- Tuổi: chia thành 6 nhúm gồm: ≤ 20; 21 – 30; 31 – 40; 41 – 50; 51 – 60 và > 60 tuổi. Ghi nhận tuổi trung bỡnh, tuổi cao nhất, thấp nhất.
- Giới: nam, nữ; Tớnh tỷ lệ nam/nữ.
- Địa dư: xỏc định số lượng và tỷ lệ BN theo tỉnh và theo địa dư sống (thành thị, nụng thụn, miền nỳi).
- Nghề nghiệp: cỏn bộ, cụng nhõn, làm ruộng, học sinh, sinh viờn. - Dõn tộc: số lượng và tỷ lệ BN cỏc dõn tộc trờn địa bàn nghiờn cứu.
2.3.2. Ứng dụng quy trỡnh chẩn đoỏn bệnh trĩ
2.3.2.1. Chẩn đoỏn lõm sàng
Yờu cầu chẩn đoỏn: dựa vào cỏc triệu chứng lõm sàng khai thỏc được từ hỏi bệnh, khỏm thực thể, đưa ra chẩn đoỏn xỏc định và phõn độ trĩ.
Cỏc triệu chứng lõm sàng cần khai thỏc:
- Tiền sử: đó điều tr ị thuốc đụng y, nội khoa, thủ thuật, phẫu thuật hay chưa điều trị gỡ.
- Tiền sử cỏc bệnh toàn thõn liờn quan đến bệnh trĩ: tăng huyết ỏp, viờm phổi, viờm đại tràng, viờm loột dạ dày.
- Cỏc yếu tố liờn quan đến bệnh trĩ: tỏo bún, viờm đại tràng, tăng huyết ỏp, dạ dày tỏ tràng, thúi quen sinh hoạt (rượu, bia, ăn gia vị cay núng), lao động nặng, ngồi lõu, thai sản.
- Thời gian mắc bệnh: chia thành 5 nhúm gồm: ≤ 5 năm; > 5- 10 năm, > 10 - 20 năm, > 20- 30 năm và > 30 năm.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đại tiện ra mỏu: chảy mỏu khi đi ngoài ở cỏc mức độ khỏc nhau (mỏu chảy thành tia, nhỏ giọt mỏu tươi khi đi ngoài, mỏu dớnh vào phõn hay giấy vệ sinh).
+ Đau rỏt HM: biểu hiện bằng những cơn đau dữ dội trong OHM với cỏc mức độ: đau từng đợt, đau liờn tục, đau cú hoặc khụng phải dựng thuốc giảm đau.
+ Sa khối trĩ, biểu hiện với cỏc mức độ: bỳi trĩ tự lờn, bỳi trĩ phải dựng tay đẩy lờn, bỳi trĩ sa thường xuyờn.
+ Ngứa HM, ẩm ướt HM: cảm giỏc khú chịu trong sinh hoạt hàng ngày do bỳi trĩ sa tiết dịch.
- Triệu chứng thực thể:
Quan sỏt vựng HM thấy bỳi tr ĩ sa xuống tự nhiờn hoặc khi hướng dẫn BN rặn, bỳi trĩ chảy mỏu hoặc tớm.
+ Gốc bỳi trĩ nằm trờn đường lược. + Bỳi trĩ nằm dưới đường lược.
+ Cỏc bỳi trĩ khụng cũn phõn cỏch với nhau bởi đường lược mà hợp lại với nhau.
Khi BN rặn:
+ Trĩ sa ra khi rặn, sau đú tự co lờn.
+ Trĩ sa ra khi rặn và phải dựng tay đẩy lờn.
+ Trĩ sa thường xuyờn, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch. Ghi nhận số lượng bỳi trĩ: từ 1 bỳi đến 6 bỳi trĩ.
Nứt kẽ hậu mụn Áp xe cạnh hậu mụn
(BN Đinh Thị H. 22 T, SHS: 3124) (BN Trần Thị Thu H. 33 T, SHS: 176)
Hỡnh 2.1. Cỏc bệnh lý vựng hậu mụn đi kốm với bệnh trĩ
- Khỏm phỏt hiện cỏc triệu chứng bệnh phối hợp với bệnh trĩ:
+ Nứt kẽ HM: đau, vết nứt thường dưới đường lược vị trớ 6 giờ, cú cột bỏo hiệu dưới vết nứt, cơ thắt co búp chặt.
+ Áp xe: khối sưng, núng, đỏ, đau; cú khi vỡ chảy mủ cạnh HM. + Polyp HM, da thừa HM.
- Xột nghiệm cụng thức mỏu: số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit.
Xếp loại cỏc mức độ thiếu mỏu nhẹ, thiếu mỏu vừa và thiếu mỏu nặng thụng qua chỉ số hemoglobin và hematocrit [134].
- Khụng thiếu mỏu: Hemoglobin > 12,5g/dl và/hoặc hematocrit > 40%. - Nhẹ: Hemoglobin 9,1 – 12,5g/dl và/hoặc hematocrit 31 – 40%.
- Vừa: Hemoglobin 6 – 9g/dl và/hoặc hematocrit 20-30%. - Nặng: Hemoglobin <6g/dl và/hoặc hematocrit <20%.
- Soi hậu mụn trực tràng ống cứng và đại tràng ống mềm:
+ Chuẩn bị quỏ trỡnh nội soi: ăn thức ăn mềm lỏng, dễ tiờu húa trước soi một ngày, chuẩn bị đại tràng bằng Fortrans hoặc Fleet, chia ra làm 2 lần để tẩy cho BN dễ uống và sạch hơn.
+ Cỏc tổn thương cần tỡm:
. Xỏc định tỡnh trạng của trực tràng: niờm mạc trực tràng bỡnh thường hay viờm xung huyết, lỗ rũ HM…. Xỏc định mức độ sa trĩ, tổn thương ỏc tớnh (u trực tràng).
. Xỏc định tỡnh trạng của đại tràng: niờm mạc đại tràng, polyp đại tràng hay u đại tràng (vị trớ, kớch thước).
2.3.2.2. Chẩn đoỏn xỏc định bệnh, phõn độ trĩ
+ Trĩ nội: gốc bỳi trĩ nằm trờn đường lược. + Trĩ ngoại: bỳi trĩ nằm dưới đường lược. + Trĩ hỗn hợp: gồm cả trĩ nội + ngoại. Phõn độ trĩ nội và trĩ hỗn hợp:
+ Trĩ độ II: sa trĩ khi rặn, tự co lờn sau khi đi ngoài. + Trĩ độ III: sa trĩ khi rặn, phải dựng tay đẩy lờn.
+ Trĩ độ IV: trĩ sa thường xuyờn, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch. Trĩ cú biến chứng:
+ Chảy mỏu cấp tớnh: phải can thiệp cấp cứu cầm mỏu (ra mỏu đỏ tươi, phun thành tia, da xanh, niờm mạc nhợt, hồng cầu, hematocrit giảm).
+ Tắc mạch: đau nhiều HM, khỏm tại chỗ bỳi trĩ tớm kớch thước khỏc nhau, cú thể một nơi hay nhiều nơi, cú thể ở trĩ nội hay trĩ ngoại, cú thể phối hợp…. Cú thể kốm theo nhiễm trựng hoại tử.
+ Sa, nghẹt trĩ: toàn bộ bỳi trĩ sa ra ngoài thường xuyờn khụng thể đẩy lờn hoặc đẩy lờn lại xuống ngay kốm theo phự nề, đau, cú thể nhiễm trựng, loột; thường cú kết hợp tắc mạch.
+ Hoại tử trĩ: trĩ sa nghẹt lõu ngày, phự nề, hoại tử.
2.3.2.3. Chẩn đoỏn phõn biệt
Chẩn đoỏn phõn biệt với cỏc bệnh thường gặp cú cựng triệu chứng (đại tiện cú mỏu, đau vựng HM, khối HM…).
+ Ung thư OHM, trực tràng: đại tiện nhầy mỏu, thăm trực tràng cú thể sờ chạm một khối u bề mặt sần sựi, dễ chảy mỏu.
+ Nứt kẽ HM: đau HM (dễ nhầm ỏp xe cạnh HM hoặc trĩ tắc mạch hoặc cú tổn thương đồng thời) đặc biệt đau dữ dội khi rặn đại tiện. Vết loột
(vết nứt) hỡnh vợt, thấy “cột bỏo hiệu” rỡa HM dưới vết nứt rỡa HM. Cơ thắt co búp chặt.
+ Cỏc bệnh lý khỏc: viờm OHM, sa trực tràng, u nhỳ vựng HM, polyp trực tràng, bệnh Crohn…
2.3.2.4. Chẩn đoỏn khả năng điều trị bệnh
Sau khi chẩn đoỏn xỏc định và chẩn đoỏn phõn biệt mới đến bước xỏc định phư ơng phỏp điều tr ị ( BN cú thể PT được khụng? Dự kiến phương phỏp PT sẽ được thực hiện?).
2.3.3. Ứng dụng cỏc quy trỡnh phẫu thuật bệnh trĩ
2.3.3.1. Chuẩn bị trước mổ
- Điều chỉnh cỏc rối loạn toàn thõn trước mổ: + Truyền mỏu nếu cú thiếu mỏu.
+ Hạ huyết ỏp nếu cú tăng huyết ỏp.
- Điều trị tại chỗ: khỏng sinh, giảm đau nếu trong giai đoạn ỏp xe, ngõm HM nước ấm nếu trong giai đoạn cấp tớnh.
2.3.3.2. Chỉ định phẫu thuật
- Chỉ định mổ theo tớnh chất phẫu thuật: số lượng và tỷ lệ BN được chỉ định mổ cấp cứu hay mổ phiờn theo 2 phương phỏp PT Milligan- Morgan hoặc PT Longo.
- Chỉ định mổ cấp cứu do cỏc biến chứng:
+ Tắc mạch trĩ: đau nhiều HM, khỏm tại chỗ bỳi trĩ tớm kớch thước khỏc
nhau, cú thể một nơi hay nhiều vị trớ, cú thể ở trĩ nội hoặc trĩ ngoại, cú thể phối hợp...
+ Sa nghẹt trĩ: toàn bộ bỳi trĩ sa ra ngoài thường xuyờn khụng thể đẩy lờn hoặc đẩy lờn lại xuống ngay kốm theo phự nề, đau cú thể nhiễm trựng, loột.
+ Hoại tử trĩ: trĩ sa nghẹt lõu ngày, phự nề, hoại tử.
+ Chảy mỏu cấp tớnh: đại tiện ra mỏu đỏ tươi, phun thành tia, da xanh, niờm mạc nhợt, hồng cầu, hematocrit giảm.
- Chỉ định mổ theo mức độ sa trĩ: Số lượng và tỷ lệ BN sa trĩ độ II, độ III, độ IV được PT theo 2 phương phỏp Milligan- Morgan hoặc Longo.
2.3.3.3. Phẫu thuật Milligan-Morgan
- Bước 1: BN ở tư thế sản khoa, chuẩn bị dụng cụ, nong HM, kiểm tra tổn thương, niờm mạc trực tràng, bộc lộ cỏc bỳi trĩ.
Hỡnh 2.3: Tư thế bệnh nhõn
(Nguồn: BN Bựi Xuõn T. 57 T, SHS: 127và BN Nguyễn Thị Ch. SHS: 21935)
- Bước 2: Đặt 3 pince vào mỗi bỳi trĩ cần cắt. Pince thứ nhất: kẹp vào da rỡa HM; pince thứ hai: kẹp ở đường lược; pince thứ ba: kẹp ở niờm mạc trực tràng, gốc của bỳi trĩ. Sau đú tiờm Xylocain 1% cú trỏng ống Adrenalin vào tổ chức dưới da giữa pince thứ nhất và pince thứ hai.
Hỡnh 2.4. Đặt pince, tiờm xylocain 1% trỏng adrenalin
- Bước 3: Dựng kộo cắt bỏ phần da của trĩ, lưỡi kộo ở trong HM được đặt sỏt vào vị trớ pince thứ hai. Phẫu tớch cắt một phần dõy chằng Parks để lộ bú của cơ thắt trong.
Hỡnh 2.5: Cắt phần da của trĩ, cắt một phần dõy chằng Parks
(Nguồn BN Bựi Xuõn T. 57 T, SHS: 127)
- Bước 4: Khõu và thắt gốc của bỳi trĩ ở sỏt pince thứ ba trờn đường lược. Trỏnh khõu vào tổ chức dưới đường lược bờn cạnh (trỏnh đau và hẹp HM).
Hỡnh 2.6: Khõu và thắt gốc bỳi trĩ
- Bước 5: Cầm mỏu và kiểm tra cỏc cầu da và niờm mạc. Sau đú cú thể lấy cỏc bỳi trĩ cũn lại ở dưới cầu da và niờm mạc, hoặc làm ngắn lại cầu da và niờm mạc.
Hỡnh 2.7. Cầm mỏu, lấy cỏc bỳi trĩ dưới cầu da và niờm mạc
(Nguồn BN Nụng Văn S. 27 T, SHS: 13400847)
2.3.3.4. Phẫu thuật Longo
- Bước 1: Sau khi gõy tờ, mờ nong HM, đỏnh giỏ tỡnh trạng bỳi tr ĩ, niờm mạc trực tràng, cơ thắt HM.
Hỡnh 2.9: Đỏnh giỏ tỡnh trạng hậu mụn trước mổ
(Nguồn BN Phạm Thị Kiều T. 63 tuổi, SHS: 26808)
- Bước 2: Đặt van HM (ống nong HM). Đặt ống nong cú thể gặp khú khăn. Vỡ vậy nờn nong HM trước khi đặt ống, nếu cú nứt kẽ phối hợp cần tiến hành cắt bỏn phần cơ thắt trước hoặc dựng kẹp răng chuột kộo đều da rỡa HM ở 8 giờ, 3 giờ, 11 giờ. Khi đặt ống nờn làm đồng thời vừa cho ống vào vừa xoay ống cú bụi dầu trơn parafin.
Hỡnh 2.10: Đặt ống nong hậu mụn
- Bước 3: Khõu vũng niờm mạc trờn đường lược (cỏch đường lược khoảng 3 cm) bằng chỉ prolene 2/0 (cú thể khõu vicryl 2/0 hoặc safil 2/0). Vị trớ bắt đầu từ 3giờ, 4giờ, 5giờ, 6giờ, 7giờ, 8giờ, 9giờ, 10giờ, 11giờ, 12giờ, 1giờ, 2giờ, 3giờ. Thỡ này cần nhỡn rất rừ niờm mạc để khõu. Khụng khõu sõu vào lớp cơ trực tràng, cỏc mũi khõu cỏch đều nhau, trỏnh tụ mỏu chõn chỉ khõu.
Hỡnh 2.11: Khõu vũng niờm mạc trờn đường lược
(Nguồn BN Phạm Thị Kiều T. 63 tuổi, SHS: 26808)
- Bước 4: Đặt đầu mỏy trờn vũng khõu, xiết chỉ, buộc tỳi, múc luồn chỉ, đúng mỏy từ từ đến giới hạn vạch quy định.
Hỡnh 2.12: Đặt mỏy, xiết chỉ, đúng mỏy
- Bước 5: Kiểm tra thành sau õm đạo (nếu BN là nữ), bỏ chốt an toàn, bấm mỏy một lần dứt khoỏt.
Hỡnh 2.13: Bỏ chốt an toàn và bấm mỏy
(Nguồn BN Phạm Thị Kiều T. 63 tuổi, SHS: 26808)
- Bước 6: Thỏo mỏy (mở nửa vũng), kiểm tra vũng cắt.
Hỡnh 2.14: Thỏo mỏy và kiểm tra vũng cắt
- Bước 7: Kiểm tra miệng nối và khõu tăng cường điểm r ỉ mỏu, chảy mỏu bằng PDS 4/0 hoặc vicryl 4/0 mũi rời.
Hỡnh 2.15: Kiểm tra miệng nối và khõu tăng cường điểm rỉ mỏu
(Nguồn BN Phạm Thị Kiều T. 63 tuổi, SHS: 26808)
- Bước 8: PT phối hợp (lấy da thừa, cắt polyp...) nếu cú.
Hỡnh 2.16: Phẫu thuật phối hợp
2.3.4. Kết quả sớm ứng dụng cỏc quy trỡnh phẫu thuật bệnh trĩ
- Qua từng bước PT theo phương phỏp Milligan - Morgan (5 bước) và Longo (8 bước) ghi nhận cỏc khú khăn, thuận lợi khi thực hiện ứng dụng từng bước kỹ thuật.
Cỏc khú khăn khi thực hiện từng bước kỹ thuật: chảy mỏu, đặt ống nong hậu mụn từ 2 lần trở lờn, thỏo mỏy bị mắc,…
- Thời gian PT: tớnh bằng phỳt, thực hiện bắt đầu từ bước 1 cho đến khi hoàn thành bước cuối cựng. Chia thành cỏc mốc thời gian: < 30, 30 - ≤ 45, 45 - 60 và > 60 phỳt.
- Cỏc xử trớ bổ xung: + Đốt điện cầm mỏu. + Khõu cầm mỏu bổ xung. + Khõu treo bỳi trĩ.
+Kết hợp cắt polyp, lấy da thừa, lấy vết nứt kẽ HM...
- Điều trị hậu phẫu: điều tr ị khỏng sinh, giảm đau, truyền dịch tựy theo điều kiện thực tế để cú phỏc đồ phự hợp.
- Theo dừi sau mổ:
- Đỏnh giỏ mức độ đau sau PT bệnh trĩ: theo Goligher, dựa vào chủ quan của BN và lượng thuốc giảm đau [86].
+ Độ A: khụng đau.
+ Độ B: đau nhẹ. BN dựng thuốc giảm đau theo phỏc đồ điều tr ị sau phẫu thuật, khụng cần dựng thờm thuốc giảm đau.
+ Độ C: đau vừa. BN cần tiờm thờm một liều thuốc giảm đau khỏc. + Độ D: đau nhiều. BN cần tiờm thờm hai liều thuốc giảm đau khỏc. + Độ E: đau dữ dội. BN cần tiờm thờm ba liều thuốc giảm đau khỏc trở lờn.
- Rối loạn tiểu tiện sau mổ: bớ tiểu phải đặt sonde tiểu.
- Chảy mỏu sau mổ: khi BN cú triệu chứng đại tiện ra mỏu tươi lẫn mỏu cục sau PT. Ghi nhận thời điểm chảy mỏu sớm và chảy mỏu muộn theo tiờu chuẩn của Garza [83]:
+ Chảy mỏu sớm: chảy mỏu ≤ 48 giờ sau PT. + Chảy mỏu muộn: chảy mỏu > 48 giờ sau PT. Xử trớ biến chứng chảy mỏu sau PT:
+ Điều trị nội khoa, nhột gạc cầm mỏu.
+ Mổ lại để cầm mỏu nếu ra mỏu số lượng nhiều, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo õu, mạch nhanh, huyết ỏp hạ).
- Thời gian hậu phẫu (ngày): tớnh từ thời điểm kết thỳc cuộc mổ đến khi BN ra viện.
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh, ngắn nhất, dài nhất đối với từng loại PT chia thành cỏc mốc thời gian: ≤ 5 ngày, > 5- 10 ngày và > 10 ngày.
- Thời gian nằm viện (ngày): tớnh từ thời điểm bắt đầu vào v iện đến khi BN ra viện.
Thời gian nằm viện trung bỡnh, ngắn nhất, dài nhất đối với từng loại PT, chia thành cỏc mốc thời gian: ≤ 5 ngày, > 5- 10 ngày và > 10 ngày.
- Đỏnh giỏ kết quả PT trước khi ra viện: kết quả PT được đỏnh giỏ chung trước khi ra viện và được chia làm 3 mức độ:
+ Kết quả tốt: sau PT khụng bị bất kỳ biến chứng nào.
+ Kết quả trung bỡnh: sau PT bị biến chứng chảy mỏu nhưng điều trị nội khoa cú kết quả.
Xột nghiệm giải phẫu bệnh vũng cắt sau phẫu thuật Longo:
- Nhận xột đại thể:
+ Sau khi thỏo mỏy, kiểm tra vũng cắt cú liờn tiếp hay khụng, tiếp đú cắt vũng niờm mạc trong mỏy và rải đều bệnh phẩm trờn vải PT; quan sỏt và đo kớch thước của vũng cắt.
+ Vũng niờm mạc lấy ra được coi là đều khi số đo nơi hẹp nhất và nơi rộng nhất của chiều ngang chờnh lệch nhau khụng quỏ 0,5cm. Quan sỏt vũng cắt xem cú nhỡn rừ lớp cơ hay khụng.
+ Dựng thước đo bệnh phẩm để cú được cỏc chỉ số về độ dài vũng cắt niờm mạc, chiều ngang rộng nhất và chiều ngang hẹp nhất.
+ Chiều ngang trung bỡnh được tớnh bằng tổng chiều ngang rộng nhất và chiều ngang hẹp nhất chia cho 2.
Hỡnh 2.17: Nhận xột đại thể
(Nguồn BN Nguyễn Khắc Ch. 56 tuổi, SHS: 10548)
- Nhận xột vi thể:
+ Cỏc tiờu bản của bệnh phẩm được đọc trờn mỏy và được xỏc định về loại biểu mụ phủ (trụ đơn hay lỏt tầng) ở diện cắt trờn phớa trực tràng và diện cắt dưới phớa OHM.
+ Xỏc định độ sõu của vũng cắt, đỏnh giỏ vũng cắt sõu tới niờm mạc, dưới niờm mạc, cỏc lớp cơ.
Hỡnh 2.18: Biểu mụ diện cắt trờn
(Nguồn BN Phạm Thị Kiều T. 63 tuổi, SHS: 26808)
Hỡnh 2.19: Biểu mụ diện cắt dưới
Hỡnh 2.20: Biểu mụ diện cắt dưới
(Nguồn BN Trần Đức B. 44 tuổi, SHS:22203) Hỡnh 2.21: Độ sõu của vũng cắt (Nguồn BN Trần Kh. 54 tuổi, SHS:13018) 2.4. XỬ Lí SỐ LIỆU
- Dữ liệu nghiờn cứu được thu thập vào một mẫu bệnh ỏn thống nhất. - Cỏc số liệu nghiờn cứu được xử lý theo phương phỏp thống kờ y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0.
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIấN CỨU
- BN tự nguyện tham gia vào nghiờn cứu và cú quyền rỳt khỏi nghiờn cứu bất cứ lỳc nào.
- Giữ bớ mật thụng tin, tụn trọng, thụng cảm, chia sẻ với BN và gia đỡnh người bệnh.
- Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm súc chu đỏo sức khỏe người bệnh. - Kết quả nghiờn cứu nhằm phục vụ nõng cao chất lượng khỏm chữa bệnh cho người dõn tại cỏc tỉnh miền nỳi phớa Bắc.