MỤC TIÊU:
1. Nắm được hình ảnh bình thường của siêu âm tử cung phần phụ.
2. Mô tả được một số bệnh lý hay gặp của tử cung phần phụ.
1. Tử cung (TC) là tạng rỗng có tổ chức cơ dày. Niêm mạc phủ trong bám chắc vào lớp cơ. Tử cung được cố định giữa 2 lớp của dây chằng rộng 2 bên, bàng quang ở trước, trực tràng ở sau.
Đáy tử cung là khoảng trống phía trên, chỗ vào của ống Fallop - Cổ tử cung đổ vào phần trên âm đạo bằng lỗ ngoài, khó thấy trên siêu âm, lỗ trong là chỗ hẹp ít ở đối diện, thấy được trên siêu âm, cần tìm khi xác định vị trí bám của rau. Hai vòi Fallop chạy ngang từ TC vào phần tự do của dây chằng rộng, chiều dài 7 - 12cm. Vòi Fallop chia ra: đoạn trong thành, quãng 1cm, trong lớp cơ TC là phần hẹp nhất của ống. Đoạn eo rộng hơn, tròn. Đoạn ống thì khúc khuỷu chiếm 1/2 chiều dài ống Fallop. Phễu mở ngay vào ổ phúc mạc.
Buồng trứng (BT), hình ellip, trục lớn thường hướng đứng. Bề mặt không phủ bằng phúc mạc, có thượng bì mầm liền với phúc mạc từ rốn buồng trứng.
Cấu trúc có phần vỏ và phần tủy. Phần vỏ gồm tổ chức lưới và những tế bào thoi chứa những nang BT và thể vàng. Dưới lớp thượng bì là lớp vỏ trắng (tunica albuginea). Phần tủy thì mỏng, có tổ chức xơ và mạch máu, nhất là tĩnh mạch.
Cực trên của BT dính vào thành bên tiểu khung bằng phần dây chằng rộng trải ra bên, coi như dây chằng treo BT trong đó có mạch máu, thần kinh cho BT. Cực dưới của BT dính vào TC bởi dây chằng BT. Những dây chằng này không cứng nên BT hoàn toàn di động, nhất là người đã đẻ.
Động mạch cấp máu cho TC là động mạch TC, ngành lớn nhất của động mạch chậu trong. Động mạch bằng buồng trứng từ động mạch chủ, dưới động mạch thận 1 chút.
Tĩnh mạch buồng trứng từ rốn BT ra làm thành đám rối mạch trong dây chằng rộng.
Tĩnh mạch BT phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới còn tĩnh mạch BT trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.
2. Giải phẫu siêu âm:
Tử cung. Nằm giữa bàng quang và trực tràng, như vậy nó thay đổi vị trí theo mức độ dãn của 2 tạng này. Cổ TC bao giờ cũng ở đường giữa nhưng đáy TC lại có thể đổ chếch bên này, bên kia đường giữa.
Xem siêu âm qua bụng khó xác định TC đổ ra trước hay ra sau.
Kích thước và hình thể TC thay đổi theo lứa tuổi. Trẻ TC dài 2 - 3,3cm. Cổ chiếm 2/3 chiều dài. Hình như 1 ống.
Trưởng thành TC: 8 x 5 x 4 cm
Khi đẻ rồi mỗi chiều thêm 1cm.
Nội mạc TC đều, thuần nhất. Trên lớp cắt dọc có thể thấy các hình tròn nhỏ, rỗng âm của tĩnh mạch TC. Hốc TC là đường mỏng, giầu âm do 2 mặt tiếp giáp nội mạc tạo thành. Nó thay đổi theo chu kỳ kinh gồm lớp tế bào chức năng và lớp tế bào đáy. Lớp chức năng dầy lên theo chu kỳ kinh còn lớp đáy không thay đổi.
Trước rụng trứng nội mạc dầy lên từ 2 - 4cm. Do chiều dầy nội mạc nên theo lớp dọc giữa từ lớp tiếp giáp cơ - nội mạc phía trước tới giữa đường rỗng. Hoặc do cả lớp nội mạc, chia 2. Lớp chức năng dầy lên, ít âm do phù nề ở đầu thời kỳ tăng sinh và cuối thời kỳ tăng sinh rất ít âm. Sau khi rụng trứng, lớp chức năng chuyển từ ít âm sang giầu âm. Lúc này nội mạc có chiều dày 5 - 6mm.
Thời kỳ mãn kinh, nội mạc chỉ 2 - 3mm, nó teo đi, vì vậy nếu nó dày hơn 5mm thì coi như bất thường.
103
3. Kỹ thuật siêu âm:
Xem qua đường bụng phải có bàng quang căng. Nó đẩy ruột lên phía đầu và đẩy các tạng trong tiểu khung cách xa thành trước bụng từ 5 - 10cm. Dùng đầu dò 3,5 - 5 MHz đủ thăm khám. Bàng quang đầy lý tưởng khi phủ hết vùng đáy TC. Xem ở 2 hướng ngang và dọc.
Kỹ thuật này bị hạn chế khi bệnh nhân không nhịn đái được, béo bệu, tử cung đổ ra sau ra ngoài vùng tiêu cự.
4. Bất thường bẩm sinh:
Chiếm 0,5% ở giới nữ nó tăng lên với tần số xẩy thai và các biến chứng sản khoa khác.
Trong bào thai, 2 ống Muller gắn liền ở phần cuối tạo thành TC, cổ TC và phần trên âm đạo. Còn không liền ở các đầu tạo thành 2 ống Fallop.
Chỗ nối ở phần giữa tạo thành vách giữa. Sau này mất đi, tạo thành 1 buồng TC độc nhất.
Bất thường TC do:
Các đường cắt thăm khám tử cung
- Ngừng phát triển của ống Muller 1 hay 2 bên. Ngừng phát triển cả 2 bên tạo nên TC teo, rất hiếm. Ngừng phát triển 1 bên tạo nên TC một sừng, một cổ.
- Khuyết tật về nối cửa ống Muller đưa đến TC 2 buồng, 2 âm đạo, 2 cổ, 2 TC. Tử cung vòm là khuyết tật về nối nhẹ nhất, coi như 1 hình thái bình thường.
- Khuyết tật về tiêu của vách giữa. Tật này hoàn toàn hay một phần. Nó sẽ tạo nên buồng TC đôi. Vách toàn bộ hay 1 phần có thể phân biệt với TC 2 sừng bởi thấy bờ ngoài TC.
Thường có phối hợp tật TC và tật của thận, nhất là thận không phát triển, thận lạc chỗ.
TC 2 sừng với vách ngăn không hoàn toàn, trong đó 1 phía không dẫn được kinh ra ngoài tạo nên tích dịch, tích máu trong TC.
5. Bệnh lý:
5.1. Tử cung.
5.1.1. U xơ cơ. Gặp 20 - 30% phụ nữ trên 30 tuổi.
Có thể chia ra u trong thành, dưới niêm mạc, dưới thanh mạc.
U trong thành là loại hay gặp nhất. U xơ ở cổ TC thì ít hơn, chỉ dưới 30%. U phụ thuộc vào nội tiết, kích thước tăng lên ở thời kì trước rụng trứng. Khi có mang có tăng kích thước ít, không ảnh hưởng đến sinh đẻ.
Nó ít phát triển khi tắt kinh. Thường ổ định và nhỏ đi khi tắt kinh.
Hình siêu âm u xơ rất thay đổi, nó làm TC không đều. Trong cơ có khối ít âm, gây hình giảm âm phía sau, do thành phần cơ và xơ.
Ở người nhiều tuổi, u vôi hóa tạo nên vòng đậm âm. U thoái hóa, hoại tử rỗng trong u.
5.1.2. U cơ sarcôm. Chỉ chiếm 1,3% u ác ở TC, do từ u cơ lành tính. Hình siêu âm là khối đậm âm, hoại tử, lớn nhanh, có di căn.
Tích dịch, máu trong TC. Có thể trong buồng TC hay cổ TC. Do viêm, tật bẩm sinh, sau tia xạ.
Qua phát niêm mạc và pôlip - do kích thích của nội tiết và gây chẩy máu. Siêu âm thấy niêm mạc dày lên bất thường. Pôlip khó phát hiện bằng đường trên bụng.
5.1.3. Dụng cụ tránh thai.
Dễ thấy là hình vệt đậm. Có thể thấy ra ngoài TC do xuyên thủng. Nếu không thấy phải chụp điện vì có thể đã ra ổ phúc mạc. Nếu có mang mà vẫn thấy thì trong 3 tháng đầu còn thấy được, sau đó ít khi thấy.
Túi cùng, ở sau và thấp nhất của phúc mạc, là vị trí đầu tiên khi tích tụ dịch. Dịch ở túi cũng thấy cả ở người bất thường, ở mọi giai đoạn của chu kỳ kinh. Nguồn tạo dịch, kể cả máu gây ra do vỡ nang, do kinh đi ngược chiều, do nội tiết, do chảy máu kén, mủ trong nhiễm khuẩn, chửa ngoài dạ con.
5.2. Buồng trứng
Chịu tác động của FSH và LH. Nang trứng to lên 8 - 9 ngày trước khi có kinh. Trong thời kỳ này 1 mang to lên, hướng cho rụng trứng. Kén phát triển, vỡ, sau đó thể vàng phát triển.
Thể tích buồng trứng = 0,523 x dài x rộng x dày. Thường bằng 10 3,9 cm3. Như vậy bình thường có thể tới 15 cm3.
5.2.1. Tổn thương lành tính. Hội chứng Stein - Leventhal.
105
Do mất cân bằng FSH và LH đưa đến mất kinh, mọc lông, béo bệu. Hình siêu âm buồng trứng bên to ra, có rất nhiều nang, trên 5 nang ở mỗi buồng trứng, mỗi nang 0,5 - 0,8 cm.
- Kén lutêin bao BT ( thecaluteal cyst ). Khi mức HCG cao, khi kích thích buồng trứng quá mức trong điều trị vô sinh. Có thể gây chảy máu, vỡ, xoắn.
- Lạc nội mạc TC. Nội mạc ở vị trí bất thường trong và ngoài TC. Nó là mảnh ghép nội mạc nhỏ hoạt động như nội mạc TC và chịu tác động hormon. Hình nhỏ, khó chẩn đoán bằng siêu âm. Thể khu trú thể hiện bằng hình kén. Siêu âm và cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hữu hiệu.
- Xoắn BT. Do quay 1 phần hay toàn bộ cuống BT. Hậu quả xung huyết nhu mô, nhồi máu. Lâm sàng đau nhiều ở tiểu khung, nôn, thấy u siêu âm thấy BT 1 bên to ra, có nhiều nang nhỏ. Xem Doppher không thấy xung trong BT.
5.2.2. Tổn thương ác tính
- K BT - chiếm 25% u ác tính phụ khoa, ở người 60 tuổi. Tử vong cao do chẩn đoán chậm, 70% đã có di căn xa. Tỷ lệ sống trên 5 năm 20 - 30%, chẩn đoán sớm nâng lên được 80%.
Siêu âm thấy u vùng BT to, đậm âm, ấn đau.
U nang tuyến ( cystadenoma ), là kén lớn, nhiều vách nếu ác tính thường kèm cổ trướng, nang có hạt đậm.
U tế bào mầm ( Germ cell tumor ). Phổ biến là u quái, thành phần chủ yếu là ngoại bì và lành tớnh nờn gọi là kộn bỡ. Hỡnh siờu õm thay đổi, kộn vỏch rừ, cú mụ đậm õm của túc, răng, mỡ. Giống như ống tiêu hoá.
U buồng trứng - giáp trạng là u quái nhưng mô giáp trạng là chủ yếu. Có dấu hiệu của cường giáp mà hình tuyến giáp trên siêu âm vẫn bình thường.
Di căn - đến BT có thể từ K vú, dạ dày tá tràng - U Krukenberg có chứa chất nhât của dạ dày hay ruột. Hình siêu âm là u BT đặc, có tiền sử u nguyên phát.
5.3. Vòi trứng
Chỉ thấy khi chứa dịch. Do bệnh từ sinh dục, từ các tạng lân cận, như viêm ruột thừa, áp xe sau mổ.
Hình siêu âm thấy vòi Fallop to ra, ít âm, có dịch như 1 kén. Phải phối hợp xem qua đường âm đạo.
Khối tiêu khung không phải phụ khoa.
Khối sau mổ gồm máu tụ, áp xe, tụ bạch huyết u nước tiểu đều là những khối bầu dục có bóng tăng cường âm phía sau.
Viêm tắc tĩnh mạch BT. Sốt, đau bụng dưới, nắn không thấy khối, gặp 2 - 4 ngày sau đẻ. Nguyên nhân thường do viêm nội mạc TC - 96% hay ở BT phải do tìm kén đẻ, máu tĩnh mạch đi ngược chiều lên, bên trái ít bị hơn. Siêu âm thấy tĩnh mạch là 1 ống ít âm, dãn, thành rô, có huyết khối trong lòng, có thể lan lên tĩnh mạch chủ dưới.