2.2.4.1. Đánh giá thể trạng của bệnh nhân
- Chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức: BMI = Cân nặng /(chiều cao)2 (kg/m2).
27
- Phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2000 áp dụng cho người dân thuộc các nước khu vực Châu Á – Thái Bình Dương.
Bảng 2.1. Bảng phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của WHO năm 2000 áp dụng cho ngƣời dân Châu Á – Thái Bình Dƣơng [68]
Phân loại Chỉ sổ BMI (kg/m2
) Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 – 22,9 Thừa cân ≥ 23 Tiền béo phì 23,0- 24,9 Béo phì độ I 25,0 – 29,9 Béo phì độ II ≥ 30
2.2.4.2. Đánh giá chức năng cơ quan của bệnh nhân ở thời điểm bắt đầu điều trị
- Chức năng gan: chức năng gan của bệnh nhân được đánh giá dựa vào chỉ số ALAT và ASAT huyết thanh. Bệnh nhân được đánh giá tổn thương gan khi có chỉ số này tăng gấp 3 lần trị số tham chiếu bình thường tại cơ sở điều trị.
Bảng 2.2. Các chỉ tiêu đánh giá các chỉ số phản ánh chức năng gan, thận [4]
Chỉ số
Đối với gan Đối với thận
ASAT (U/L)
ALAT (U/L)
Creatinin (µmol/l) Ure (mmol/l)
Nam Nữ
Bình thường ≤ 37 ≤ 40 62-120 53-100 2,5-7,5 Cao > 37 > 40 > 120 > 110 > 7,5
- Chức năng thận: chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa vào độ thanh thải creatinin (Clcr). Độ thanh thải creatinin được tính toán theo công thức Cockcroft & Gault:
Clcr =
28
Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận theo khuyến cáo của Hội thận học Hoa Kỳ
Giai đoạn suy thận
Độ thanh thải creatinin
(ml/phút) Đặc điểm
Bình thường 120 Clcr bình thường Nguy cơ cao ≥ 90
Clcr bình thường, có yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân (THA, ĐTĐ, tuổi già, tiền sử gia đình)
Giai đoạn 1 ≥ 90 Clcr bình thường, có tổn thương thận (xuất hiện protein niệu)
Giai đoạn 2 60 - 89 Clcr giảm nhẹ, có tổn thương thận Giai đoạn 3 30 - 59 Clcr giảm trung bình
Giai đoạn 4 15 - 29 Clcr giảm nặng
Giai đoạn 5 < 15 Suy thận hoàn toàn, cần lọc máu hoặc điều trị thay thế thận.
2.2.4.3. Đánh giá các chỉ số xét nghiệm lipid máu tại thời điểm ban đầu và phân loại type rối loạn lipid máu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm CT, TG, HDL-C, LDL-C. Mối quan hệ giữa các chỉ số trên theo công thức Friedewald: [LDL-C] = [CT] – [HDL-C] – [TG]/5 (mg/dl) hoặc [LDL-C] = [CT] – [HDL-C] – [TG]/2,2 (mmol).
Quy đổi từ đơn vị mg/dl sang mmol/l theo phụ lục 3. Các công thức trên chỉ áp dụng với bệnh nhân có TG < 400 mg/dl (4,6 mmol/l).
- Các chỉ số lipid máu của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu được phân loại khuyến cáo NCEP – ATP III
Bảng 2.4. Phân loại mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III [47]
Chỉ số Các mức độ RLLM LDL-C (mg/dl) (mmol/l) < 100 < 2,6 Tối ưu 100 -129 2,6 – 3,4 Gần tối ưu 130 – 159 3,4 – 4,1 Cao giới hạn 160 – 189 4,2 – 4,9 Cao ≥ 190 ≥ 4,9 Rất cao
29 Cholesterol toàn phần (mg/dl) < 200 < 5,2 Bình thường 200 - 239 5,2 – 6,2 Cao giới hạn ≥ 240 ≥ 6,2 Cao HDL-C (mg/dl) (mmol/l) < 40 < 1 Thấp ≥ 60 ≥ 1,55 Cao Triglycerid (mg/dl) (mmol/l) < 150 < 1,7 Bình thường 150 - 199 1,7 – 2,3 Cao giới hạn 200 - 499 2,3 – 5,7 Cao ≥ 500 ≥ 5,7 Rất cao
2.2.4.4. Phân loại các type rối loạn lipid máu
Các type RLLM của bệnh nhân được phân loại theo De Gennes
Bảng 2.5. Phân loại rối loạn lipid máu theo De Gennes
Phân loại Chỉ số cholesterol Chỉ số triglycerid
Tăng cholesterol máu đơn thuần ≥ 5,2 < 1,7 Tăng triglycerid máu đơn thuần < 5,2 ≥ 1,7
Tăng lipid máu hỗn hợp ≥ 5,2 ≥ 1,7
2.2.4.5. Đánh giá nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân
Đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân dựa trên khuyến cáo của NCEP ATP III (phụ lục 1).
2.2.4.6. Đánh giá sự hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị RLLM ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
- Đánh giá sự cần thiết của việc sử dụng thuốc điều trị RLLM ở thời điểm ban đầu
Với những bệnh nhân có nồng độ TG ≥ 5,7 mmol/l, giảm TG máu để ngăn ngừa viêm tụy cấp là mục tiêu hàng đầu, dự phòng các biến cố tim mạch chỉ được thực hiện khi TG trở về mức dưới 5,7 mmol/l [47]. Trong phạm vi nghiên cứu của chúng tôi với mục đích đánh giá việc sử dụng thuốc để giảm thiểu các biến cố tim
30
mạch cho bệnh nhân, vì vậy sự cần thiết điều trị thuốc tại thời điểm ban đầu chỉ được đánh giá ở những bệnh nhân có triglycerid ban đầu hay tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình theo dõi < 5,7 mmol/l.
Từ phân loại nguy cơ tim mạch, đánh giá sự cần thiết dùng thuốc điều trị RLLM dựa trên mức LDL-C theo hướng dẫn của NCEP ATP III 2004 (Bảng 2.6):
Bảng 2.6. Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL-C theo NCEP ATP III Phân loại nguy cơ Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL-C
Cần thiết (mmol/l) Chƣa cần thiết (mmol/l)
Nguy cơ rất cao ≥ 1,8 < 1,8
Nguy cơ cao ≥ 2,6 < 2,6
Nguy cơ cao-trung bình ≥ 3,4 < 3,4
Nguy cơ trung bình ≥ 4,1 < 4,1
Nguy cơ thấp ≥ 4,9 < 4,9
Khi LDL-C đã tối ưu, xem xét đến chỉ số triglycerid:
+ Chưa cần dùng thuốc: nếu TG ở khoảng cao giới hạn 150-199 mg/dl (1,6 – 2,2 mmol)
+ Khi TG ở khoảng (2,3 – 5,7 mmol/l) thì mục tiêu điều trị thứ cấp sẽ là non-HDL-C (NHDL-C) (với non-HDL-C = CT – HDL-C). Đích NHDL-C cao hơn 30mg/dl so với đích LDL-C. Việc cần sử dụng thuốc hay không lúc này phụ thuộc vào chỉ số NHDL-C. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhóm bệnh nhân có nồng độ LDL-C tại thời điểm ban đầu cần thiết điều trị bằng thuốc gọi là nhóm tăng LDL-C. Nhóm có LDL-C tối ưu nhưng có triglycerid tăng cần điều trị gọi là nhóm tăng TG.
- Đánh giá tính hợp lý về lựa chọn phác đồ điều trị ở thời điểm ban đầu
+ Trường hợp bệnh nhân dung nạp được với statin:
Theo NCEP ATP, dẫn chất statin là lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong điều trị điều trị RLLM trên bệnh nhân ĐTĐ, và chỉ thay thế bằng các thuốc khác nếu bệnh nhân không dung nạp với statin. Trong trường hợp bệnh nhân đã có LDL-C tối ưu, có thể xem xét thêm vào fibrat để đạt mục tiêu non-HDL-C.
Mức độ hợp lý Phác đồ
Hợp lý Statin đơn độc hoặc statin phối hợp với các thuốc khác Chưa hợp lý Các phác đồ không có statin
31
+ Trường hợp bệnh nhân có CCĐ với statin gồm bệnh nhân có bệnh gan đang tiến triển, ALAT/ASAT > 3 lần chỉ số bình thường hoặc CK > 10 lần chỉ số bình thường thì phác đồ có statin là không hợp lý.
Các thuốc nên được lựa chọn thay thế khi bệnh nhân không dung nạp statin (theo NCEP ATP III): thuốc gắn acid mật, thuốc ức chế hấp thu cholesterol đơn độc hoặc phối hợp với thuốc gắn acid mật.
- Tính hợp lý về liều dùng
+ Với bệnh nhân có chức năng thận bình thường:
Đánh giá sự hợp lý về liều dùng của statin ban đầu dựa vào các mức liều có khả năng đạt được mục tiêu điều trị: làm giảm LDL-C tối thiểu 30% so với giá trị ban đầu. Mức liều này gọi là mức liều tiêu chuẩn (standard doses) theo ATP III (Bảng 2.7)
+ Với bệnh nhân có suy thận: hiệu chỉnh liều các thuốc điều trị theo chức năng thận được đánh giá theo theo Dược thư Quốc gia Việt Nam [3] và AHFS Drug Information [35] (xem thêm phụ lục 3).
Bảng 2.7. Các mức liều của các statin có khả năng làm giảm LDL-C trên 30%
NCEP ATP III 2004 AHA/ACC 2013
Atorvastatin 10 mg Simvastatin 20 – 40 mg Pravastatin 40 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin 40 – 80 mg Rosuvastatin 5 – 10 mg * Giảm từ 30 – 50%: Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin 20 – 40 mg Pravastatin 40 mg * Giảm trên 50%: Atorvastatin (40) 80 mg Rosuvastatin 20 (40) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2 – 4 mg
2.2.4.7. Đánh giá hiệu quả kiểm soát lipid máu
- Hiệu quả kiểm soát BMI: sự thay đổi về chỉ số BMI theo thời gian.
- Hiệu quả kiểm soát theo LDL-C:
- Có hiệu quả trong kiểm soát điều trị: bệnh nhân đạt được mục tiêu LDL-C tại các thời điểm theo hướng dẫn của NCEP ATP III. Với những trường hợp không đạt được mức mục tiêu LDL-C cụ thể, coi mức giảm so với LDL-C ban đầu ≥ 30% đã đạt hiệu quả kiểm soát.
32
- Các trường hợp không kiểm soát trong điều trị: trong nghiên cứu chúng tôi coi những trường hợp bệnh nhân được điều trị thuốc hạ lipid máu nhưng lại làm tăng 30% giá trị LDL-C so với thời điểm trước đó đồng thời không đạt được đích mục tiêu LDL-C theo NCEP ATP III tại chính thời điểm đó là những trường hợp không kiểm soát trong điều trị.
- Hiệu quả kiểm soát theo mục tiêu non-HDL-C:
Đối với bệnh nhân có nồng độ LDL-C đã đạt mức mục tiêu điều trị, đánh giá tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị tại các thời điểm theo chỉ số non-HDL-C.
- Sự xuất hiện của các biến cố bất lợi trong quá trình điều trị
+ Các biến cố bất lợi ghi nhận được qua thăm khám lâm sàng: các dấu hiệu đau mỏi cơ, rối loạn tiêu hóa, mẩn đỏ, phát ban...
+ Biến cố trên gan/thận: chức năng gan của bệnh nhân được đánh giá qua sự thay đổi của các chỉ số ASAT/ALAT, chức năng thận qua sự thay đổi chỉ số độ thanh thải cleatinin (Clcr).