Điều tra tỡnh hỡnh chẩn đoỏn và điều trị PT bệnh trĩ tại một số BV tỉnh miền nỳi phớa Bắc giai đoạn 1/2009- 6/2009, Trịnh Hồng Sơn và nhúm nghiờn cứu, thu thập tổng số 66 BN được chẩn đoỏn xỏc định bệnh trĩ và được điều trị PT trĩ tại 8 BVĐK tỉnh của 8 tỉnh miền nỳi phớa Bắc bao gồm Bắc Giang, Điện Biờn, Lai Chõu, Lạng Sơn, Quảng Ninh, Sơn La, Tuyờn Quang, Yờn Bỏi. Nhúm nghiờn cứu cho biết: GPB sau mổ trĩ chưa thực hiện thường quy tại cỏc BV tỉnh miền nỳi phớa Bắc. Cú 14/66 BN (21,2%) được làm GPB sau mổ trĩ, tuy nhiờn chỉ 2 BV tỉnh trong nghiờn cứu là Quảng Ninh và Bắc Giang là cú thực hiện xột nghiệm GPB sau PT Longo [48].
Theo Phạm Kim Bỡnh (2012), sau năm 2012, về trang thiết bị 4 BV tỉnh tự trang bị mỏy múc thụng qua dự ỏn ODA (Quảng Ninh, Tuyờn Quang, Lai Chõu, Lạng Sơn). 7 BVĐK tỉnh (Sơn La, Điện Biờn, Yờn Bỏi, Cao Bằng, Hà Giang, Bắc Cạn, Bắc Giang) được đề tài trang bị một phần hoặc 1 bộ tối thiểu để sản xuất được tiờu bản. Đào tạo mới và đào tạo lại cho cỏc kỹ thuật viờn cỏc BVĐK tỉnh dưới nhiều hỡnh thức: hàng chục lượt kỹ thuật viờn tới học tập tại khoa GPB bệnh viện Việt Đức, hoặc dưới dạng thực tế tại chỗ, cỏc đợt hỗ trợ của đề ỏn 1816, chỉ đạo tuyến... đó giải quyết được tỡnh trạng “trắng giải phẫu bệnh” ở cỏc tỉnh miền nỳi phớa Bắc [2], [3].
Xột nghiệm GPB sau mổ trĩ được ỏp dụng ở cỏc BV tỉnh miền nỳi phớa Bắc từ khi đề tài độc lập cấp nhà nước về “Nghiờn cứu ứng dụng quy trỡnh chẩn đoỏn và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiờu húa thường gặp cho cỏc tỉnh biờn giới và miền nỳi phớa Bắc” mó số ĐTĐL. 2009G/49 ra đời, đề tài đó cú những chuyển giao kỹ thuật, chuyờn mụn nghiệp vụ kết hợp với đề ỏn 1816, với mục tiờu chớnh là trong thời gian ngắn nhất, trang bị tối thiểu xột nghiệm mụ bệnh học được triển khai tại 12 BVĐK tỉnh miền nỳi phớa Bắc. Vớ như BVĐK tỉnh Cao Bằng, trước khi ỏp dụng quy trỡnh, bệnh phẩm cỏc loại thường vứt bỏ, một tỷ lệ nhỏ được chuyển về cỏc BV Trung ương làm xột nghiệm GPB do quen biết hoặc gia đỡnh người bệnh đề nghị. Sau khi triển khai đề tài cấp nhà nước và Đề ỏn 1816, bước đầu hầu hết bệnh phẩm được lưu giữ theo đỳng quy trỡnh kỹ thuật tại khoa và được chuyển về khoa GPB BV Việt Đức làm tiờu bản và được bỏc sỹ GPB của BVĐK tỉnh Cao Bằng đọc kết quả [1].
Bảng 3.42 và 3.43 cho thấy 324 BN sau PT Longo thực hiện theo quy trỡnh xột nghiệm GPB vũng cắt sau PT Longo cú nhận xột đại thể. Sau khi thỏo mỏy, kiểm tra vũng cắt cú liờn tiếp hay khụng. Vũng cắt trũn liờn tiếp chứng tỏ miệng nối niờm mạc và dưới niờm mạc của trực tràng đó được liền hai mộp. Tiếp đú cắt vũng cắt niờm mạc từ đầu mỏy, cắt một lần dứt khoỏt sau đú dàn đều trờn vải PT. Nhận xột đại thể vũng cắt niờm mạc cú chiều ngang trung bỡnh từ 1 đến 2 cm chiếm 76,23%, chỉ cú 0,31% chiều ngang trung bỡnh vũng cắt từ trờn 3 cm (Bảng 3.42), chiều dài vũng cắt (thực chất là chu vi) dao động từ 7 cm đến 12 cm, chiếm đa số là từ 7- 12 cm (96,30%) (Bảng 3.43). Tuy nhiờn vẫn cú 0,93% chiều ngang trung bỡnh vũng cắt dưới 1 cm (Bảng 3.38) và 0,31% chiều dài vũng cắt dưới 7 cm (Bảng 3.39) cho thấy kỹ thuật khõu vũng niờm mạc của cỏc PTV chưa chuẩn, dẫn tới vũng cắt khụng đều. Nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn và Phạm Kim Bỡnh, qua 54 trường hợp GPB
của vũng niờm mạc lấy ra từ mỏy PPH 03 sau điều trị tr ĩ bằng PT Longo cho biết: kớch thước trung bỡnh chiều ngang vũng cắt từ 2 đến 2,5 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 68%. Chiều dài bệnh phẩm cú kớch thước 12- 12,5 cm chiếm 72%. Đa số cỏc bệnh phẩm nhỡn rừ lớp cơ 89% [45].
Nghiờn cứu về vi thể vũng cắt sau mổ tr ĩ giỳp giải thớch cỏc triệu chứng đau nhiều sau mổ, do cắt vào dưới đư ờng lư ợc, cắt sõu vào lớp cơ thành trực tràng [85], minh chứng cho kỹ thuật mổ cú thực hiện chuẩn hay khụng, thể hiện ở vũng cắt đều hay khụng đều? cắt dưới đường lược... Là dữ liệu khỏch quan để đỏnh giỏ kết quả điều tr ị [98], [127].
Nghiờn cứu của Đặng Quốc Quõn, 72 BN (33 nam, 39 nữ) trĩ hỗn hợp độ 3, độ 4 làm xột nghiệm GPB sau PT Longo kết quả cú 52 BN (72,22 %) biểu mụ tuyến, 7 BN cú kết quả GPB là biểu mụ lỏt tầng khụng sừng húa (9,72 %). Cũn lại là phối hợp giữa biểu mụ tuyến và biểu mụ lỏt tầng cú 13 BN chiếm 18,06 %. Độ sõu của vũng niờm mạc tới cơ vũng và cơ dọc chiếm 43,06% [40].
Nghiờn cứu của Vũ Trung Trực, với 54 BN được ỏp dụng điều trị bệnh trĩ theo phương phỏp Longo tại BVĐK Xanh Pụn Hà Nội, kết quả: Đa số bệnh phẩm cú xột nghiệm GPB là biểu mụ trụ đơn vuụng tầng phớa trờn đường lược 56 BN (96,30%). Hai bệnh phẩm (7,41%) là biểu mụ chuyển tiếp vựng lược, 12 bệnh phẩm (22,22%) cắt tới mụ cơ trơn. Khụng cú bệnh phẩm nào cắt tới mụ cơ võn [60].
Quỏch Kim Dũng, sau PT 109 BN trĩ tại BV 103, kết quả GPB gồm: biểu mụ tuyến 83 BN (76,15%), 15 BN (13, 86%) là biểu mụ kết hợp (biểu mụ tuyến+ biểu mụ lỏt tầng). Khụng cú trường hợp nào cắt đến cơ võn và cơ trơn của OHM [14].
Kết quả mụ bệnh học của bệnh phẩm lấy ra từ mỏy PPH 03 theo nghiờn cứu của B.D George ở 26 BN cho thấy 100% là biểu mổ trụ, 50% chứa biểu mụ
vảy. Tỏc giả kết luận nếu bệnh phẩm chỉ cú niờm mạc tuyến, khụng tỏc động đến niờm mạc dưới đường lược BN sẽ ớt đau, giảm nguy cơ hẹp HM [85].
Tại Israel, nhúm cỏc tỏc giả ở trường đại học Tel Aviv (2007) nghiờn cứu vũng cắt sau PT Longo và đối chiếu với kết quả sớm và trung hạn sau mổ ở 234 trường hợp trĩ độ III và độ IV, kết quả cú 47% cỏc trường hợp là biểu mụ tuyến, 52% cú sự kết hợp của biểu mụ tuyến và biểu mụ vảy, 1% trường hợp toàn biểu mụ vảy, cơ trơn trong vũng cắt (cơ vũng và cơ dọc) chiếm 77,6%, khụng thấy cú cơ (22,4%), nhúm tỏc giả cho rằng loại biểu mụ cú mặt trong vũng cắt phản ỏnh vị trớ của đường ghim với đường lược, nếu sự cú mặt của biểu mụ tuyến trong vũng cắt chỉ ra rằng đường ghim nằm hoàn toàn trờn đường lược, cũn trong bệnh phẩm là sự kết hợp giữa biểu mụ tuyến và biểu mụ vảy thỡ cú thể núi rằng đường ghim đó nằm ở đường lược hay vựng chuyển tiếp. Cỏc tỏc giả kết luận nếu chỉ cú đơn thuần biểu mụ vảy ở diện cắt thỡ BN rất đau trong tuần thứ nhất sau mổ, nếu vũng cắt bao gồm cả biểu mụ tuyến và biểu mụ vảy thỡ BN chủ yếu đau ở ngày đầu tiờn [105].
Nghiờn cứu của Shanmugam và cộng sự (Anh) ở 106 BN được thực hiện từ 6/2001 đến 9/2003 nhúm tỏc giả đỏnh giỏ mối liờn quan tr iệu chứng lõm sàng, thang điểm đại tiện tự chủ với kết quả vi thể sau PT Longo kết quả thấy khụng cú sự khỏc biệt giữa triệu chứng lõm sàng cũng như thang điểm đại tiện tự chủ với kết quả vi thể cú hay khụng biểu mụ lỏt tầng [127].
Cheetham tỡm thấy mối tương quan giữa tỡnh trạng đau kộo dài với sự hiện diện của sợi cơ trơn (p= 0,012), xuất hiện ở 4/5 BN cú biến chứng, theo tỏc giả, đõy cú thể là yếu tố liờn quan đến đau sau mổ nhưng khụng phải là nguyờn nhõn chắc chắn và duy nhất [59]. Tuy nhiờn, nhúm tỏc giả Hàn Quốc, lại thấy số lượng cỏc cơ trơn bị loại bỏ khụng ảnh hưởng đỏng kể đến tự chủ HM, chất
lượng cuộc sống, hoặc ỏp lực nghỉ của HM sau PT Longo [77]. Nhúm cỏc tỏc giả ở Goyang, Hàn Quốc (2013) nghiờn cứu về mối liờn quan giữa GPB sau PT Longo với ỏp lực HM, kết luận: sự hiện diện của tổ chức cơ trong vũng cắt đồng nghĩa với ỏp lực HM bị thay đổi và khuyến cỏo với cỏc PTV nờn hạn chế tới mức thấp nhất việc làm tổn thương cơ thắt trong [136].
Điều ghi nhận đặc biệt trong nghiờn cứu này là 154 bệnh phẩm sau PT Longo được làm GPB đại thể và vi thể chuẩn mực (Bảng 3.45). Mặc dự vẫn biết khụng làm được toàn bộ GPB vi thể vẫn là thiếu sút lớn trong chẩn đoỏn bệnh trước mắt và điều tr ị theo dừi BN sau này. Nhưng với nỗ lực phấn đấu quyết tõm triển khai GPB trong chẩn đoỏn và PT trĩ núi riờng, cỏc bệnh ngoại khoa khỏc núi chung, tất cả cỏc BVĐK tỉnh đều triển khai làm GPB mà trước năm 2010 chưa thực hiện được (Lai Chõu, Điện Biờn, Cao Bằng, Yờn Bỏi, Tuyờn Quang, Sơn La, Bắc Kạn). Triển khai xột nghiệm GPB, tiờu chuẩn vàng trong quy trỡnh chẩn đoỏn điều trị bệnh tại cỏc BVĐK tỉnh đó phải thực hiện từng bước rất khú khăn, tạo thúi quen PTV thu nhận bệnh phẩm sau mổ; hướng dẫn kiểm tra phương phỏp gom giữ bệnh phẩm từ phũng mổ tới nơi làm tiờu bản, trang bị phương tiện dụng cụ làm tiờu bản chuẩn...
Kết quả xột nghiệm vi thể 154 bệnh phẩm sau PT Longo: 70,78% vũng cắt cú lớp cơ của trực tràng (Bảng 3.44). Nguyờn nhõn cắt vào lớp cơ trực tràng khụng hẳn là do PT V khõu chỉ vũng quỏ sõu vào lớp cơ. Nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn cũng khẳng định cỏc mũi khõu vũng niờm mạc trực tràng (trước khi cho mỏy vào để cắt) hoàn toàn khụng khõu tới lớp cơ trực tràng nhưng vẫn cú tới 98% vũng cắt cú lớp cơ trực tràng. Theo tỏc giả, lý thuyết là chỉ cắt vũng niờm mạc, dưới niờm mạc, khụng cú lớp cơ thành trực tràng là khụng sỏt với thực tế [45].
Phẫu thuật Longo tụn trọng vựng dư ới đường lư ợc (vựng chuyển tiếp từ biểu mụ trụ đơn thành biểu mụ lỏt tầng), đõy là vựng chuyển tiếp giữa niờm mạc và da rỡa HM, vựng rất nhạy cảm với cảm giỏc đau. Bỡnh thường vũng niờm mạc, dưới niờm mạc trực tràng tr ờn đường lư ợc lấy được sau PT Longo sẽ chỉ cú biểu mụ trụ đơn ở cả diện cắt trờn và diện cắt dưới. Tại diện cắt dưới nếu vũng cắt cú biểu mụ lỏt tầng chứng tỏ đó chạm vào vựng dư ới đư ờng lư ợc. Nghiờn cứu cú 31 BN (20,13%) trong kết quả GPB cú sự hiện diện của biểu mụ lỏt tầng ( Bảng 3.45). Điều này chứng tỏ về kỹ thuật, cỏc PT V miền nỳi phớa Bắc thực hiện cũn chưa chuẩn nguyờn lý của PT Longo.
Một số biến chứng khi sử dụng PT Longo đó đư ợc ghi nhận từ cỏc thụng bỏo trong y văn như rũ trực tràng õm đạo, nhiễm trựng tiểu khung và khoang sau phỳc mạc, thủng trực tràng gõy tràn khớ sau phỳc mạc và trung thất...[79], [83]. Theo chỳng tụi, biến chứng rũ õm đạo trực tràng chắc chắn do khi bấm mỏy, toàn bộ cỏc lớp trực tràng đó bị cắt cựng với lớp cơ thành sau õm đạo. Những biến chứng như thủng trực tràng hay ỏp xe khoang sau phỳc mạc cú lẽ liờn quan đến vũng cắt đi sõu qua tất cả cỏc lớp trực tràng hơn là nhiễm trựng hoại tử, chỳng tụi khụng gặp cỏc biến chứng nờu tr ờn. Khi mỏy nối cắt hết lớp cơ dọc cú nghĩa là gần như BN bị cắt trực tràng thấp, trờn đường lư ợc.
Như vậy vai trũ của xột nghiệm GPB vũng cắt niờm mạc, dưới niờm mạc trực tràng của PT Longo là hết sức quan trọng, cần thiết, thực tế và khoa học. Vũng cắt chuẩn là vũng cắt khụng bị giỏn đoạn, vũng cắt đều, cắt trờn đường lược...đưa lại kết quả tốt. Mặc dự chưa được làm toàn bộ cỏc bệnh phẩm sau mổ nhưng cũng cho thấy sự tiến bộ rừ rệt trong việc chẩn đoỏn và điều tr ị bệnh lý này của cỏc BVĐK tỉnh miền nỳi phớa Bắc để cho thấy cỏc BN dự ở vựng sõu, vựng xa cũng được hưởng quyền lợi của phương phỏp điều trị chuẩn [1],[18].