Điều tr ị PT bệnh tr ĩ từ kinh điển đến hiện đại cú nhiều phư ơng phỏp. Tuy nhiờn, rối loạn đại tiện do tổn thương cơ thắt HM, teo hẹp HM do lấy quỏ nh iều t ổ chức, tiết nhày ẩm ướt do lộn niờm mạc ra ngoài, tỏi phỏt trĩ… sau mổ trĩ vẫn là cỏc phiền nạn cho BN cũng như PTV. Vỡ vậy việc chỉ định đỳng và thực hiện đỳng kỹ thuật mới mang lại kết quả tốt. Cỏc chỉ định này phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Khoa học (giải phẫu, sinh lý, bệnh học…), kinh nghiệm của PT V và điều kiện phương tiện hiện cú (bao gồm cả hoàn cảnh của người bệnh).
1.3.2.1. Phẫu thuật Whitehead
Hỡnh 1.11. Phẫu thuật Whitehead
(Nguồn Jose R. Cintron [92])
- Xuất phỏt từ nước Anh, PT Whitehead do Whitehead cụng bố năm 1882, với nguyờn tắc lấy toàn bộ bỳi tr ĩ và niờm mạc OHM bằng bốn đường rạch dọc theo trục HM, sau đú đớnh niờm mạc phần trực tràng lành với da HM, tuy cú ưu điểm là r ất tr iệt để nhưn g PT này mổ mất nhiều mỏu, hẹp HM, đại tiện mất tự chủ, HM luụn tiết dịch lại là mối lo ngại cho cỏc PTV cũng như người bệnh [23],[62],[86]. Vỡ cỏc bất lợi đú nờn ở Anh Quốc cỏc tỏc giả đó khụng ỏp dụng phương phỏp này. T ại Việt Nam, Nguyễn Văn Xuyờn và cộng sự, đó PT Whitehead cải tiến với dụng cụ tự tạo điều tr ị tr ĩ vũng độ III và độ I V [62]. Ở cỏc tỉnh miền nỳi PT Whitehead chưa được thực hiện do PT V chưa được đào tạo [48], [62].
1.3.2.2. Phẫu thuật Toupet
Hỡnh 1.12. Phẫu thuật Toupet
(Nguồn Jose R. Cintron (2006) [91])
Đõy là PT Whitehead cải tiến bởi Toupet (Phỏp) khắc phục nhược điểm hẹp HM, đại tiện khụng tự chủ và sa niờm mạc [25],[70],[86]. Điểm cơ bản của PT Toupet là: đường rạch cắt niờm m ạc HM tương ứng với đường lược, bảo tồn tối đa vựng niờm mạc da HM nhạy cảm cú vai trũ duy trỡ chức năng tự chủ HM. Chỉ định cho trĩ vũng sa lồi độ III, độ IV cú thể kốm theo polyp hoặc nứt kẽ HM, trĩ vũng sa tắc mạch. Ở Việt Nam, nghiờn cứu của Lờ Xuõn Huệ, qua 47 BN trĩ vũng độ III, độ IV được điều trị theo phương phỏp Toupet tại BV Việt Đức từ 1993 đến 1997 cho kết quả tốt đạt 94%, trung bỡnh 6%, khụng cú kết quả xấu, trong đú rối loạn tự chủ nhẹ 2%, hẹp hậu mụn nhẹ 4%, khụng cú biến chứng di chứng nặng nề [25]. Tại cỏc BV tỉnh miền nỳi phớa Bắc chưa thấy triển khai PT này [48].
1.3.2.3. Phẫu thuật Parks
Phẫu thuật Parks với nguyờn tắc rạch niờm mạc OHM từ trong ra ngoài theo hỡnh chữ Y lộn ngược, phẫu tớch cắt bỏ bỳi trĩ sau đú khõu phủ lại niờm mạc trong OHM, cũn gọi là cắt tr ĩ dưới niờm mạc, với mục đớch giảm đau sau mổ. Đa số ý kiến cho rằng đõy là PT khú, thường phải truyền mỏu trong khi mổ [36], [70]. Theo Lờ Quang Nghĩa, tỷ lệ tỏi phỏt sau mổ của phương phỏp Parks là 14% cũn phương phỏp Milligan- Morgan là 3% [36]. Do những khú khăn về kỹ thuật thực hiện nờn tại cỏc BV tỉnh miền nỳi phớa Bắc chưa triển khai được PT này.
Hỡnh 1.13: Phẫu thuật Parks
(Nguồn Rosa G.(2005) [119])
1.3.2.4. Phẫu thuật Ferguson
Phẫu thuật cắt trĩ kiểu “bỳi rời” nhưng sau đú khõu kớn toàn bộ vết mổ nờn cũn gọi là cắt trĩ kớn (closed hemorrhoidectomy). Do Ferguson- Heaton đề xuất năm 1959, rất được thịnh hành ở Mỹ và những nước chịu ảnh hưởng Mỹ [23],[70],[86],[87], [102].
Do toàn thể vết mổ được khõu kớn, nếu liền tốt (kỳ đầu) thỡ hậu phẫu sẽ rất đơn giản (7- 10 ngày), nhưng nếu bị nhiễm khuẩn nú sẽ tạo nờn ỏp xe… Ở Việt Nam, do điều kiện nhiệt đới nờn Nguyễn Mạnh Nhõm, chủ trương để vết thương mở hoàn toàn (như PT Milligan- Morgan) vỡ vậy thời gian hậu phẫu sẽ kộo dài cú khi tới 8- 10 tuần [34].
Nguyễn Xuõn Hựng, bỏo cỏo 22 trường hợp trĩ độ III, độ IV ỏp dụng PT Ferguson (từ 03/11/2009 đến 30/01/2010), kết quả rất tốt 72,7%, cú 81,8% BN sau PT đau ớt và vừa, thời gian nằm viện trung bỡnh 2,8 ngày [26].
Hỡnh 1.14. Phẫu thuật Ferguson
(Nguồn Santos [122])
1.3.2.5. Khõu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siờu õm
Phương phỏp này gọi là HAL ( Haemorrhoidal Artery Ligation) hoặc DG-HAL (Doppler Guide Haemorrhoidal Artery Ligation) do tỏc giả Morinaga (Nhật Bản) nờu ra từ năm 1995, dựa trờn nguyờn lý xỏc định cỏc động mạch trĩ bằng siờu õm doppler và được khõu thắt lại trờn đường lược 2-3 cm do đú làm giảm hoặc mất dũng mỏu chảy về bỳi trĩ nờn bỳi trĩ tự co nhỏ lại và trở về vị trớ bỡnh thường. Năm 2002, sau nhiều cải tiến của Monte cựng
với Tagariello (Italia), phương phỏp mới được gọi là T HD (Transanal hemorrhoidal Dearterilization). Ở Việt Nam, Lờ Mạnh Cường, nghiờn cứu điều trị 88 BN bằng phương phỏp T HD tại khoa ngoại BV Y học cổ truyền trung ương từ thỏng 3- 6/2010 kết luận đõy là phương phỏp an toàn, hiệu quả, ớt đau và thời gian nằm viện ngắn [12], [46], [76], [132]. Tại cỏc BVĐK tỉnh
miền nỳi phớa Bắc chưa thấy triển khai PT này do cỏc khú khăn về kỹ thuật cũng như trang thiết bị.
Hỡnh 1.15: Dụng cụ phẫu thuật THD (Nguồn Ratto(2014)[115]) 1.3.2.6. Phẫu thuật Milligan- Morgan
Năm 1937, tại bệnh viện Saint Marks ở Anh cỏc tỏc giả Milligan, Morgan, Jones và Officer đó mụ tả PT trĩ bằng phương phỏp Milligan- Morgan [34],[86]. Vỡ thế PT này cũn cú tờn là PT “Bệnh viện Saint Marks” hoặc “Kỹ thuật người Anh”.
Phẫu thuật Milligan- Morgan cắt bỏ một cỏch hệ thống riờng biệt từng bỳi trĩ, phẫu tớch bắt đầu từ da rỡa HM, lờn trờn và vào trong cơ thắt trong cho tới cuống mạch trĩ, cuống này sẽ được thắt và cắt bỏ cựng với cỏc bỳi trĩ , vết thương khụng được đúng kớn. Điều cơ bản trong PT này là để lại cầu da và niờm mạc giữa cỏc diện cắt, sẽ tỏi tạo lại niờm mạc OHM sau này. Chỉ định cho trĩ nội độ III, độ IV, trĩ ngoại tắc mạch hoặc sa lồi bỳi tr ĩ và tắc nghẹt gõy đau đớn phải mổ cấp cứu, hiện được coi là PT cơ bản được nhiều PTV ỏp dụng nhất [35], [48], [51], [101].
Ở Phỏp, Arnoux bỏo cỏo kết quả thành cụng với 3000 ca mổ tại BV Leopold Bellan (Paris). Tại Việt Nam, vào những năm 70 của thế kỷ trước, Giỏo sư Tụn Thất Tựng quyết định thay thế cỏc phương phỏp mổ trĩ cũ bằng phương phỏp Milligan - Morgan [34].
Ưu điểm: Kỹ thuật tương đối đơn giản, dễ thực hiện. Khụng cú những nhược điểm của PT Whitehead, vỡ vậy PT này ngày nay được sử dụng rộng rói.
Nhược điểm chớnh của PT này là khú xử lý khi thương tổn là tr ĩ vũng, khắc phục bằng cỏch cắt ba bỳi trĩ ở cỏc vị trớ thường gặp như khi chỳng khụng liờn kết với nhau (trừ trường hợp đặc biệt). Sau đú lật cỏc cầu da- niờm mạc, lấy cỏc bỳi tĩnh mạch phụ nằm ở mặt dưới cỏc cầu da- niờm mạc này. Nhược điểm kh ỏc là khi da và niờm mạc thừa nh iều thỡ khú tớnh toỏn đường rạch thế nào là vừa đủ. Cắt nhiều quỏ cú thể làm hẹp HM. Cắt ớt quỏ sẽ để lại cỏc mảnh da thừa, ảnh hưởng khụng ớt tới tõm lý người bệnh, họ cú cảm giỏc điều trị chưa triệt để.
Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, nghiờn cứu ở thời điểm 6 thỏng đầu năm 2009 tại 8 BVĐK tỉnh miền nỳi phớa Bắc cho thấy, phương phỏp mổ trĩ phổ biến nhất vẫn là kỹ thuật Milligan- Morgan, chiếm 81,8% [48].
Hỡnh 1.16. Phẫu thuật Milligan- Morgan
1.3.2.7. Phẫu thuật Longo
Thỏng 8/1998, tại hội nghị PT nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome, Antonio Longo đó trỡnh bày tổng kết một phương phỏp PT để điều tr ị tr ĩ với nội dung cơ bản là cắt một vũng niờm mạc, dưới niờm mạc trực tràng trờn đường lược khoảng 3 cm, nhằm kộo bỳi trĩ và niờm mạc trực tràng sa trở về vị trớ cũ đồng thời loại bỏ nguồn mỏu đi từ niờm mạc tới cho cỏc bỳi trĩ [44].
Hỡnh 1.17. Phẫu thuật Longo
(Nguồn Jose R. Cintron [92])
Năm 2003, một nghiờn cứu đa trung tõm ở New York, Chicago, Floryda, I llinois, Weston, Bur linton (Mỹ), Italy, Phỏp, Thụy Điển, Anh, Đức, Thụy Sĩ, Singapor e, Scotland và Australia nhất trớ đưa ra chỉ định, chống chỉ định của phương phỏp điều trị tr ĩ bằng mỏy PPH03. Hội nghị
thống nhất khụng dựng thuật ngữ “Stapled haemorrhoidectomy” mà đặt tờn cho kỹ thuật là “Stapled haemorrhoidopexy” vỡ PT này khụng phải là cắt trĩ, cũng khụng phải cắt bỏ niờm mạc HM. Một số thành viờn của hội nghị đề nghị thuật ngữ “Stapled haemorrhoidopexy” cựng nghĩa với “Kỹ thuật Longo”. PT Longo chỉ định cho trĩ độ độ II, độ III và độ IV; trĩ kốm theo những bệnh vựng HM khỏc cần PT (nứt kẽ, da thừa, rũ, u nhỳ, tắc mạch, sa niờm mạc TT,…), trĩ đó được điều trị bằng những phương phỏp khỏc nhưng thất bại. Chống chỉ định trong cỏc trường hợp ỏp xe HM, hoại thư (Fournier), hẹp HM, sa toàn bộ trực tràng [71].
Hiện nay, PT Longo trở nờn phổ biến với những kết quả ngắn và trung hạn rất khả quan, được hầu hết cỏc trung tõm PT tại cỏc nước cú nền kinh tế phỏt triển trờn thế giới ỏp dụng. Kỹ thuật này được cỏc PTV đỏnh giỏ là an toàn, hiệu quả, đặc biệt là ớt đau sau PT và nhanh chúng đưa BN trở về sinh hoạt bỡnh thường [11], [15],[17],[31],[39].
Phẫu thuật Longo tuy cú nhiều ưu điểm nhưng cũng nhiều nghiờn cứu cho thấy những biến chứng của nú. Năm 2012, Amin, nghiờn cứu 108 BN trĩ độ III và độ IV tại BV Hoàng gia Inverclyde từ thỏng 6/2006 đến thỏng 12/ 2011, cho thấy: tỉ lệ b iến chứng núi chung là 17%, với 9% chảy mỏu, 4% đau sau PT và 3% tỏi phỏt, 88% BN hài lũng với kết quả PT. Tỏc giả kết luận: PT Longo hiệu quả vỡ ớt đau sau mổ và thời gian hồi phục nhanh. Tuy nhiờn, cỏc biến chứng cú liờn quan tới bề dày kinh nghiệm của PTV [64].
Năm 2015, nhúm tỏc giả Úc ở BV Townsville, Queensland, tập hợp cỏc biến chứng sớm và muộn sau PT Longo của 14.232 BN từ 784 bài bỏo (từ 1998 đến 2013). Biến chứng sớm trong tuần đầu 16,1%, gồm tắc mạch (4,51%), bớ đỏi (22%), sún phõn (8,28%); biến chứng muộn (sau mổ 7 ngày) chiếm 23,7%, gồm chảy mỏu (16,9%), 0 - 15,6% hẹp HM [112].
Phẫu thuật Longo tuy cú nhiều ưu điểm nhưng cũng nhiều nghiờn cứu cho thấy những biến chứng của nú. Năm 2012, Amin, nghiờn cứu 108 BN trĩ độ III và độ IV tại BV Hoàng gia Inverclyde từ thỏng 6/2006 đến thỏng 12/ 2011, kết quả cho thấy: tỉ lệ biến chứng núi chung là 17%, với 9% chảy mỏu, 4% đau sau PT và 3% tỏi phỏt, 88% BN hài lũng với kết quả PT. Tỏc giả kết luận: PT Longo hiệu quả vỡ ớt đau sau mổ và thời gian hồi phục nhanh. Tuy nhiờn, cỏc biến chứng cú liờn quan tới bề dày kinh nghiệm của PTV [64].
Năm 2015, nhúm tỏc giả Úc ở bệnh viện Townsville, Queensland, tập hợp 784 bài bỏo xuất bản từ năm 1998 đến năm 2013 ghi nhận cỏc biến chứng sớm và muộn sau PT Longo của 14.232 BN. Biến chứng sớm trong tuần đầu chiếm 16,1%, gồm tắc mạch (4,51%), bớ đỏi (22%), sún phõn (8,28%); biến chứng muộn (sau mổ 7 ngày) chiếm 23,7%, gồm chảy mỏu (16,9%), 0 - 15,6% hẹp HM [112].
Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, hồi cứu ở thời điểm 6 thỏng đầu năm 2009 tại 8 BVĐK tỉnh miền nỳi phớa Bắc chỉ cú 4/8 BV ứng dụng PT Longo trong điều trị bệnh trĩ [48].
Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, cho biết Lai Chõu là tỉnh đầu tiờn ở miền Bắc cú sự phối hợp giữa nghành bảo hiểm và y tế, hỗ trợ cho BN được hưởng kỹ thuật mới [45]. Qua 30 trường hợp được ỏp dụng PT Longo tại BVĐK tỉnh Lai Chõu cho kết quả rất khả quan, đõy là sự khởi đầu tốt cho việc triển khai ỏp dụng PT này tại cỏc BV tỉnh miền nỳi phớa Bắc và sau này được tiếp tục nhõn rộng, thể hiện cụ thể qua cỏc bỏo cỏo về kết quả PT tại BVĐK tỉnh Sơn La [49], BVĐK tỉnh Hũa Bỡnh [53], BVĐK tỉnh Nghệ An [27].
Năm 2008, Bộ Y tế ban hành quyết định số 21/2008/QĐ- BYT, ban hành danh mục: Vật tư y tế tiờu hao, vật tư y tế thay thế dựng trong khỏm, chữa bệnh, gồm “mỏy cắt nối tự động và ghim khõu mỏy” sử dụng trong PT Longo, đượcquỹ Bảo hiểm y tế thanh toỏn cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế theo quy định hiện hành về chế độ bảo hiểm y tế [8].
Cỏc PT V tại một số BV tỉnh miền nỳi phớa Bắc đó được đào tạo về PT Longo theo hỡnh thức “cầm tay chỉ việc” của mụ hỡnh chuyển giao kỹ
thuật thuộc đề ỏn 1816 của BV Hữu nghị Việt Đức từ 01/9/2008 đến 31/12/2010 [4], [9].
Năm 2013, Bộ Y tế ban hành thụng tư số 43/2013/TT- BYT, căn cứ vào yờu cầu về phạm vi hoạt động chuyờn mụn, quy mụ hoạt động, điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhõn lực và năng lực thực hiện kỹ thuật của cơ sở khỏm bệnh, chữa bệnh để phõn tuyến chuyờn mụn, kỹ thuật trong đú PT Longo nằm trong phõn tuyến chuyờn mụn kỹ thuật đối với cỏc BV tuyến tỉnh [10].
Xuất phỏt từ những điều kiện: Về con người, cơ sở vật chất và trang thiết bị cũng như kỹ thuật, việc PT Milligan - Morgan và PT Longo được chỉ định, ỏp dụng tại cỏc BV tỉnh miền nỳi phớa Bắc, theo quy trỡnh điều trị thống nhất, là phự hợp.