4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
4.2.6 đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT KCB theo ựịnh
Bình Giang
Những kết quả ựạt ựược
Do ựã xác ựịnh ựược tổng quỹ ựịnh suất, cơ sở KCB ựược sử dụng trong năm nên việc sử dụng quỹ BHYT ựã có thay ựổi rõ rệt,
Thứ nhất, cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khoán ựịnh suất ựược chủ ựộng sử dụng nguồn tài chắnh trong quá trình khám chữa bệnh vì theo quy
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 84 ựịnh các cơ sở y tế này dựa trên số thẻ BHYT ựăng ký KCB tại cơ sở ựược quyền tạm ứng 80% kinh phắ ựể thực hiện công tác khám chữa bệnh và thanh quyết toán theo từng quý với cơ quan BHYT.
Thứ hai, các cơ sở khám chữa bệnh ựược quyền lựa chọn, chỉ ựịnh ựiều trị, sử dụng thuốc hợp lý ựể tiết kiệm, giảm các chi phắ không cần thiết mà không ảnh hưởng ựến kết quả ựiều trị; chủ ựộng cung cấp ựầy ựủ thuốc, vật tư y tế, các dịch vụ kỹ thuật... ựể phục vụ người bệnh ựược tốt hơn, giảm chuyển bệnh nhân lên tuyến trên ựiều trị khi chưa thật cần thiết, chưa vượt quá khả năng chuyên môn.
Thứ ba, nâng cao năng lực và tinh thần trách nhiệm, giảm bớt ựược thủ tục cho các cơ sở KCB và cơ quan BHXH, giúp cho cơ sở KCB chủ ựộng trong công tác dịch vụ KCB bằng thẻ BHYT, không mất thời gian chờ quyết toán, giúp các cơ sở KCB có ựiều kiện dự trữ thuốc, mua sắm các trang thiết bị y tế cần thiết phục vụ công tác KCB. đồng thời, với cách tắnh mới này sẽ giúp cho cơ quan BHXH cải thiện chất lượng giám ựịnh hồ sơ thanh toán chi phắ khám, chữa bệnh BHYT, do không phải giám ựịnh toàn bộ số hồ sơ nên Giám ựịnh viên có thời gian giám ựịnh chuyên sâu, như vậy góp phần nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT. Vì thực tế các hồ sơ trước ựây chưa giám ựịnh vẫn ựược thanh toán, khi áp dụng phương pháp này coi như ựã ựược giám ựịnh bằng cách ngoại suy từ mẫu. Bên cạnh ựó, nâng cao trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT; từng bước giảm tỷ lệ sai sót trong thực hiện quy chế chuyên môn và công tác thống kê, tổng hợp số liệu chi phắ khám, chữa bệnh BHYT. Hơn nữa, với việc áp dụng tỷ lệ sai sót của mẫu ựối với tổng thể là ựộng lực ựể các cơ sở nâng cao trách nhiệm trong khám chữa bệnh BHYT. Bởi vì tỷ lệ sai sót của mẫu càng thấp thì chi phắ bị xuất toán càng nhỏ. đây chắnh là giải pháp tốt ựể hạn chế lạm dụng quỹ BHYT.
Thứ tư, phương pháp này sẽ ựảm bảo hơn quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT vì người bệnh sẽ ựược chỉ ựịnh ựúng, không phải cùng chi trả
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 85 cho các chi phắ không cần thiết. Bên cạnh ựó, ựể ựảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, các cơ sở khám chữa bệnh áp dụng PTTT theo ựịnh suất ựã dựa vào các tiêu chắ ựể ựánh giá như: Chi phắ trung bình ựợt ựiều trị nội trú, ngoại trú; cơ cấu chi phắ thuốc; ngày ựiều trị bình quân và tỷ lệ bệnh nhân ựược chuyển tuyến ựiều trị so với thông số khi thực hiện theo phương thức chi phắ dịch vụ...v.v..
Cuối cùng, việc áp dụng PTTT này sẽ có một kết quả tác ựộng là góp phần giải quyết bài toán quá tải ở các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương. để không vượt quỹ, không bị "mất" quỹ KCB BHYT và ựể ựược sử dụng kinh phắ trong quỹ KCB của mình, bắt buộc các cơ sở phải nâng cao năng lực quản lý, nâng cao chất lượng KCB, tăng cường thái ựộ phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng chuyên môn ựể tránh tình trạng vượt tuyến, chuyển viện không cần thiết, gây quá tải cho tuyến trên. đồng thời, phương pháp này còn có một tác ựộng tắch cực khác là ựể giảm gánh nặng chi phắ cho công tác ựiều trị bệnh nhân thì song song với hoạt ựộng khám chữa bệnh, Lãnh ựạo các ựơn vị y tế sẽ phải quan tâm, chủ ựộng và ựầu tư nhiều hơn cho hoạt ựộng y tế dự phòng, công tác truyền thông giáo dục sức khỏe vì chỉ có tập trung cho công tác dự phòng ựể phòng bệnh tốt và ựể người dân tự giữ gìn sức khỏe, hạn chế dùng thuốc hay sử dụng dịch vụ y tế mới giảm ựược khâu ựiều trị. Ngoài ra, PTTT này cũng hạn chế ựược tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT. điều này có nghĩa là trách nhiệm của cơ sở KCB với bệnh nhân sẽ cao hơn nhiều.
* độ thoả dụng của người có thẻ BHYTKCB theo ựịnh suất tại bệnh viện
Dù sử dụng phương thức thanh toán KCB nào ựi chăng nữa thì mục tiêu làm thoả mãn các yêu cầu KCB chắnh ựáng của người bệnh có thẻ BHYT vẫn là mục tiêu cuối cùng. Phương thức thanh toán khám chữa bệnh theo ựịnh suất cũng không phải là một ngoại lệ. Từ khi thực hiện thanh toán khoán ựịnh suất trong quản lý quỹ BHYT không chỉ là cân ựối quỹ mà ựằng sau ựó là
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 86 quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT.
Việc ựiều tra người bệnh có thẻ BHYT ựi KCB theo hình thức khoán ựịnh suất là một trong những công tác ựi sâu vào mục tiêu cụ thể thứ 2 ựó là "quản lý quỹ BHYT KCB theo phương thức khoán ựịnh suất" và cũng là mục tiêu xuyên suốt của ựề tài này nhằm ựảm bảo và nâng cao quyền lợi của người có thẻ BHYT.
Chúng tôi ựã tiến hành khảo sát người tham gia BHYT khi ựi KCB ở 3 cơ sở KCB trong huyện (tại Bệnh viện ựa khoa huyện, phòng khám ựa khoa thuộc bệnh viện huyện và và trạm y tế xã), trong ựó với các chỉ số về ựộ thoả dụng của người KCB khi thực hiện thanh toán theo ựịnh suất và có những ựánh giá như sau:
- Chất lượng KCB: 90% số người nhận ựược câu hỏi về chất lượng KCB là tốt, 7% số người trả lời là trung bình. đây quả thật cũng là một nỗ lực không nhỏ của cơ sở y tế với nỗ lực ựể phục vụ người bệnh. Bên cạnh ựó vẫn còn 3% số người trả lời là thấp với các nguyên nhân như: Trong quá trình thực hiện KCB, bệnh nhân phải chờ ựợi lâu khi ựi KCB, ựặc biệt là trong quá trình thực hiện các cận lâm sàng do số lượng người ựến KCB ngày một gia tăng.
- Dịch vụ y tế trong KCB: Các câu trả lời của người bệnh có thẻ BHYT cũng khá ựồng nhất với công tác thống kê chất lượng KCB của người bệnh có thẻ BHYT, số người trả lời dịch vụ y tế trong KCB (95%) khi ựiều trị tại bệnh viện là mình ựược hưởng ựầy ựủ. Những người trả lời không ựầy ựủ chủ yếu là những người ựi khám ựể lấy thuốc, bệnh của họ chỉ là nhức ựầu, sổ mũi...
- Quyền lợi khi ựi KCB: cơ bản là ựảm bảo ựáp ứng ựược nhu cầu khám chữa bệnh hiện nay của người tham gia BHYT.
- Tình hình lạm dụng quỹ BHYT: đa số người bệnh trả lời không có tình trạng lạm dụng quỹ BHYT trong quá trình KCB tại bệnh viện, tuy nhiên có 3% số người ựược hỏi cho rằng có tình trạng lạm dụng quỹ KCB trong quá trình KCB cho bệnh nhân tại bệnh viện.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 87 - Sự hài lòng của người bệnh, tỷ lệ các bệnh nhân ựược hỏi ựa số (91%) ựều hài lòng với thủ tục KCB, thời gian chờ ựợi KCB và kết quả ựiều trị BHYT theo phương thức khoán ựịnh suất.
Kết quả ựiều tra người tham gia BHYT ựi KCB ựược thể hiện bằng bảng sau:
Bảng 4.25 Số người bệnh có thẻ ựi KCB trả lời KCB theo ựịnh suất
Kết quả ựiều tra
Chỉ tiêu Số người trả lời
(người) Tỷ lệ(%) 1. Chất lượng KCB BHYT Tốt 90 90,0 Bình thường 7 7,0 Thấp 3 3,0 2. Dịch vụ y tế trong KCB đầy ựủ 95 95,0 Không ựầy ựủ 5 5,0
3. Quyền lợi khi ựi KCB
được ựảm bảo 95 95,0
Không ựược ựảm bảo 5 5,0 4. Lạm dụng quỹ BHYT trong KCB
Có 3 3,0
Không có 97 97,0
5. Mức ựộ hài lòng khi ựi KCB theo ựịnh suất
Hài lòng 91 91,0
Chưa hài lòng 9 9,0
Nguồn: Tập hợp từ kết quả ựiều tra