4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
4.3.2Giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT KCB theo khoán ựịnh
huyện Bình Giang những năm tới
4.3.2.1 Hoàn thiện hệ thống văn bản ựể thực hiện quản lý quỹ BHYT
Cần ban hành các quy ựịnh về kết cấu giá viện phắ, dịch vụ y tế, danh mục thuốc vật tư y tế phù hợp với tình hình kinh tế xã hội ựịa phương và khả năng chi trả của quỹ BHYT. Ban hành các quy tắc chuẩn mực trong quá trình KCB như ựúng bệnh, ựúng người, ựúng thuốc, quy ựịnh phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và chuyển tuyến phù hợp với sự phát triển chắnh sách BHYT trong từng giai ựoạn, những quy tắc ứng xử trong KCB ựối với người bệnh có BHYT. Cần hoàn thiện các quy ựịnh pháp lắ bảo ựảm cơ chế cho người tham gia BHYT có cơ hội ựược tiếp cận với dịch vụ y tế tại tuyến y tế cơ sở ựể có
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 95 thể thanh toán chi phắ một số dịch vụ kĩ thuật cao phù hợp với khả năng tài chắnh của quỹ BHYT.
để bảo vệ quyền lợi người bệnh, tránh tình trạng lạm dụng cơ chế khoán, ngành BHXH và ngành Y tế cần phải phối hợp xây dựng quy trình chuyên môn và phải có hệ thống theo dõi, giám sát kịp thời ựể ựảm bảo chất lượng KCB của các cơ sở thực hiện theo ựịnh suất. Cần phải giám sát việc sử dụng phắ dịch vụ, phải kiểm tra sử dụng thuốc, vật tư, xem hồ sơ bệnh án, ựánh giá việc chỉ ựịnh, ựiều trị và lấy ý kiến của những người bệnh ựể ựảm bảo ựầy ựủ quyền lợi cho người có thẻ BHYT. đồng thời, BHXH cũng phải ựiều chỉnh giá thuốc, vật tư tiêu hao kịp thời. Vì nếu không có những giải pháp ựồng bộ, việc khoán ựịnh suất BHYT sẽ không mang lại lợi ắch cho người dân và trở thành gánh nặng cho các cơ sở KCB.
4.3.2.2 Nâng cao hiệu quả công tác quản lý quỹ ựịnh suất BHYT
* Quản lý tài chắnh Quỹ BHYT
Thanh quyết toán chi phắ KCB ựòi hỏi phải ựảm bảo chặt chẽ về thủ tục. Cơ quan BHXH cần nghiên cứu cải cách hành chắnh trong thủ tục thanh toán BHYT theo hướng chặt chẽ, gọn nhẹ, rõ ràng nhưng không gây phiền hà; thường xuyên giám sát, kiểm tra chất lượng dịch vụ y tế mà bệnh viện cung cấp, kiểm tra chi phắ và chất lượng chuyên môn ựể ựảm bảo chất lượng KCB BHYT theo ựịnh suất. Với việc khoán theo ựịnh suất như hiện tại rất khó cho bệnh viện trong việc chủ ựộng nguồn chi, vì các cơ sở KCB sẽ không biết mình ựược chi bao nhiêu. Vì vậy, ngành BHXH cần phải công khai, minh bạch số tiền các cơ sở ựược chi ựể các cơ sở y tế chủ ựộng trong hoạt ựộng KCB; thông báo kịp thời các chi phắ KCB của những bệnh nhân chuyển ựi KCB tại tuyến tỉnh, tuyến TW ựể bệnh viện chủ ựộng ựiều tiết quỹ KCB trong quý, năm.
Cơ quan BHXH cần học tập kinh nghiệm một số nước trên thế giới về khoán ựịnh suất như Thái Lan ựể thực hiện tốt việc giám sát chất lượng dịch vụ y tế vì ở nước ngoài có hẳn một bộ phận chuyên giám sát những chỉ ựịnh của bác sĩ, nếu chỉ ựịnh nào không ựúng, không hợp lý mà bệnh viện không lý
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 96 giải ựược thì bệnh viện phải chịu về số chi phắ ựó, do hiện tại nước ta những chỉ ựịnh của bác sĩ chưa ựược giám sát chặt chẽ vì khi bác sĩ lạm dụng chỉ ựịnh cận lâm sàng hay phóng tay cho nhiều loại thuốc ựắt tiền thì quỹ BHYT phải thanh toán những phần này, vỡ quỹ là ựiều khó tránh khỏi. Muốn thực hiện tốt việc quản lý tài chắnh quỹ BHYT theo ựịnh suất thì cần phải nghiên cứu ựể tin học hóa toàn bộ quá trình quản lý chi phắ KCB có sự liên kết, kết nối dữ liệu ngay từ khâu khai thác phát hành thẻ BHYT, phân bổ quỹ KCB, phần mềm giám ựịnh chi phắ KCB và thanh quyết toán với cơ sở KCB cần có sự kết hợp với ngành y tế ựể tạo sự thống nhất giữa hai cơ quan.
* Hoàn thiện phương thức thanh toán khoán ựịnh suất
đối với cơ sở KCB tuyến dưới, nơi ựăng kắ KCB ban ựầu cho người tham gia BHYT phải tiếp tục áp dụng thanh toán theo ựịnh suất. đối với cơ sở KCB tuyến trên nhất là các bệnh viện chuyên khoa cần áp dụng thanh toán theo nhóm chuẩn ựoán, hoặc áp dụng theo phắ dịch vụ có trần. Tuy nhiên, trần ở ựây phải là do cơ quan chuyên trách y tế ngoài bệnh viện, phối hợp với ban vật giá và cơ quan BHXH xem xét, ựánh giá theo những tiêu chuẩn ựịnh mức nhất ựịnh. Với những phương thức thanh toán mới này, một mặt ựảm bảo cơ quan BHXH quản lý cân ựối quỹ một cách chủ ựộng, kắch cơ sở KCB nhận khoán nâng cao hiệu quả công tác KCB của mình và sử dụng tiết kiệm nguồn tài chắnh giành cho y tế.
BHXH cần nghiên cứu và ựưa suất phắ khoa học và cơ chế thanh toán hợp lý. Cần có sự tham gia, thống nhất giữa bệnh viện và cơ quan BHXH trong việc xây dựng suất phắ. BHXH cần nghiên cứu ựưa ra suất phắ khách quan, dựa trên cơ sở khoa học. Nên thanh toán theo ựịnh suất cho tuyến xã, huyện và tỉnh và cần khuyến khắch cả chăm sóc sức khỏe ban ựầu. đối với tuyến xã thì thực tế chỉ cần 10% là ựủ và nên khuyến cáo bệnh nhân ựến KCB tại tuyến huyện và chỉ có xã nào có bác sỹ thì mới ựược nhận bệnh nhân ựến khám, hoặc tổ chức khám theo cụm. Tuyến trung ương nên thanh toán theo ca chẩn ựoán bệnh. Bệnh nhân BHYT phải trả cho chi phắ tự chọn. Nếu thực
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 97 hiện ựược những ựiểm trên thì sẽ giảm tải cho tuyến trên và giảm chi phắ cho tuyến dưới.Ợ
Giải pháp nghiệp vụ của ngành Y tế như ban hành các quy ựịnh về kết cấu giá viện phắ, dịch vụ y tế, danh mục thuốc vật tư y tế phù hợp với tình hình kinh tế xã hội ựịa phương và khả năng chi trả của Quỹ BHYT. Ban hành các quy tắc chuẩn mực trong quá trình KCB như ựúng bệnh, ựúng người, ựúng thuốc, quy ựịnh phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và chuyển tuyến phù hợp với sự phát triển chắnh sách BHYT trong từng giai ựoạn, những quy tắc ứng xử trong KCB ựối với người bệnh có BHYT.
Các cơ sở khám chữa bệnh phải lựa chọn, chỉ ựịnh ựiều trị, sử dụng thuốc hợp lý ựể tiết kiệm, tránh lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, giảm bớt các vướng mắc trong các thủ tục thanh toán chi phắ khám chữa bệnh BHYT. Góp phần giải quyết tình trạng vượt tuyến, chuyển viện không cần thiết.
Ngành BHXH ựể cân ựối quỹ khám, chữa bệnh BHYT cần ựưa ra những giải pháp giám ựịnh khám, chữa bệnh BHYT hữu hiệu chống lạm dụng quỹ BHYT và bảo vệ quyền lợi chắnh ựáng của người bệnh. Cảnh báo sớm cho cơ sở KCB về tình hình cân ựối quỹ khám, chữa bệnh BHYT thông qua số liệu thống kê của ngành,.v.vẦ
đối với người tham gia BHYT phải thực hiện KCB ựúng tuyến quy ựịnh, chấp hành tốt các quy ựịnh khi tham gia khám, chữa bệnh BHYT, v.vẦ
4.3.2.3 Từng bước nâng cao năng lực phục vụ người bệnh của cơ sở KCB BHYT
Các cơ sở KCB BHYT ựứng trước một khó khăn rất lớn ựó là cạnh tranh mạnh với các cơ sở KCB khác cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật và cả các tuyến chuyên môn cao hơn. Việc cạnh tranh với các cơ sở cùng cấp ựã khó khăn thì cạnh tranh với các cơ sở cao hơn còn khó khăn gấp bội. Vì nếu không cạnh tranh ựược thì người bệnh sẽ chuyển ựăng ký tại cơ sở KCB khác trên ựịa bàn nên không có sự lựa chọn nào khác là phải cạnh tranh. để thực hiện ựược mục tiêu ựó trước tiên các cơ sở KCB phải từng bước nâng cao nội lực của mình. Cụ thể là nâng cao tinh thần, thái ựộ phục vụ người bệnh, tạo ra
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 98 một môi trường làm việc năng ựộng, linh hoạt và xoay quanh lợi ắch của người bệnh. Niêm yết, công khai quy trình KCB BHYT khoa học tạo ựiều kiện thuận lợi nhất về mặt thời gian cũng như là giảm thiểu giấy tờ thủ tục khi ựi KCB là một biện pháp cần thiết mà cơ sở KCB BHYT nào cũng cần phải triển khai một cách triệt ựể.
- Tinh gọn quy trình KCB BHYT: Hiện nay quy trình KCB ựối với người có thẻ BHYT vẫn còn phức tạp gây tình trạng quá tải ở những bệnh viện lớn, vì vậy các cơ sở KCB cần nghiên cứu phối hợp với giám ựịnh viên tại bệnh viện ựưa ra quy trình ựơn giản hơn.
4.3.2.4 Phân luồng KCB ban ựầu cho người có thẻ BHYT ựể quản lý quỹ BHYT
Phân luồng KCB ban ựầu cho người có thẻ BHYT là một biện pháp cần thiết. Biện pháp này nhằm phân bổ người có thẻ BHYT trên ựịa bàn, tránh sự tập trung quá lớn vào các cơ sở lớn (Bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương). Biện pháp này dựa trên hệ thống hình tháp của các cơ sở y tế.
Sơ ựồ 4.2: Phân luồng KCB theo tuyến
- Biện pháp phân luồng sẽ giúp cho các cơ sở KCB cấp xã, phường, thị trấn có thêm ựược kinh phắ khám chữa bệnh, sẽ ựược ựầu tư về mặt nhân sự
Tuyến Trung ương
Tuyến thị xã
Tuyến huyện Tuyến thành phố
Xã, phường Thị trấn Xã, phường Thị trấn
Tuyến thành phố Tuyến tỉnh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thị trấn Xã, phường
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 99 cũng như trang thiết bị kỹ thuật từ phắa ngành Y tế tỉnh. đồng thời giảm tải cho các bệnh viện huyện trên ựịa bàn và quan trọng hơn cả là người bệnh ựược cứu chữa nhanh nhất.
Phân luồng theo ựối tượng
Dựa trên các ựối tượng quy ựịnh tại điều 12 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội khoá 12 nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, ta có thể phân luồng như sau:
- Tại trạm y tế xã, phường, thị trấn (gọi chung là xã) bao gồm các ựối tượng như sau:
+ Người ựã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao ựộng ựang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách Nhà nước, công nhân cao su nghỉ việc ựang hưởng trợ cấp hàng tháng.
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy ựịnh tại Nghị ựịnh số 67/2007/Nđ-CP, ngày 13 tháng 4 năm 2007 của Chắnh phủ.
+ Người ựang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng do bị tai nạn lao ựộng, bệnh nghề nghiệp. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ựộng hàng tháng.
+ đại biểu Hội ựồng nhân dân ựương nhiệm cấp xã. + Cán bộ xã ựược bầu cử giữ chức vụ theo nhiệm kỳ.
+ Cán bộ xã ựã nghỉ việc ựang hưởng trợ cấp từ ngân sách Nhà nước. + Người hoạt ựộng không chuyên trách ở xã, thị trấn theo quy ựịnh của pháp luật về cán bộ, công chức.
+ Giáo viên và học sinh các trường Trung học cơ sở, các trưởng Tiểu học, giáo viên các trường Mầm non.
+ Người ựang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy ựịnh của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp.
+ Người thuộc hộ gia ựình nghèo. + Người thuộc hộ gia ựình cận nghèo.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 100 + Thân nhân của người lao ựộng.
+ Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
+ Trẻ em dưới 6 tuổi cư trú trong ựịa bàn xã có nhu cầu.
+ Các ựối tượng BHYT khác có nguyện vọng ựăng ký ban ựầu tại Trạm Y tế xã.
- Tại các bệnh viện ựa khoa huyện, thị xã, thành phố (gọi chung là huyện): + đại biểu Quốc hội, ựại biểu Hội ựồng nhân dân cáp huyện.
+ Cán bộ, công chức, viên chức, LđHđ thuộc Huyện uỷ, UBND huyện, các phòng ban, hội, ựoàn thể, các cơ quan khác thuộc cấp huyện.
+ Người có công với cách mạng
+ Trẻ em dưới 6 tuổi, người từ 85 tuổi trở lên có nhu cầu.
+ Người ựã hiến bộ phận cơ thể theo quy ựịnh của pháp luật về hiến lấy ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
+ Người lao ựộng là người nước ngoài làm việc theo hợp ựồng lao ựộng không xác ựịnh thời hạn, hợp ựồng làm việc có thời hạn từ ựủ 03 tháng trở lên theo quy ựịnh của pháp luật về lao ựộng hợp ựồng.
+ Người nước ngoài ựang học tập tại Việt Nam ựược cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
+ Thân nhân sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân ựội nhân dân tại ngũ; hạ sỹ quan, binh sỹ ựang phục vụ trong quân ựội nhân dân.
+ Cựu chiến binh ựã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước. + Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống pháp.
+ Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước chưa ựược hưởng chắnh sách của đảng và Nhà nước.
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật, hạ sĩ quan ựang phục vụ có thời hạn trong lực lượng công an nhân dân.
+ Thân nhân Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật ựang công tác trong lực lượng công an nhân dân.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 101 + Cán bộ, giáo viên, sinh viên các trường chuyên nghiệp; cán bộ, giáo viên, học sinh các trường ựào tạo; cán bộ, giáo viên, học sinh các trường PTTH. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Người lao ựộng (kể cả người lao ựộng nước ngoài) người quản lý doanh nghiệp làm việc tại các cơ quan, ựơn vị tổ chức doanh nghiệp do BHXH huyện, tỉnh thu.
+ Cán bộ thuộc diện ựược quản lý, bảo vệ sức khoẻ cán bộ tỉnh hiện ựang công tác hoặc ựã nghỉ hưu thuộc ựịa bàn huyện nếu có nhu cầu.
Cách phân loại này có thể áp dụng rất hữu hiệu ở ựịa bàn huyện hoặc thị xã, thành phố.
4.3.2.5 Áp dụng hệ số chi phắ y tế (hệ số K) phù hợp
Hiện nay lạm phát trong nước liên tục gia tăng nhưng hiện nay hệ số gia tăng chi phắ y tế luôn giữ ở mức 1,1 (k=1,1), ựiều ựó ựồng nghĩa với năm sau tăng 10% so với năm trước. Trước tình hình hiện nay với quy ựịnh của Luật BHYT chưa có sự thay ựổi, trước mắt biện pháp có tắnh khả thi cao, dễ áp dụng và có cơ sở tắnh toán là áp dụng hệ số k ba tuyến phù hợp với 3 khu vực huyện tỉnh trung ương theo công thức chung:
(Chi tại chỗ x k1)+Chi ựa tuyến nội tỉnh x k2)+(Chi ựa tuyến ngoại tỉnh x k3) Suất phắ =
Số thẻ tham gia ựịnh suất Trong ựó: k1: hệ số trượt giá khu vực ựiều trị tại chỗ
k2: hệ số trượt giá khu vực ựa tuyến nội tỉnh k3: hệ số trượt giá khu vực ựa tuyến ngoại tỉnh
Với công thức trên thì suất phắ các cơ sở ựược nhận khoán sẽ tăng, cơ sở nhận khoán không phải lo chi phắ ựa tuyến nội, ngoại tỉnh chi phắ là bao nhiêu mà chỉ cần tập trung vào công tác KCB tại tuyến của mình ựể bảo ựảm quyền lợi của người tham gia BHYT ựể các cơ sở KCB BHYT cân ựối quỹ.
Như vậy ựể ựảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT ta không thể chỉ ựưa mục tiêu bảo toàn quỹ lên hàng ựầu mà phải cân ựối với các mục tiêu khác,
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 102 trong ựó ựặc biệt chú ý ựến mục tiêu ựảm bảo quyền lợi cho người có thẻ vì bản chất của chắnh sách BHYT là "vì sức khoẻ cộng ựồng".
4.3.2.6 Nâng cao trách nhiệm quản lý quỹ
- Tăng quyền lực cho cơ quan BHXH: Với tư cách là người ựại diện cho quyền lợi và lợi ắch của người tham gia BHYT, cơ quan BHXH phải