bệnh nhân đã được phân nguy cơ tim mạch theo NCEP-ATP III. Do trong nghiên cứu của chúng tôi toàn bộ bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao và rất cao, với các trường hợp không đạt được đích mục tiêu
49
LDL-C cụ thể, coi mức giảm ≥ 30% so với giá trị LDL-C ban đầu là đã đạt hiệu quả kiểm soát LDL-C.
Trong các trường hợp đã đạt được mục tiêu LDL-C, xét tiếp tới mục tiêu thứ hai là NHDL-C. Kết quả thống kê tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị của bệnh nhân trong