5.3. Di căn gan
Khoảng 40% các khối u ác tính có thể di căn gan, trong đó 95% các khối nguyên phát thuộc hệ thống vùng lấy máu của hệ thống cửa (dạ dày, ruột non, đại tràng, tuỵ và đường mật). Ngoài ra các khối u nguyên phát có thể là vú, phổi, tuyến giáp, các cơ quan sinh dục-tiết niệu. Tổn thương di căn thường có một vài khối nhỏ trên nền gan lành. Đôi khi có nhiều khối hoặc một khối lớn. Các xét nghiệm sinh học như định lượng ACE có độ nhạy cao trong việc phát hiện di căn nhưmg không đặc hiệu.
.
Hình 5.1 . U tế bào gan ác tính
a. Khối u tăng âm với viềm giảm âm xung quanh và hoại tử trung tâm
b. Khối u đồng âm với viền giảm âm xung quanh khối
c. Huyết khối tĩnh mạch cửa d. Di căn hạch
a
d c
Hình 5.3.1. Ung thư đại tràng di căn gan
a b
Hình ảnh siêu âm:
Hình ảnh siêu âm của di căn gan rất đa dạng, có hai thể chính: thể nốt đặc, thể dạng nang và thể lan toả.
Thể khối đặc biểu hiện bằng khối tăng âm, ít âm hoặc đồng âm với một viền giảm âm rõ nét và rộng Các khối này xuất hiện trên nền gan lành. Nếu khối nằm ở phần nông có thể gây biến dạng bờ gan, có thể đè đẩy các mạch máu và đường mật trong gan. Di căn thương có nhiều khối với kích thước khác nhau.
Di căn thể nang thường có thành nang dày và tăng âm. Nó có thể có lắng cặn với mức dịch-dịch, dạng này hay gặp trong di căn của ung thư cơ trơn, ung thư hắc tố, ung thư tuyến dạng nang, ung thư nhầy.
Di căn thể vôi hoá thường là vôi hoá nhỏ rải rác hay gặp ung thư dạng dịch nhầy của đại tràng hoặc của buồng trứng.
Di căn giàu mạch máu thường thấy ở các khối u nội tiết ( u carcinoide, tuỵ, vỏ thượng thận), ung thư tế bào rau thai, ung thư thận.
Di căn thể thâm nhiễm lan toả: Tổn thương lan toả thành bè, cấu trúc khó xác định thường thấy trong ung thư thận.
Di căn bạch huyết: Tổn thương thành dải phân nhánh theo tĩnh mạch cửa. 6. Bệnh lý nhiễm trùng gan
6.1. Áp xe gan
6.1.1. Áp xe gan a míp
39
Lâm sàng: đau hạ sườn phải, sốt, gan to, ấn kẽ sườn đau. Xét nghiệm thấy bạch cầu tăng đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính.
Chẩn đoán siêu âm: Siêu âm là phương pháp chẩn đoán đơn giản, hiệu quả, đồng thời có thể hướng dẫn chọc dò ổ áp xe.
Giai đoạn viêm nhiễm nhu mô gan khu trú: siêu âm có thể thấy gan to hơn bình thường,
xuất hiện một vùng giảm âm hơn nhu mô gan bình thường có giới hạn không rõ, càng gần với giai đoạn hoá mủ thì giới hạn của vùng này càng rõ hơn và càng giảm âm hơn.
Giai đoạn đã hoá mủ: ổ áp xe biểu hiện bằng khối có tăng âm phía sau, không có vỏ.
Cấu trúc trong khối thay đổi tuỳ theo dịch trong ổ áp xe lỏng hay đặc, đa số các trường hợp cấu trúc âm của dịch rất mịn và đồng nhất nhưng một số trường hợp cấu trúc lòng ổ không đồng nhất do lắng đọng của tổ chức hoại tử và dịch, đôi khi tổ chức hoại tử bám vào thành ổ và dịch nằm ở trung tâm ổ. Kích thước ổ áp xe thay đôi từ vai ba cm đến 10cm đường kính.
* Chẩn đoán phân biệt:
- Giai đoạn chưa hoá mủ: chẩn đoán siêu âm ít đặc hiệu có thể nhầm với các tổn thương khu trú khác ở gan. Lúc này chẩn đoán có thể dựa vào lâm sàng, phản ứng huyết thanh hoặc điều trị như áp xe gan a míp và sau đó siêu âm kiểm tra lại để chẩn đoán xác định. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Trong trường hợp cấu trúc ổ hoại tử không đồng đều cần chẩn đoán phân biệt với u gan, nhất là khối u hoại tử nhiều. Trường hợp này cần tìm thêm những dấu hiệu siêu âm khác của khối u như các mạch máu đi vào u, viềm sáng xung quanh khối, tình trạng các mạch máu gan (huyết khối, thâm nhiễm.v.v.), đặc biệt nhu mô gan xung quanh ổ áp xe thường bình thường. - Những ổ áp xe quá lớn, hoặc nằm ở vị trí sâu nếu khám siêu âm với các máy có công suất, độ phân giải thấp có thể dễ bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm trong trường hợp này cần lưu ý chọn cửa sổ tiếp cận tổn thương ở vị trí gần nhất để có thể đánh giá cấu trúc âm của tổn thương tốt hơn, nên tận dụng các lát cắt qua khoang liên sườn.
6.1. 2. Áp xe gan vi khuẩn là các ổ mủ trong nhu mô gan do vi khuẩn. Đường xâm nhập tới gan có nhiều: đường mật (xe gan đường mật), đường máu, đường kế cận, chấn thương, vết thương.v.v
Chẩn đoán siêu âm
Dấu hiệu siêu âm thay đổi tuỳ theo giai đoạn của bệnh
- Giai đoạn sớm: trên siêu âm có hình ảnh các bè cấu trúc âm không đều, giới hạn không rõ, toàn bộ vùng tổn thương có thể có hình tròn hoặc bầu dục, đôi khi có hình của một hạ phân thuỳ gan.
- Giai đoạn các ổ áp xe đã hoá mủ: gồm nhiều ổ rỗng âm nhỏ bờ không đều, các ổ này nằm gần nhau xen kẽ với các vùng tổ chức nhu mô không đều và tạo nên một vùng tổn thương giới hạn không rõ có xu hướng tập trung trong một hạ phân thuỳ hoặc một thuỳ, đôi khi có thể thấy hình hơi trong các ổ áp xe. Ở nước ta, hầu hết áp xe gan vi khuẩn có nguồn
Hình 6.1.1. áp xe gan do a mip
a. Giai đoạn viêm nhiễm nhu mô gan khu trú
b. Giai đoạn ổ áp xe đã hoá mủ
41
gốc đường mật (áp xe gan đường mật), nên khi thấy tổn thương như trên kèm theo sỏi hoặc giun đường mật thì chẩn đoán dễ dàng hơn. Tổn thương áp xe gan đường mật thường nằm ở vùng ngoại vi và gan phải nhiều hơn gan trái.
- Áp xe gan vi khuẩn đôi khi cũng có thể có một ổ hoặc vài ổ lớn giống như áp xe gan a mip
* Chẩn đoán phân biệt với nang gan, u máu thể hang, các thể giãn đường mật trong gan do
sỏi hoặc trong bệnh Caroli dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, các tổn thương đường mật kèm theo và phân tích cấu trúc âm của vùng tổn thương.
Hình 6.1.2. Áp xe gan do vi khuẩn
a. Áp xe gan di vi khuẩn nhiều ổ nhỏ
b. Áp xe gan do vi khuẩn một ổ lớn: Hình giun trong ổ áp xe
6. 2. Ký sinh trùng gan
6.2.1.Sán lá gan: có hai loại sán lá gan lớn (Fasciola hepatica) và sán lá gan bé (Clonorchis sinensis).Sán lá gan bé: ấu trùng sán ốc cá người, người do ăn cá sống (gỏi cá) nên bị nhiễm. Sán lá gan lớn: ấu trùng ở ốc thực vật thuỷ sinh, người ăn phải ấu trùng trong thực vật thuỷ sinh này và mắc bệnh ( tảo, rau dút, rau ngổ, ngó sen .v.v.).Chẩn đoán: chủ yếu tìm ấu trùng trong phân hoặc chẩn đoán huyết thanh.
6.2.2. Hình ảnh siêu âm: có hai loại hình ảnh
- Sán lá gan lớn:
+ Giai đoạn nhu mô biểu hiện bằng gan to đau, sốt. Trên siêu âm hình có những vùng cấu trúc âm thay đổi nằm ngay dưới bao gan hoặc một vùng âm không đều, chủ yếu là ít âm, giới hạn không rõ ràng nằm trong một hạ phân thuỳ hoặc phân thuỳ.
+ Giai đoạn sán nằm trong đường mật: giai đoạn này có thể có vàng da tắc mật. Trên siêu âm có thể thấy vùng tổn thương gồm nhiều khối dạng nang nhỏ thành mỏng tăng âm còn trung tâm ít âm tập trung lại như hình chùm nho khu trú theo hạ phân thuỳ hoặc phân thuỳ. ĐôI khi có thể thấy hình sán trong túi mật với nốt đậm âm xung quanh và trung tâm ít âm, không kèm bóng cản, các hình này chồng lên nhau tạo nên hình gọi là hình “vòng olympic”. Hạch to vùng rốn gan đôi khi cũng có thể gặp trong sán lá gan.
- Sán lá gan bé: Trên siêu âm sán lá gan bé biểu hiện bằng sự giãn nhẹ không đều của đường mật trong gan và ngoài gan, thành đường mật dày, trong lòng đường mật có thể có các hình sán tăng âm không kèm bóng cản. Thâm nhiễm viêm quanh tĩnh mạch cửa tạo nên những hình tăng âm chạy dọc theo tĩnh mạch cửa. Túi mật thành dày.
Chẩn đoán phân biệt: Giai đoạn đầu cần chẩn đoán phân biệt với các tổn thương
Hình 6.2. Sán lá gan lớn
a. Giai đoạn nhu mô: Vùng cấu trúc nhu mô
gan thay đổi tập trung trong một hạ phân thuỳ
b. Giai đoạn thành nang: Gồm các nang thành dày, tăng âm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
c. Hạch vùng rốn gan
a
b
43
khu trú trong nhu mô gan như: U gan thể ít âm, áp xe gan giai đoạn chưa hoá mủ.v.v. Giai đoạn muộn cần chẩn đoán phân biệt với áp xe gan nhiễm khuẩn thể nhiều ổ. Để phân biệt cần dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, dựa vào các tổn thương đường mật kèm theo như sỏi mật, giun đường mật.v.v.
7. Một số bệnh lý gan lan toả, tăng áp lực tĩnh mạch cửa
7.1. Xơ gan
Chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán xơ gan dựa trên những thay đổi về hình thái của gan. Hình ảnh siêu âm
Giai đoạn sớm gan có thể to toàn bộ, tăng âm và giảm âm vùng sâu, các mạch máu vùng ngoại vi của gan khó nhìn thấy hơn.
Giai đoạn muộn hình dáng của gan thay đổi nhiều:
- Bờ gan mấp mô, dấu hiệu này dễ thấy hơn ở thể xơ gan nốt lớn, nhất là khi đã có dịch cổ chướng và nên dùng đầu dò với tần số cao (5MHz) khi tìm dấu hiệu này.
- Phì đại phân thuỳ I:
+ Theo Seitz tỷ lệ phân thuỳ I/ gan trái trên lớp cắt dọc qua tĩnh mạch chủ dưới < 0,35 (hình 1)
- Teo nhỏ thuỳ gan phải
- Hình ảnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Thay đổi ở túi mật:thành túi mật dày, trong trường hợp này có nhiều nguyên nhân (giảm proteine máu, giãn tĩnh mạch thành túi mật do tăng áp lực tĩnh mạc cửa).
- Siêu âm Doppler: cho thấy những thay đổi mạch máu trong gan theo hướng ngoằn ngoèo và mảnh hơn. Đồng thời siêu âm Doppler cho phép đánh giá có tăng áp lực tĩnh mạch của hay không.
TMC V V
Hinh 7.1. Hình ảnh siêu âm xơ gan: a. Bờ gan mấp mô ( ) và nhu mô gan không đều, b. Cách đo để đáng giá tỷ lệ phân thuỳ I trên gan trái: Nhánh trái tĩnh mạch cửa (V) tĩnh mạch chủ (TMC), c. Gan phải teo nhỏ, dịch cổ chướng và bờ gan mấp mô
a b
TMC
\