2.3.2.1. Chẩn đoỏn lõm sàng
Yờu cầu chẩn đoỏn: dựa vào cỏc triệu chứng lõm sàng khai thỏc được từ hỏi bệnh, khỏm thực thể, đưa ra chẩn đoỏn xỏc định và phõn độ trĩ.
Cỏc triệu chứng lõm sàng cần khai thỏc:
- Tiền sử: đó điều tr ị thuốc đụng y, nội khoa, thủ thuật, phẫu thuật hay chưa điều trị gỡ.
- Tiền sử cỏc bệnh toàn thõn liờn quan đến bệnh trĩ: tăng huyết ỏp, viờm phổi, viờm đại tràng, viờm loột dạ dày.
- Cỏc yếu tố liờn quan đến bệnh trĩ: tỏo bún, viờm đại tràng, tăng huyết ỏp, dạ dày tỏ tràng, thúi quen sinh hoạt (rượu, bia, ăn gia vị cay núng), lao động nặng, ngồi lõu, thai sản.
- Thời gian mắc bệnh: chia thành 5 nhúm gồm: ≤ 5 năm; > 5- 10 năm, > 10 - 20 năm, > 20- 30 năm và > 30 năm.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đại tiện ra mỏu: chảy mỏu khi đi ngoài ở cỏc mức độ khỏc nhau (mỏu chảy thành tia, nhỏ giọt mỏu tươi khi đi ngoài, mỏu dớnh vào phõn hay giấy vệ sinh).
+ Đau rỏt HM: biểu hiện bằng những cơn đau dữ dội trong OHM với cỏc mức độ: đau từng đợt, đau liờn tục, đau cú hoặc khụng phải dựng thuốc giảm đau.
+ Sa khối trĩ, biểu hiện với cỏc mức độ: bỳi trĩ tự lờn, bỳi trĩ phải dựng tay đẩy lờn, bỳi trĩ sa thường xuyờn.
+ Ngứa HM, ẩm ướt HM: cảm giỏc khú chịu trong sinh hoạt hàng ngày do bỳi trĩ sa tiết dịch.
- Triệu chứng thực thể:
Quan sỏt vựng HM thấy bỳi tr ĩ sa xuống tự nhiờn hoặc khi hướng dẫn BN rặn, bỳi trĩ chảy mỏu hoặc tớm.
+ Gốc bỳi trĩ nằm trờn đường lược. + Bỳi trĩ nằm dưới đường lược.
+ Cỏc bỳi trĩ khụng cũn phõn cỏch với nhau bởi đường lược mà hợp lại với nhau.
Khi BN rặn:
+ Trĩ sa ra khi rặn, sau đú tự co lờn.
+ Trĩ sa ra khi rặn và phải dựng tay đẩy lờn.
+ Trĩ sa thường xuyờn, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch. Ghi nhận số lượng bỳi trĩ: từ 1 bỳi đến 6 bỳi trĩ.
Nứt kẽ hậu mụn Áp xe cạnh hậu mụn
(BN Đinh Thị H. 22 T, SHS: 3124) (BN Trần Thị Thu H. 33 T, SHS: 176)
Hỡnh 2.1. Cỏc bệnh lý vựng hậu mụn đi kốm với bệnh trĩ
- Khỏm phỏt hiện cỏc triệu chứng bệnh phối hợp với bệnh trĩ:
+ Nứt kẽ HM: đau, vết nứt thường dưới đường lược vị trớ 6 giờ, cú cột bỏo hiệu dưới vết nứt, cơ thắt co búp chặt.
+ Áp xe: khối sưng, núng, đỏ, đau; cú khi vỡ chảy mủ cạnh HM. + Polyp HM, da thừa HM.
- Xột nghiệm cụng thức mỏu: số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit.
Xếp loại cỏc mức độ thiếu mỏu nhẹ, thiếu mỏu vừa và thiếu mỏu nặng thụng qua chỉ số hemoglobin và hematocrit [134].
- Khụng thiếu mỏu: Hemoglobin > 12,5g/dl và/hoặc hematocrit > 40%. - Nhẹ: Hemoglobin 9,1 – 12,5g/dl và/hoặc hematocrit 31 – 40%.
- Vừa: Hemoglobin 6 – 9g/dl và/hoặc hematocrit 20-30%. - Nặng: Hemoglobin <6g/dl và/hoặc hematocrit <20%.
- Soi hậu mụn trực tràng ống cứng và đại tràng ống mềm:
+ Chuẩn bị quỏ trỡnh nội soi: ăn thức ăn mềm lỏng, dễ tiờu húa trước soi một ngày, chuẩn bị đại tràng bằng Fortrans hoặc Fleet, chia ra làm 2 lần để tẩy cho BN dễ uống và sạch hơn.
+ Cỏc tổn thương cần tỡm:
. Xỏc định tỡnh trạng của trực tràng: niờm mạc trực tràng bỡnh thường hay viờm xung huyết, lỗ rũ HM…. Xỏc định mức độ sa trĩ, tổn thương ỏc tớnh (u trực tràng).
. Xỏc định tỡnh trạng của đại tràng: niờm mạc đại tràng, polyp đại tràng hay u đại tràng (vị trớ, kớch thước).
2.3.2.2. Chẩn đoỏn xỏc định bệnh, phõn độ trĩ
+ Trĩ nội: gốc bỳi trĩ nằm trờn đường lược. + Trĩ ngoại: bỳi trĩ nằm dưới đường lược. + Trĩ hỗn hợp: gồm cả trĩ nội + ngoại. Phõn độ trĩ nội và trĩ hỗn hợp:
+ Trĩ độ II: sa trĩ khi rặn, tự co lờn sau khi đi ngoài. + Trĩ độ III: sa trĩ khi rặn, phải dựng tay đẩy lờn.
+ Trĩ độ IV: trĩ sa thường xuyờn, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch. Trĩ cú biến chứng:
+ Chảy mỏu cấp tớnh: phải can thiệp cấp cứu cầm mỏu (ra mỏu đỏ tươi, phun thành tia, da xanh, niờm mạc nhợt, hồng cầu, hematocrit giảm).
+ Tắc mạch: đau nhiều HM, khỏm tại chỗ bỳi trĩ tớm kớch thước khỏc nhau, cú thể một nơi hay nhiều nơi, cú thể ở trĩ nội hay trĩ ngoại, cú thể phối hợp…. Cú thể kốm theo nhiễm trựng hoại tử.
+ Sa, nghẹt trĩ: toàn bộ bỳi trĩ sa ra ngoài thường xuyờn khụng thể đẩy lờn hoặc đẩy lờn lại xuống ngay kốm theo phự nề, đau, cú thể nhiễm trựng, loột; thường cú kết hợp tắc mạch.
+ Hoại tử trĩ: trĩ sa nghẹt lõu ngày, phự nề, hoại tử.
2.3.2.3. Chẩn đoỏn phõn biệt
Chẩn đoỏn phõn biệt với cỏc bệnh thường gặp cú cựng triệu chứng (đại tiện cú mỏu, đau vựng HM, khối HM…).
+ Ung thư OHM, trực tràng: đại tiện nhầy mỏu, thăm trực tràng cú thể sờ chạm một khối u bề mặt sần sựi, dễ chảy mỏu.
+ Nứt kẽ HM: đau HM (dễ nhầm ỏp xe cạnh HM hoặc trĩ tắc mạch hoặc cú tổn thương đồng thời) đặc biệt đau dữ dội khi rặn đại tiện. Vết loột
(vết nứt) hỡnh vợt, thấy “cột bỏo hiệu” rỡa HM dưới vết nứt rỡa HM. Cơ thắt co búp chặt.
+ Cỏc bệnh lý khỏc: viờm OHM, sa trực tràng, u nhỳ vựng HM, polyp trực tràng, bệnh Crohn…
2.3.2.4. Chẩn đoỏn khả năng điều trị bệnh
Sau khi chẩn đoỏn xỏc định và chẩn đoỏn phõn biệt mới đến bước xỏc định phư ơng phỏp điều tr ị ( BN cú thể PT được khụng? Dự kiến phương phỏp PT sẽ được thực hiện?).