3.1.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân
Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thống kê ở bảng 3.1:
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Nhóm tuổi Giới tính Tổng (tỷ lệ %) Nữ Nam Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % < 40 tuổi 0 0 2 0,9 2 (0,9) 40 – 54 tuổi 19 8,5 25 11,1 44 (19,6) 55 - 69 tuổi 75 33,3 56 24,9 131 (58,2) ≥ 70 tuổi 32 14,2 16 7,1 48 (21,3) Tổng 126 56 99 44 225 (100)
Tuổi trung bình (năm) 63,8 ± 9,1 59,8 ± 9,6 62,1 ± 9,5
Tuổi thấp nhất (năm) 34
Tuổi lớn nhất (năm) 86
Nhận xét:
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 62,1 ± 9,5 (năm), với bệnh nhân ít tuổi nhất là 34 và lớn tuổi nhất là 86 tuổi. Trong đó tuổi trung bình của 2 nhóm bệnh nhân nam – nữ khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Phần lớn bệnh nhân trên 55 tuổi, chiếm tỷ lệ 79,5%. Dưới 40 tuổi có 2 bệnh nhân nam chiếm 0,9%.
Bệnh nhân nữ (56%) chiếm tỷ lệ cao hơn bệnh nhân nam (44%). Dưới 55 tuổi, số bệnh nhân nam cao hơn nữ (12% so với 8,5%), nhưng sau 55 tuổi, số bệnh nhân nữ lại nhiều hơn (47,5% so với 32%).
34
3.1.1.2. Thể trạng
Thể trạng bệnh nhân được phân loại theo tiêu chuẩn của WHO năm 2000 áp dụng cho người dân các nước khu vực Châu Á - Thái Bình Dương. Đặc điểm về thể trạng bệnh nhân được trình bày trong hình 3.1:
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo thể trạng
Nhận xét:
Số bệnh nhân có thể trạng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất 50,2 %. Bệnh nhân béo phì chiếm tỷ lệ gần tương đương 48% trong đó chủ yếu là giai đoạn tiền béo phì (30,7%). Bệnh nhân có thể trạng gầy chiếm tỷ lệ nhỏ (1,8%).
3.1.2. Thời gian mắc bệnh đái tháo đƣờng
Đặc điểm về thời gian mắc bệnh ĐTĐ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.2:
Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh đái tháo đƣờng của bệnh nhân
Thời gian Số lƣợng Tỷ lệ % < 1 năm 6 2,7 1 - 5 năm 73 33,3 5 - 10 năm 82 37,5 ≥ 10 năm 58 26,5 Tổng 219* 100,0
35
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ĐTĐ dưới 10 năm, trong đó số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 5 - 10 năm có tỷ lệ cao nhất (37,5%), từ 1 – 5 năm chiếm 33,3%. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh trên 10 năm là 26,5%.
3.1.3. Đặc điểm bệnh lý của mẫu nghiên cứu
Trong nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh lý mắc kèm có liên quan mật thiết với RLLM bao gồm: đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh tim mạch (BTM) và tăng huyết áp (THA). Kêt quả thống kê các bệnh lý này được trình bày ở bảng 3.3:
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm bệnh lý Số lƣợng BN Tỷ lệ %
Bệnh tim mạch Bệnh TM kèm ĐTĐ 1 0,4
Bệnh TM + ĐTĐ + THA 53 23,6
THA THA + ĐTĐ 97 43,1
ĐTĐ đơn thuần Không có THA và bệnh
TM 74 32,9
Tổng 225 100,0
Nhận xét:
Trong 225 bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 có RLLM, 54 bệnh nhân (24%) đã có sự hiện diện của các bệnh tim mạch và một tỷ lệ lớn bệnh nhân (66,7%) có THA. Số bệnh nhân có 2-3 bệnh lý phối hợp chiếm 67,1%.
Các bệnh tim mạch có trong mẫu nghiên cứu được thống kê ở bảng 3.4:
Bảng 3.4. Các bệnh tim mạch của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Bệnh tim mạch trong mẫu nghiên cứu Số lƣợng
Bệnh mạch vành (bao gồm đã can thiệp mạch vành) 40
Đau thắt ngực 6
Tiền sử tai biến mạch máu não 7
Xơ vữa động mạch 1
Tổng 54
Nguy cơ tim mạch càng cao khi thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng dài.Mối quan hệ giữa tỷ lệ bệnh lý tim mạch với thời gian phát hiện đái tháo đường của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thể hiện ở bảng 3.5:
36
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh ĐTĐ với tỷ lệ bệnh tim mạch của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ Số bệnh nhân có bệnh tim mạch Số bệnh nhân không có bệnh tim mạch Dưới 10 năm 31 130 Trên 10 năm 19 39 Tổng 50* 169
Kiểm định** OR = 2,04 (95% khoảng tin cậy: 1,0-4,0) ; p = 0,045 ` *Có 4 bệnh nhân có bệnh tim mạch nhưng không ghi nhận được thời gian mắc bệnh đái tháo đường. ** Kiểm định Fisher’s exact.
Nhận xét:
Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở những bệnh nhân phát hiện ĐTĐ trên 10 năm cao hơn những bệnh nhân dưới 10 năm một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.1.4. Chức năng gan và thận của bệnh nhân ở thời điểm ban đầu
Đặc điểm chức năng gan, thận của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm ban đầu được trình bày trong bảng 3.6 và 3.7:
Bảng 3.6. Đặc điểm chức năng gan của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị Xét nghiệm chức năng gan Số lƣợng Tỷ lệ %
ASAT/ALAT trong giới hạn bình thường 160 71,1 ASAT/ALAT > giới hạn bình thường và < 3 lần giới
hạn bình thường 65 28,9
ASAT/ALAT > 3 lần giới hạn bình thường 0 0
Tổng 225 100,0
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân (71,1%) trong mẫu nghiên cứu có chỉ số enzym gan trong giới hạn bình thường. Số bệnh nhân có xét nghiệm chức năng gan bất thường (tăng ASAT hoặc ALAT) chiếm tỷ lệ 28,9%, tuy nhiên toàn bộ số bệnh nhân này cả hai chỉ số ASAT và ALAT đều chưa vượt quá ngưỡng 3 lần giới hạn bình thường.
37
Bảng 3.7. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ở thời điểm ban đầu
Giai đoạn suy thận Độ thanh thải
creatinin (ml/ph) Số lƣợng Tỷ lệ %
Bình thường ≥ 120 2 0,9
Nguy cơ cao và giai đoạn I ≥ 90 13 5,9
Giai đoạn II 60 - 89 107 48,6
Giai đoạn III 30 - 59 91 41,4
Giai đoạn IV 15 - 29 7 3,2
Giai đoạn V < 15 0 0
Tổng 220* 100,0
* 5 bệnh nhân không có chỉ số creatinin máu tại thời điểm ban đầu.
Nhận xét:
Tại thời điểm ban đầu có 5 bệnh nhân thiếu chỉ số xét nghiệm creatinin máu để tính toán độ thanh thải creatinin theo công thức Cockroft - Gault. Trong 220 bệnh nhân được đánh giá chức năng thận, số bệnh nhân suy thận giai đoạn II và III chiếm đa số với tỷ lệ tương ứng là 48,6% và 41,4%. Có 7 bệnh nhân (3,2%) suy thận giai đoạn IV và toàn bộ bệnh nhân này đều có tuổi trên 70.
Các bệnh nhân nguy cơ cao và suy thận giai đoạn I chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ 5,9%, do không có thông tin về protein niệu và tiền sử gia đình mắc suy thận, chúng tôi không tiến hành phân loại nhóm bệnh nhân này.
3.1.5. Đặc điểm của các chỉ số lipid máu ở thời điểm ban đầu
Hầu hết các bệnh nhân đều được làm đầy đủ các xét nghiệm CT, TG, HDL-C và LDL-C tại thời điểm ban đầu. Với những bệnh nhân thiếu xét nghiệm LDL-C, chỉ số này sẽ được tính toán theo công thức Friedewald nếu giá trị TG < 400 mg/dl (4,6 mmol/l). Có một trường hợp thiếu chỉ số LDL-C nhưng TG là 10,88 mmol/l nên riêng chỉ số LDL-C chỉ được đánh giá trên 224 bệnh nhân. Đặc điểm của các chỉ số lipid máu của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.8:
Bảng 3.8. Đặc điểm các chỉ số lipid máu ở thời điểm ban đầu
Chỉ số Giá trị các chỉ số (mmol/l) Thấp nhất Cao nhất TB ± SD Cholesterol toàn phần (n =225) 3,16 12,29 5,8 ± 1,2 Triglycerid (n = 225) 0,66 10,88 3,3 ± 1,9 HDL-C (n = 225) 0,49 2,3 1,0 ± 0,3 LDL-C (n = 224) 0,18 8,78 3,5 ± 1,2 Nhận xét:
38
Các chỉ số lipid máu trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều ở mức cao hơn giới hạn bình thường. Có một bệnh nhân có nồng độ cholesterol toàn phần lên tới 12,29 mmol/l, các chỉ số khác cũng ở mức rất cao với LDL-C 8,78 mmol/l, TG 4,6 mmol/l và HDL-C 1,42 mmol/l. Một bệnh nhân khác có chỉ số TG cao nhất trong mẫu nghiên cứu 10,88 mmol/l, nhưng nồng độ cholesterol toàn phần chỉ trong giới hạn bình thường 5,11 mmol/l.
Các chỉ số lipid máu của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu được phân loại theo hướng dẫn của NCEP ATP III. Kết quả phân loại được trình bày trong bảng 3.9:
Bảng 3.9. Phân loại các chỉ số lipid máu theo NCEP ATP III Chỉ số lipid máu
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Phân loại Chỉ số
Cholesterol toàn phần (TC) (n = 225)
Bình thường < 5,2 mmol/l 65 28,9 Cao giới hạn 5,2 – 6,2 mmol/l 81 36,0
Cao ≥ 6,2 mmol/l 79 35,1 HDL-C (n = 225) Thấp < 1 mmol/l 111 49,3 Bình thường 1 – 1,54 mmol/l 106 47,1 Cao ≥ 1,55 mmol/l 8 3,6 Triglycerid (n = 225) Bình thường < 1,7 mmol/l 30 13,4 Cao giới hạn 1,7 – 2,3 mmol/l 34 15,1
Cao 2,3 – 5,7 mmol/l 145 64,4
Rất cao ≥ 5,7 mmol/l 16 7,1
LDL-C (n = 224)
Tối ưu < 2,6 mmol/l 45 20,1
Gần tối ưu 2,6 – 3,4 mmol/l 50 22,3 Cao giới hạn 3,4 – 4,1 mmol/l 63 28,1
Cao 4,1 – 4,9 mmol/l 41 18,3
Rất cao ≥ 4,9 mmol/l 25 11,2
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có cholesterol toàn phần, triglycerid cao và HDL-C thấp. Gần một nửa số bệnh nhân (49,3%) có nồng độ HDL-C thấp dưới 1 mmol/l và 86,6% trường hợp có nồng độ TG cao hơn bình thường, trong đó 64,4% có nồng độ triglycerid ở mức cao, 15,1% ở mức cao giới hạn và 7,1% mức rất cao. So với chỉ số triglycerid, sự phân bố các mức LDL-C lại
39
đồng đều hơn, số bệnh nhân có nồng độ LDL-C cao giới hạn chiếm tỷ lệ cao nhất là 28,1%, nhóm rất cao chỉ chiếm 11,2% và cao chiếm 11,2%.
3.1.6. Phân loại các type rối loạn lipid máu
Mức độ RLLM được phân loại theo khuyến cáo của De Gennes. Kết quả phân loại các type RLLM của bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày ở hình 3.2:
Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo các type rối loạn lipid máu
Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân thuộc type tăng lipid máu hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất (58,2%), tỷ lệ các nhóm tăng triglycerid máu và tăng cholesterol máu đơn thuần lần lượt là 28% và 12,9%. Có 2 bệnh nhân theo phân loại của De Gennes không có bất thường về chỉ số lipid máu, tuy nhiên cả hai trường hợp đều đã có bệnh mạch vành được chẩn đoán xác định.
3.1.7. Đánh giá nguy cơ tim mạch trong mẫu nghiên cứu
Ngoài các bệnh lý tim mạch đã thống kê ở mục 3.1.3, bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu còn có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác kèm theo. Kết quả thống kê các yếu tố này và đánh giá nguy cơ tim mạch của các bệnh nhân theo NCEP ATP III được trình bày ở bảng 3.10 và bảng 3.11:
40
Bảng 3.10. Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân (n=225)
STT Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1 Tuổi cao (nam > 55, nữ > 65) 120 53,3
2 Hút thuốc lá 9 4,0
3 Tăng huyết áp 150 66,7
4 HDL < 40mg/dl 111 49,3
5 Tiền sử gia đình có BMV sớm 1 0,4
Bảng 3.11. Đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân mẫu nghiên cứu
Nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nguy cơ rất cao 54 24,0
Nguy cơ cao 171 76,0
Nguy cơ cao-trung bình 0 0
Nguy cơ trung bình 0 0
Nguy cơ thấp 0 0
Tổng 225 100,0
Nhận xét:
Bên cạnh hai bệnh lý ĐTĐ và RLLM, các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu còn có các yếu tố nguy cơ mắc kèm khác, trong đó THA, tuổi già và HDL-C thấp là các yếu tố chiếm tỷ lệ rất cao.
Đánh giá nguy cơ tim mạch theo NCEP ATP III cho thấy toàn bộ bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao và rất cao, với 24% thuộc nhóm nguy cơ rất cao và 76% thuộc nhóm nguy cơ cao, không có bệnh nhân thuộc các nhóm nguy cơ còn lại. 3.2. PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
3.2.1. Đánh giá sự cần thiết của việc sử dụng thuốc điều trị RLLM ở thời điểm ban đầu điểm ban đầu
Tại thời điểm ban đầu, có 25 bệnh nhân có TG ≥ 5,7 mmol/l. Do đó, việc đánh giá sự cần thiết của việc sử dụng thuốc điều trị RLLM ở thời điểm ban đầu chỉ tiến hành ở 200 bệnh nhân còn lại có nồng độ triglycerid tại các thời điểm < 5,7 mmol/l.
Dựa trên nguy cơ tim mạch đã được đánh giá theo NCEP ATP III, quyết định dùng thuốc ở mỗi bệnh nhân là khác nhau phụ thuộc vào mức LDL-C ban đầu. Kết quả đánh giá sự cần thiết sử dụng thuốc điều trị RLLM dựa trên chỉ số LDL-C ở thời điểm bắt đầu được trình bày trong bảng 3.12:
41
Bảng 3.12. Đánh giá sự cần thiết của việc sử dụng thuốc điều trị RLLM dựa trên chỉ số LDL-C ở thời điểm ban đầu
Các nhóm nguy cơ tim
mạch
Cần thiết Không cần thiết
LDL-C (mmol/l) Số BN Tỷ lệ % LDL-C (mmol/l) Số BN Tỷ lệ %
Nguy cơ rất cao ≥ 1,8 46 27,1 < 1,8 5 16,7 Nguy cơ cao ≥ 2,6 124 72,9 < 2,6 25 83,3
Tổng 170 100,0 30 100,0
Tổng số = 200 bệnh nhân
Nhận xét:
Tại thời điểm ban đầu, có 170 bệnh nhân có nồng độ LDL-C ở mức cần được điều trị bằng thuốc (gọi nhóm bệnh nhân này là nhóm tăng LDL-C). 30 BN còn lại có nồng độ LDL-C đã đạt mức tối ưu, tuy nhiên toàn bộ số bệnh nhân này đều có chỉ số TG cao trong khoảng 2,3 - 5,6 mmol/l. Như vậy toàn bộ số bệnh nhân không cần dùng thuốc khi đánh giá theo chỉ số LDL-C đều cần dùng thuốc khi cân nhắc thêm chỉ số TG (gọi nhóm bệnh nhân này là nhóm tăng TG).
Đánh giá chung tại thời điểm ban đầu khi xem xét cả hai chỉ số LDL-C và TG cho thấy 100% các bệnh nhân này đều cần sử dụng thuốc điều trị RLLM.
3.2.2. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu đƣợc sử dụng
Thống kê các nhóm thuốc, biệt dược, hoạt chất và các dạng phác đồ được sử dụng điều trị cho 200 bệnh nhân trong toàn bộ quá trình theo dõi được trình bày trong bảng 3.13 và bảng 3.14:
Bảng 3.13. Các nhóm thuốc, và hoạt chất điều trị RLLM đƣợc sử dụng
STT Biệt dƣợc Hoạt chất Nhóm Nƣớc sản xuất Số lƣợt dùng Tỷ lệ % 1 Lipitor 10 mg Atorvastatin Statin Mỹ
131 14,7
2 Lipotatin 10 mg Atorvastatin Statin Việt Nam
3 Torvalipin 10 mg Atorvastatin Statin Iceland
4 Glovitor 20 mg Atorvastatin Statin Glomed 234 26,4
5 Crestor 5 mg Rosuvastatin Statin Mỹ 59 6,6
6 Rostor 20 mg Rosuvastatin Statin Việt Nam 45 5,1
7 Lipanthyl 200 mg Fenofibrat Fibrat Pháp 417 47,0
8 Redlip 160 mg Fenofibrat Fibrat Việt Nam 2 0,2
42
Bảng 3.14. Các phác đồ thuốc điều trị RLLM đƣợc sử dụng trong nghiên cứu
STT Nhóm thuốc Số lƣợt dùng Tỷ lệ % 1 Statin đơn độc 444 51,5 2 Fibrat đơn độc 394 45,6 3 Statin + fibrat 25 2,9 Tổng 863 100,0 Nhận xét:
Có hai nhóm hoạt chất chính được sử dụng là nhóm dẫn chất statin và nhóm dẫn chất fibrat. Trong đó tỷ lệ sử dụng statin chiếm ưu thế hơn với 52,8% lượt dùng, tỷ lệ lượt dùng fibrat chiếm 47,2%.
Các hoạt chất được sử dụng trong nhóm statin là atorvastatin và rosuvastatin, trong đó atorvastatin được ưu tiên sử dụng nhiều hơn rosuvastatin chiếm tỷ lệ tương ứng 77,8%, và 22,2% số lượt dùng statin. Nhóm fibrat chỉ có một hoạt chất duy nhất được dùng là fenofibrat.
Các dạng phác đồ được sử dụng chủ yếu trong nghiên cứu là phác đồ đơn độc, trong đó số phác đồ statin đơn độc được sử dụng với tỷ lệ nhiều nhất 51,5%, fibrat đơn độc chiếm 45,6%. Dạng phác đồ phối hợp chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ 2,9%.
3.2.3. Phác đồ ban đầu và liều dùng ban đầu
3.2.3.1. Phác đồ tại thời điểm ban đầu
Kết quả thống kê về các dạng phác đồ khởi đầu được trình bày trong bảng 3.15:
Bảng 3.15. Các dạng phác đồ điều trị RLLM sử dụng tại thời điểm ban đầu
Phác đồ khởi đầu Số lƣợng bệnh nhân (tỷ lệ %) 2 nhóm Nhóm tăng LDL-C Nhóm tăng TG Phác đồ statin đơn độc (atorvastatin, rosuvastatin) 96 (48) 94 (55,3) 2 (6,7) Phác đồ fibrat đơn độc (fenofibrat) 99 (49,5) 71 (41,8) 28 (93,3) Phác đồ phối hợp statin và fibrat 5 (2,5) 5 (2,9) 0 (0)