2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA đỀ TÀI
2.1.5. Cân ựối quỹ BHYT khám, chữa bệnh theo ựịnh suất
Cân ựối quỹ khám, chữa bệnh BHYT là các giải pháp, biện pháp về phương diện thống kê số liệu, phương diện chắnh trị, kinh tế, xã hội và ựặc biệt là các chắnh sách y tế ở tầm vĩ mô và vi mô, ngắn hạn trong một năm hay dài hạn 05 ựến 10 năm hoặc hơn nữa nhằm ựạt ựược mục ựắch cuối cùng là duy trì ổn ựịnh và phát triển chắnh sách BHYT. Nghĩa là, mỗi năm bằng bất cứ giá nào, cân ựối quỹ khám, chữa bệnh BHYT trong năm chỉ ựược thực hiện trong phạm vi nguồn kinh phắ ựược khoán dành cho khám, chữa bệnh BHYT của năm ựó ựồng thời phải dự báo cân ựối cho những năm tiếp theo.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 33 Như vậy, ngoại diên của khái niệm cân ựối quỹ khám, chữa bệnh BHYT bao gồm nhiều lĩnh vực liên quan nhiều bộ, ngành, nhưng nội hàm chỉ bao gồm ba thành phần liên quan trực tiếp ựến chắnh sách BHYT là ngành Y tế, BHXH và ựối tượng tham gia BHYT. Trong phạm vi nội hàm, chúng ta cần xác ựịnh ựúng yếu tố có tắnh chất quyết ựịnh, yếu tố quan trọng và yếu tố hỗ trợ cho khái niệm cân ựối quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Mở rộng ra, chúng ta dễ nhận ra tắnh chất chủ quan trong khái niệm cân ựối quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Cân ựối ựược quỹ khám, chữa bệnh BHYT trong ngắn hạn hay dài hạn là kết quả của các giải pháp trước mắt và lâu dài có tắnh chủ quan của cả ba thành phần liên quan ựến chắnh sách BHYT. Những yếu tố khách quan tác ựộng ựến việc cân ựối quỹ phải ựược phát hiện, dự báo sớm ựể cơ quan quản lý ựề ra các giải pháp ựối phó kịp thời trong cả 02 trường hợp dư quỹ KCB quá nhiều và bội chi quỹ quá lớn. Những giải pháp nghiệp vụ ựể cân ựối quỹ khám, chữa bệnh BHYT của ngành Y tế (ựơn vị cung ứng dịch vụ) ở tầm vĩ mô và vi mô khác với những giải pháp của ngành BHXH và người tham gia BHYT, tuy nhiên chúng không thể tách rời mà có tác ựộng tương hỗ với nhau trong khi thực hiện quản lý quỹ KCB BHYT theo phương thức khoán ựịnh suất.
2.1.6. Các yếu tố ảnh hưởng ựến quản lý quỹ BHYT KCB theo ựịnh suất
Trong phạm vi nghiên cứu của Luận văn này tôi chỉ ựề cập ựến việc thanh toán BHYT giữa các cơ sở KCB với tổ chức BHYT (cơ quan BHXH) trong việc thanh toán chi phắ BHYT KCB theo ựịnh suất ựể quản lý quỹ BHYT.
Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế ựược thực hiện hằng quý như sau:
- Trong tháng ựầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phắ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 34 cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm xem xét và thông báo kết quả quyết toán chi phắ. Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thông báo kết quả quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Như vậy các yếu tố ảnh hưởng ựến báo cáo quyết toán chi phắ KCB BHYT cũng chắnh là các yếu tố ảnh hưởng ựến thực hiện thanh toán BHYT, có thể nói ựến một số yếu tố cơ bản sau:
+ Chi phắ KCB phát sinh tại cơ sở KCB: đây là chi phắ thực hiện chữa trị cho những người có thẻ BHYT ựến KCB tại cơ sở dù họ có ựăng ký KCB ban ựầu tại cơ sở này hay không.
+ Chi phắ ựa tuyến trong và ngoài tỉnh. Chi phắ này nhằm chi trả cho những bệnh nhân ựược cơ sở KCB giới thiệu lên tuyến trên có trình ựộ chuyên môn y học cao và phương tiện chữa trị hiện ựại hơn. Theo phương thức thanh toán khoán ựịnh suất cơ sở KCB mà người bệnh có thẻ BHYT ựăng ký KCB ban ựầu phải thanh toán chi phắ này.
+ Thời gian thực hiện tổng hợp các chi phắ trên do cơ sở KCB thực hiện. + Thời gian thẩm ựịnh Quyết toán chi phắ KCB của các cơ sở do cơ quan BHXH thực hiện.
Thanh toán chi phắ BHYT khám, chữa bệnh theo ựịnh suất là một phương thức thanh toán mới ựang ựược triển khai ựưa vào thắ ựiểm và nhân rộng ựể thay thế cho các phương thức thanh toán cũ không còn phù hợp với hoàn cảnh hiện nay nữa. Phương thức khoán ựịnh suất ựược ựưa ra với kỳ vọng rất lớn của các nhà quản lý, các cấp chắnh quyền có liên quan ựến vấn ựề thanh toán BHYT. Với mong muốn bảo toàn ựược quỹ KCB BHYT ựang trong thời kỳ có nguy cơ thủng quỹ trên phạm vi cả nước.
Việc nghiên cứu và ựưa vào thực tiễn một cái mới thay thế cho cái cũ không phù hợp là tất yếu khách quan. Trong hoàn cảnh cụ thể hiện nay ở huyện Bình Giang nói riêng và cả nước nói chung việc bảo vệ ựược quỹ BHYT có ý nghĩa hết sức quan trọng vì nó là thước ựo bảo ựảm quyền lợi của người có
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 35 thẻ BHYT. đằng sau ựó là niềm tin của người dân vào đảng và Nhà nước vào các chắnh sách xã hội mà Nhà nước ựưa ra. Mục tiêu thực hiện phương thức khoán ựịnh suất là tìm ra phương thức tối ưu thắch hợp ựể ựáp ứng yêu cầu bảo toàn, cân ựối quỹ KCB BHYT ở huyện Bình Giang vừa có ý nghĩa xã hội, ý nghĩa nhân văn và cũng là mục tiêu nghiên cứu của luận văn này.