4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
4.2.1 Tình hình khoán ựịnh suất
Phương thức thanh toán chi phắ BHYT KCB theo ựịnh suất mới chỉ thực hiện thắ ựiểm tại một số tỉnh trên toàn quốc với mục tiêu: Lựa chọn phương thức thanh toán chi phắ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế mới phù hợp với ựặc ựiểm, tình hình hiện tại của các cơ sở khám chữa bệnh ở ựịa phương; tạo ựiều kiện thuận lợi cho việc quản lý, sử dụng và cân ựối quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, giúp các cơ sở khám chữa bệnh chủ ựộng nguồn kinh phắ, bảo ựảm quyền lợi hợp pháp cho người có thẻ Bảo hiểm y tế; tiết kiệm chi phắ y tế khi mức ựóng Bảo hiểm y tế chưa ựược Nhà nước ựiều chỉnh tăng; tạo ựiều kiện thuận lợi ựể tăng cường công tác quản lý công tác khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người tham gia BHYT. Phương thức thanh toán này tạo nguồn tự chủ về kinh phắ KCB BHYT cho cơ sở khám chữa bệnh, từ ựó cơ sở có kinh phắ ựể chuẩn bị thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy ựịnh phục vụ việc KCB cho người bệnh BHYT.
Thực hiện ựược phương thức thanh toán này, khi cơ sở KCB nhận thức ựược quỹ KCB BHYT cần ựược sử dụng ựúng quy ựịnh như ngân sách Nhà nước cấp cho cơ sở hoạt ựộng, hoặc thực hiện ựược phương thức này khi ựã
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 54 tiến tới BHYT toàn dân, lúc ựó kinh phắ chi cho KCB cho toàn dân, chắnh là nguồn quỹ BHYT.
Tại Bình Giang, Phương thức thanh toán chi phắ KCB theo ựịnh suất ựã ựược chắnh thức ựược thực hiện từ tháng 01 năm 2010 ựến nay theo Luật BHYT và ựề án thực hiện khoán ựịnh suất của Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương. Việc tổ chức thực hiện phương thức thanh toán theo ựịnh suất tại Bình Giang ựược BHXH huyện ký hợp ựồng với cơ sở KCB trên ựịa bàn ựể thực hiện KCB cho người tham gia BHYT. Sau 02 năm triển khai thực hiện việc thanh toán chi phắ KCB BHYT theo ựịnh suất ựã thu ựược kết quả bước ựầu khá quan trọng góp phần nâng cao trách nhiệm quản lý của cấp ủy, ựảng chắnh quyền các cấp tại ựịa phương, tạo sự gắn kết giữa ngành y tế và cơ quan BHXH. Cùng với các ý kiến chỉ ựạo của chắnh quyền ựịa phương, ngành Bảo hiểm xã hội, BHXH huyện ựã phối hợp tốt với cơ sở KCB trên ựịa bàn huyện thực hiện tốt công tác thanh toán chi phắ cho người tham gia BHYT theo hình thức khoán ựịnh suất. Khi thực hiện phương thức này cơ sở KCB có chuyển biến mạnh mẽ trong tổ chức thực hiện KCB cho người có thẻ BHYT do yêu cầu vừa phải ựảm bảo các quyền lợi chắnh ựáng cho người bệnh có thẻ BHYT, vừa phải biết hạch toán ựể ựảm bảo cân ựối quỹ ựịnh suất.
4.2.1.1 Cơ sở khám chữa bệnh BHYT theo ựịnh suất
Bảng 4.2 Cơ sở ký hợp ựồng KCB theo đS tại huyện Bình Giang
Loại cơ sở KCB Số lượng theo ựịnh suất Cơ sở KCB (%)
- Bệnh viện tuyến huyện và tương ựương 01 100
- Tuyến xã (trạm y tế xã) 11 100
Cộng 12 100
Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang
Trên ựịa bàn huyện có 01 bệnh viện ựa khoa (bệnh viện hạng 3), 11/18 trạm y tế xã thực hiện phương thức khoán ựịnh suất ựể thanh toán chi phắ
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 55 khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, ựạt 100% số cơ sở y tế ựủ ựiều kiện ựể ký hợp ựồng KCB BHYT áp dụng phương thức thanh toán theo ựịnh suất, ựảm bảo lộ trình thực hiện theo ựúng yêu cầu của BHXH Việt Nam ựề ra ựến năm 2015 có 100% cơ sở KCB trên toàn quốc ựăng ký ban ựầu phải áp dụng phương thức thanh toán KCB này.
4.2.1.2 Quỹ ựịnh suất KCB BHYT
- Quỹ ựịnh suất giao cho cơ sở y tế là tổng quỹ ựịnh suất của 6 nhóm ựối tượng quy ựịnh như sau:
Bảng 4.3 Nhóm ựối tượng khoán ựịnh suất
Nhóm đối tượng tham gia BHYT Mã ựối tượng
Nhóm 1 - Người lao ựộng ựang làm việc tại các Doanh nghiệp, hợp tác xã, ựơn vị hành chắnh, sự nghiệp, cán bộ bán chuyên trách xã, ựại biểu hội ựồng nhân dân các cấp...
- DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, CA, TN, HD
Nhóm 2 - Hưu trắ, mất sức, Bảo trợ xã hội, cán bộ xã già yếu nghỉ việc, người có công với cách mạng, thân nhân sỹ quan Quân ựội, công an...
- HT, BT, MS, XB, XN, CC, CK, CB, KC, TC, HG, TQ, TA, TY, NO, TB
Nhóm 3 - Hộ nghèo, cận nghèo - HN, CN Nhóm 4 - Trẻ em dưới 6 tuổi - TE Nhóm 5 - Học sinh, sinh viên - LS, HS Nhóm 6 - Người tham gia BHYT tự nguyện. - GD, TL, XV
Nguồn: Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang
- Xác ựịnh quỹ ựịnh suất
* Tắnh ựịnh suất khoán (M) hàng năm
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 56 + Căn cứ số liệu chi phắ KCB thực tế theo chế ựộ BHYT ựã ựược thẩm ựịnh chung của toàn tỉnh theo từng nhóm ựối tượng của năm trước ựể tắnh toán suất phắ làm cơ sở xác ựịnh quỹ ựịnh suất cho các cơ sở KCB năm sau.
+ Căn cứ số thẻ BHYT ựăng ký KCB ban ựầu tại bệnh viện và trạm y tế xã trên ựịa bàn hành chắnh huyện, cơ quan BHXH và Bệnh viện ựa khoa huyện có trách nhiệm xác ựịnh quỹ ựịnh suất trên ựịa bàn hành chắnh ựể làm cơ sở ký hợp ựồng với bệnh viện ựa khoa huyện là cơ quan ựầu mối nhận quỹ khoán ựịnh suất trong huyện. Sau khi xác ựịnh ựược quỹ ựịnh suất, Bệnh viện ựa khoa huyện giao quỹ khoán ựịnh suất cho các trạm y tế xã theo hợp ựồng khám bệnh giữa bệnh viện và trạm y tế xã ựể chủ ựộng trong triển khai khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại trạm y tế xã, và thực hiện KCB cho người có thẻ BHYT, thanh toán các chi phắ KCB cho bệnh nhân ựiều trị ngoài cơ sở KCB.
- Quỹ ựịnh suất tại các trạm y tế xã: Căn cứ suất phắ ựã ựược xác ựịnh, Bệnh viện giao quỹ KCB BHYT thông qua hợp ựồng cho các trạm y tế xã theo số thẻ ựăng ký KCB ban ựầu tại từng TYT xã, tối thiểu bằng 10% suất phắ (theo luật BHYT) ựể ựảm bảo tổ chức KCB cho người có thẻ ựăng ký KCB tại TYT xã hoặc cung ứng thuốc, VTYTTHẦNhư vậy, mức phắ ựịnh suất tại tuyến xã là phù hợp với ựiều kiện khám chữa bệnh ban ựầu hiện nay cho người tham gia BHYT khi ựi KCB tại tuyến xã.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 57
Bảng 4.4 Quỹ ựịnh suất ựược sử dụng chung cho cả bệnh viện và trạm y tế xã
Năm 2010 Năm 2011 Nhóm ựối tượng Tổng chi KCB bình quân 2009 Số thẻ (thẻ) Mức khoán (1000ự) Hệ số ựiều chỉnh (lần) Quỹ khoán (1000ự) Tỷ lệ (%) Tổng chi KCB bình quân 2010 Số thẻ (thẻ) Mức khoán (1000ự) Hệ số ựiều chỉnh (lần) Quỹ khoán (1000ự) Tỷ lệ (%) Nhóm 1 315 5.207 315 1,1 1.804.225,5 14,3 232,5 7.022 232,5 1,1 1.795.876,5 11,6 Nhóm 2 315 11.792 315 1,1 4.085.928 32,40 484,9 11.734 484,9 1,1 6.258.798,26 40,9 Nhóm 3 160,5 9.732 160,5 1,1 1,718,184,6 13,62 238,5 10.184 238,5 1,1 2.671.772,4 17,5 Nhóm 4 230,7 10.626 230,7 1,1 2,696,560,02 21,38 167,3 10.454 167,3 1,1 1.923.849,62 12,6 Nhóm 5 63,6 16.150 63,6 1,1 1.129.854 8,96 41,3 15.169 41,3 1,1 689.127,67 4,5 Nhóm 6 491,7 2.177 491,7 1,1 1.177.473,99 9,34 608,8 2.907 608,8 1,1 1.946.759,76 12,7 Cộng 55.684 12.612.226,11 100 57.470 15.286.184,21 100
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 58
Bảng 4.5 Quỹ ựịnh suất ựược sử dụng tại trạm y tế
Năm 2010 Năm 2011 Nhóm ựối tượng Số thẻ (thẻ) Mức khoán (1000ự) Hệ số ựiều chỉnh (lần) Quỹ khoán (%) Số tiền (1000ự) Tỷ lệ (%) Số thẻ (thẻ) Mức khoán (1000ự) Hệ số ựiều chỉnh (lần) Quỹ khoán (%) Số tiền (1000ự) Tỷ lệ (%) Nhóm 1 1.298 315 1,1 10 44.975,7 8,2 1.319 232,5 1,1 10 33.733,4 4,4 Nhóm 2 7.647 315 1,1 10 264.968,5 48,2 7.475 484,9 1,1 10 398.709 52 Nhóm 3 6.867 160,5 1,1 10 121.236,8 22,1 7.809 238,5 1,1 10 204.869,1 26,7 Nhóm 4 91 230,7 1,1 10 2.309,3 0,4 194 167,3 1,1 10 3.570,1 0,5 Nhóm 5 7.974 63,6 1,1 10 55.786,1 10,2 7.015 41,3 1,1 10 31.914,5 4,2 Nhóm 6 1.113 491,7 1,1 10 60.198,8 11 1.409 608,8 1,1 10 94.357,9 12,3 Cộng 24.990 549.475,2 100 25.231 767.154 100
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 59
4.2.1.3 Sử dụng quỹ ựịnh suất
Cơ quan BHXH chịu trách nhiệm thanh toán cho cơ sở KCB các khoản chi phắ theo danh mục chi phắ KCB cho người có thẻ BHYT theo quy ựịnh của Bộ y tế ban hành.
- Bệnh viện ựa khoa huyện là cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế nhận quỹ ựịnh suất có trách nhiệm ựảm bảo việc KCB cho số người có thẻ BHYT ựăng ký trong khoảng thời gian ựã ký trong hợp ựồng mà không ựược thu thêm bất kỳ một khoản chi phắ nào thuộc phạm vi quyền lợi của người có thẻ BHYT ựược hưởng theo quy ựịnh; ựảm bảo việc khám chữa bệnh và trang trải toàn bộ chi phắ khám chữa bệnh cho người có thẻ ựăng ký khám chữa bệnh ban ựầu tại cơ sở y tế ựó và tuyến y tế xã phường, thị trấn do cơ sở y tế ựó quản lý, bao gồm:
+ Chi phắ khám chữa bệnh của những người có thẻ Bảo hiểm y tế ựăng ký KCB ban ựầu tại bệnh viện và các trạm y tế xã, phường, thị trấn.
+ Chi phắ khám chữa bệnh của những người có thẻ Bảo hiểm y tế ựăng ký khám chữa bệnh ban ựầu tại bệnh viện nhưng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác trong và ngoài tỉnh (ựa tuyến nội tỉnh, ựa tuyến ngoại tỉnh).
+ Chi phắ thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH ựối với những người tham gia BHYT nhưng ựi KCB theo yêu cầu riêng tại các cơ sở y tế trong và ngoài huyện.
Mức thanh toán trực tiếp ựược quy ựịnh tại thông tư số 09/2009/TTLB- BYT-BTC thông tư Liên Bộ Y Tế- Tài chắnh;
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 60
Bảng 4.6 Mức chi phắ bình quân sử dụng trong thanh toán trực tiếp
Loại hình
khám, chữa bệnh Tuyến chuyên môn kỹ thuật
Chi phắ bình quân
(ựồng)
1. Khám, chữa bệnh không xuất trình thẻ BHYT
Bệnh viện từ Hạng III trở xuống 55.000
Bệnh viện Hạng II 120.000
a) Ngoại trú (một ựợt ựiều trị)
Bệnh viện Hạng I, Hạng đặc biệt 340.000
Bệnh viện từ Hạng III trở xuống 450.000
Bệnh viện Hạng II 1.200.000
b) Nội trú
(một ựợt ựiều trị)
Bệnh viện Hạng I, Hạng đặc biệt 3.600.000
2. Khám chữa bệnh ở nước ngoài 4.500.000
Nguồn: Thông tư 09/2009/TTLB-BYT-BTC
- Cơ sở KCB chỉ ựược sử dụng nguồn quỹ khoán này cho việc ựảm bảo chi phắ KCB và nâng cao chất lượng KCB BHYT, không sử dụng vào mục ựắch khác.
4.2.1.4 Giám ựịnh chi phắ KCB BHYT tại bệnh viện
Tại bệnh viện ựa khoa huyện, Giám ựịnh viên của cơ quan BHXH thực hiện và chịu trách nhiệm về kết quả giám ựịnh theo quy ựịnh của pháp luật về BHYT. Nghiệp vụ giám ựịnh ựược thực hiện ựồng thời hoặc sau khi người bệnh ra viện bảo ựảm tắnh chắnh xác, công khai, minh bạch.
Nội dung công tác giám ựịnh tại bệnh viện nhận khoán ựịnh suất
- Kiểm tra và hướng dẫn người bệnh thực hiện ựúng, ựủ thủ tục KCB BHYT tại khu vực ựón tiếp của cơ sở KCB. Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh tại khoa, phòng ựiều trị nội trú ựể xác ựịnh ựúng người có thẻ BHYT.
- Giải quyết vướng mắc về thủ tục KCB; về quyền lợi, trách nhiệm của người bệnh BHYT và của cơ sở KCB;
- Kiểm tra và thu hồi thẻ BHYT ựối với các trường hợp phát hiện có gian lận trong việc cấp thẻ BHYT, không nhận lại thẻ khi ra viện, tạm giữ thẻ BHYT trong trường hợp sử dụng thẻ của người khác ựi KCB. BHXH tỉnh nơi
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 61 thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT thông báo cho BHXH tỉnh phát hành thẻ ựể xử lý theo quy ựịnh.
- Căn cứ vào tình hình thực tế tại các cơ sở KCB, ựề xuất việc cải cách thủ tục hành chắnh, giảm phiền hà cho người tham gia BHYT ựi KCB.
- Giám ựịnh danh mục và biểu giá của các dịch vụ y tế thuộc phạm vi chi trả của quỹ KCB BHYT, bao gồm:
+ Danh mục và giá các DVKT ựã ựược cấp có thẩm quyền phê duyệt; + Danh mục thuốc, vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế và giá mua vào của cơ sở KCB theo quy ựịnh của nhà nước về ựấu thầu cung ứng thuốc, vật tư y tế.
- Kiểm tra, ựánh giá việc chỉ ựịnh ựiều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và DVKT cho người bệnh BHYT, kiểm tra hồ sơ, bệnh án, các DVYT, thuốc ựã sử dụng cho người bệnh ựể ựảm bảo việc chỉ ựịnh các DVYT ựược thực hiện theo ựúng phạm vi chi trả của quỹ KCB BHYT;
- đánh giá tắnh hợp lý, an toàn và hiệu quả trong việc chỉ ựịnh ựiều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và DVKT phù hợp với tình trạng bệnh tật. Làm thủ tục xác ựịnh các trường hợp ựược hưởng quyền lợi về thuốc ựiều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục; các trường hợp tự nguyện tham gia BHYT ựược hưởng quyền lợi khi sử dụng DVKT cao, chi phắ lớn.
- Hướng dẫn và phối hợp với nhân viên y tế thực hiện việc thống kê, tổng hợp chi phắ KCB BHYT theo hệ thống mẫu biểu do Bộ Y tế, Bộ Tài chắnh và BHXH Việt Nam ban hành và thực hiện chế ựộ thông tin báo cáo theo quy ựịnh.
- Kiểm tra, xác ựịnh chi phắ KCB BHYT trên phiếu thanh toán ra viện do cơ sở KCB lập cho người bệnh theo mẫu do Bộ Y tế quy ựịnh. Phối hợp cùng cơ sở KCB xác ựịnh phần chi phắ ựược cơ quan BHXH chi trả trong trường hợp người bệnh ựi khám bệnh trái tuyến, vượt tuyến theo quy ựịnh tại. - Tiếp nhận danh sách và dữ liệu thống kê chi phắ KCB BHYT ựề nghị quyết toán; Thực hiện giám ựịnh, lập thông báo thanh toán chi phắ KCB làm cơ sở quyết toán với cơ sở KCB.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 62 - Thực hiện giám ựịnh ựối với các trường hợp thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH.
- Kết quả giám ựịnh ựược lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở KCB. Cơ sở KCB có trách nhiệm chấp hành kết quả giám ựịnh ựã ựược thống nhất giữa hai bên.
4.2.1.5. Tổ chức KCB và thanh toán chi phắ KCB BHYT
* Quy trình KCB BHYT: Tại bệnh viện ựa khoa huyện, quy trình KCB BHYT ựược nêm yết công khai tại nơi ựăng ký KCB ựể người tham gia BHYT biết ựược thủ tục khi ựi KCB.
Sơ ựồ 4.1: Quy trình KCB, thanh toán chi phắ KCB BHYT
Người bệnh có thẻ BHYT
đón tiếp bệnh nhân
Nhân viên y tế Giám ựịnh viên
Khám chữa bệnh ngoại trú
Nhân viên y tế viờn
Giám ựịnh viên
Thanh toán BHYT
Nhân viên y tế Giám ựịnh viên
viờn Giám ựịnh viên
viờn
Nhân viên y tế
Khám, ựiều trị nội trú
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 63
* Thanh toán chi phắ KCB
- Tạm ứng kinh phắ ựịnh suất cho cơ sở KCB