VIÊM TỤY CẤP ĐẠI CƯƠNG
CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM VIÊM TỤY CẤP
Có những ổ giảm âm trong nhu mô tụy
65
- Tụy to toàn bộ hoặc từng vùng, cấu trúc giảm âm, những tổn thương trong nhu mô tụy gianh giới không rõ, không đồng âm, có thể quan sát thấy những ổ viêm hoặc những ổ chảy máu thường tăng âm. Kết hợp với những mảng giảm âm và những ổ tăng âm trong vùng tụy phì đại.
- Vôi hoá nhu mô tụy trong viêm tụy mạn. - Dãn ống tụy.
- Phát hiện sỏi túi mật, sỏi giun trong đường mật và ống tụy, tìm dịch trong ổ bụng.
- Dòng chảy ngoài tụy: có thể quan sát thấy ở xung quanh tụy, vị trí thường gặp là ở hậu cung mạc nối, có thể nhìn thấy trên các lớp cắt dọc, khoang cạnh thận trước trái, thấy rõ trên lớp cắt ngang.
- Những ổ dịch trong phúc mạc có thể thấy ở khoang gan thận, rãnh cạnh đại tràng, túi cùng Douglas.
- Trên siêu âm có thể thấy hình tụy bình thường trong trường hợp viêm tụy thể phù. - Những dấu hiệu hướng tới chẩn đoán nguyên nhân như do rượu: gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vôi hoá tụy...
- Một thăm khám bình thường không thể loại trừ chẩn đoán viêm tụy cấp (28% VTC thể phù).
* Định khu tổn thương: Tổn thương viêm hoặc ổ dịch có thể khu trú ở mặt trước tụy, phía sau của thành sau ổ bụng. Vị trí hay gặp phía sau khoang mạc nối, khoang quanh thận trước trái, rất hiếm gặp ở khoang quanh thận trước phải và cạnh sau thận.
ổ dịch không đồng nhất, gianh giới rõ có mảnh hoại tử bên trong chảy máu
Đường lan tỏa của dòng viêm tụy 1: Khoang quanh thận trước, 2: Phía sau khoang mạc nối, 3: Mạc treo đại tràng ngang, 4: Mạc treo, 5: Dạ dày, 6: Tá tràng, 7: Tụy, 8: Đại tràng ngang, 9: Quai ruột, 10: Thận trái.
BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TỤY CẤP
1. Ổ dịch khu trú: thường thấy ở quanh tụy phía trước tụy, khoang gan thận, khoang lách thận, những ổ dịch này thường không có vách, tự tiêu đi và không để lại biến chứng gì.
2. Áp xe tụy:
- Là biến chứng rất nặng của VTC, apxe tụy bắt buộc phải đặt dẫn lưu dưới da, thường xuất hiện sau 2-4 tuần sau khi có viêm tụy hoại tử hoặc có dòng chảy tụy hoại tử cạnh tụy.
- Có hơi trong tụy hay trong ổ dịch gây ra bởi vi khuẩn yếm khí (30%), hơi cũng có thể liên quan với thủng vào đường tiêu hoá.
- Không có hơi, chẩn đoán sẽ được khẳng định bởi chọc thăm dò vùng nghi ngờ và xét nghiệm có vi khuẩn.
3. Nang giả tụy:
- Có nghĩa là tồn tại ổ dịch không có vỏ, giàu amylase, thứ phát sau tích tụ dịch tụy hoặc là một sự hoá lỏng khu trú tổ chức viêm, giới hạn bởi một phản ứng viêm của các mô lân cận.
- Hình ảnh: Trường hợp điển hình là khối rỗng âm, giới hạn bởi vỏ giả. Một số nang giả tụy chứa tổ chức không đồng nhất, giàu âm do mảnh hoại tử, chảy máu, viêm nhiễm hay dò vào ống tiêu hoá.
- Kích thước thay đổi, khu trú xa tụy như tiểu khung, trung thất, có khi nó khu trú dưới bao trong nhu mô lách, gan, thận.
- Sự thoái lui có thể sảy ra nhưng hiếm gặp sau 8 tuần. Biến chứng của nang giả tụy:
- Nang giả tụy chủ yếu phát triển trong hậu cung mạc nối, vùng đầu tụy nguy cơ chèn ép đường mật tụy.
- Nhiễm trùng trong bệnh cảnh apxe tụy. - Chảy máu: Trên siêu âm là không đồng âm. 4. Biến chứng mạch máu
4.1. Giả phồng: Hiếm gặp nhưng rất nặng bởi vì có thể vỡ. Siêu âm màu, có thể xác định và chẩn đoán phân biệt với giả nang. Nó phát triển từ động mạch lách, động mạch tụy, hoặc một nhánh động mạch tụy.
4.2. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo hay tĩnh mạch lách: thây tăng tĩnh mạch cửa từng vùng, phát hiện nhờ siêu âm Doppler.
4.3. Thông động tĩnh mạch: Thường ở lách, có thể có nguồn gốc của tăng áp lực tĩnh mạch cửa từng vùng, chẩn đoán bằng siêu âm Doppler, nếu nghi ngờ phải chụp mạch máu.
5. Các biến chứng cơ học: Chèn ép đường tiêu hoá do ổ viêm, ổ dịch hoặc giả nang, đặc biệt ở tá tràng.
- Hẹp đường tiêu hóa: Có thể ở tá tràng hậu quả của nang giả tụy chèn ép. - Dò tụy: Dò tụy là nhân chứng của vỡ ống tụy do hoại tử hoặc nang giả tụy.
- Hoại tử ống tiêu hoá: Có thể dạ dày tá tràng, đại tràng trong những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
67
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Viêm mật cấp tính, thủng dạ dày, tắc ruột, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa cấp, nhồi máu mạc treo, nhồi máu cơ tim, phồng động mạch chủ bụng dọa vỡ...
- Khó chẩn đoán phân biệt với viêm tụy mãn trong nhiều trường hợp.
TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
Viêm tụy cấp hoại tử chảy máu được coi là thể nặng, số còn lại là viêm tấy lan tỏa của tụy nhưng vô khuẩn có thể điều trị nội khoa, chỉ điều trị ngoại khoa khi có nhiễm khuẩn hoặc có nguyên nhân cơ học như sỏi đường mật sỏi túi mật.
Tỷ lệ tử vong khoảng 10%, hiếm gặp ở thể phù nề, rất cao (40%) ở thể hoại tử chảy máu. Tiên lượng viêm tụy cấp (Phân loại theo Balthazar có 5 bậc)
- Bậc A: Tụy bình thường.
- Bậc B: Tụy to toàn bộ hoặc khu trú, bờ tụy không đều. - Bậc C: Mờ lớp mỡ quanh tụy, tụy to và không đồng tỷ trọng. - Bậc D: Viêm hoặc ổ dịch đơn độc quanh tụy.
- Bậc E: Viêm hoặc nhiều ổ dịch quanh tụy, hoặc có hơi quanh tụy.
Phân loại này dựa trên các dấu hiệu của chụp cắt lớp vi tính nhưng các dấu hiệu trên cũng có thể phát hiện được trên siêu âm. Giá trị dự đoán mức độ viêm tụy bằng chụp cắt lớp vi tính trong theo dõi biến chứng đã được Balthazar đề cập tới. Mức độ A,B không có biến chứng apxe, ngược lại trong mức C,D,E có nhiều biến chứng.
VIÊM TỤY MẠN TÍNH
1. ĐAI CƯƠNG
- Viêm tụy mạn được định nghĩa bằng sự xuất hiện nhiều nốt xơ hoá khu trú hoặc lan toả tổ chức tụy, kèm theo các nốt vôi hoá nhu mô rải rác.
- Nguyên nhân chính là do rượu, ngoài ra còn gặp do ăn nhiều protein, phì đại cận giáp. 2. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
- Dấu hiệu lâm sàng chính là đau 95%, và thường tăng lên, có thể cấp tính hay mạn tính, vị trí đau thường là dưới sườn phải 44%, đau dưới sườn trái là rất điển hình.
- Có trường hợp không đau biểu hiện bởi đái đường hay ăn kém. Gày sút chán ăn là các dấu hiệu hay gặp.
- Hiếm gặp có vàng da.
- Đái đường muộn không phụ thuộc insulin gặp ở 1/3 các trường hợp. - Thăm khám lâm sàng bình thường khi chưa có biến chứng.
- Xét nghiệm sinh hoá thường không có lợi ích trong chẩn đoán. 3. CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM
- Khả năng chẩn đoán của siêu âm là kém khoảng 30-50%.
- Trên siêu âm vôi hóa là những nốt tăng âm nhỏ có bóng cản rõ. Nó có thể lan tỏa, có thể khu trú tại một vùng. Siêu âm rất tốt để phát hiện vôi hóa tốt hơn cả chụp bụng không chuẩn bị.
- Teo nhỏ nhu mô là đặc tính của viêm tụy mạn, nó thường ở phía trên của sỏi, đánh giá sự teo nhỏ này rất khó khăn khi nó đứng đơn độc bởi vì không có giới hạn phía dưới, và người già tụy cũng teo nhỏ.
- Ngược lại, tụy to ra cũng là một đặc tính của viêm tụy mạn, có thể toàn bộ hay khu trú, biểu hiện dưới dạng giả u. Thể khu trú là giai đoạn sớm của bệnh. Vôi hoá hiếm gặp ở giai đoạn này. Rất khó chẩn đoán phân biệt với u đặc.
BIẾN CHỨNG 1. Nang và giả nang:Là biến chứng hay gặp.
- Giả nang hoại tử thường gặp trong đợt cấp, nó thường nằm trong nhu mô (1/2trường hợp) vùng đầu và thân, ít khi có nhiều nang như trong VTC, bờ nang đều, hình nhiều vòng, cấu trúc đồng âm là dịch đơn thuần trong trường hợp không có biến chứng.
- Nang có thể nhiễm trùng, có thể thông với đường tiêu hóa, có thể thành ápxe.
- Xu hướng lan tỏa là một đặc tính cổ điển của nang, có thể lên trung thất, lỗ thực quản hay lỗ động mạch chủ, khu trú ở lách là hay gặp. Lan tỏa tới tiểu khung là hiếm gặp. Trong các vùng khác nhau, giả nang trên siêu âm thấy: bờ đều, mỏng, hình nhiều vòng, chứa dịch.
2. Dãn đường mật: Thứ phát do chèn ép ống mật chủ trong tụy, có thể do quá trình xơ hoá tụy làm hẹp hoặc thon nhỏ lại (type 1 và 3 của Caroli), cũng có thể bít tắc do sỏi.
3. Biến chứng mạch máu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể là thứ phát của nang hay viêm tụy. Huyết khối không hoàn toàn hay hoàn toàn.
- Giả phình động mạch do nang có thể ăn mòn động mạch. Hình ảnh viêm tụy mạn tính
69
4. Chuyển thành ác tính: Gặp 9-25%, rất khó phát hiện trong giai đoạn sớm. Người ta nghiên cứu những biến đổi bờ, vôi hóa, vùng giảm âm giảm tỷ trọng khu trú.
5. Đái đường
6. Biến chứng lách: Vỡ tự phát hay nhồi máu lách.
7. Biến chứng tiêu hóa: Hẹp môn vị tá tràng thứ phát sau phì đại đầu tụy, do viêm nhiễm thành tá tràng hoặc do nang giả tụy to chèn ép. Hẹp đại tràng hay gặp ở góc đại tràng trái.
8. Tràn dịch: Màng phổi và ổ bụng. 9. Hôn mê: Hiếm gặp 2,5%.
U TỤY
ĐẠI CƯƠNG
- Tuổi: Ung thư tụy hiếm gặp trước tuổi 30, ở tuổi 80 nguy cơ tăng 4 lần so với tuổi 40. - Giới: Nam / Nữ = 1,5-3.
- Nguyên nhân
- Đái đường đặc biệt là phụ nữ, nguy cơ tăng gấp 2 lần đối vơi ung thư tụy. - Vai trò của viêm tụy mãn không rõ ràng.
- Vai trò của yếu tố ăn uống (cà phê, rượu, thức ăn). - Thuốc lá cũng là nguy cơ mắc bệnh.
CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM
- Là thăm khám đầu tiên, bởi vì là thăm khám dẻ tiền, cung cấp nhiều thông tin quan trọng trong tất cả các trường hợp trên các tạng lân cận. Trong 60% các trường hợp, tụy dễ dàng quan sát thấy. Trong 20% các trường hợp, thăm khám rất khó khăn và có thể không thực hiện được do vướng hơi và bệnh nhân béo, không có lợi ích gì.
U đầu tụy, u thân tụy
- Có thể thấy u trong 80% các trường hợp, tụy to, mất bờ tụy rất khó quan sát, đặc tính của u tụy là tồn tại những vùng giảm âm (hypoéchogène), giới hạn không rõ. Đối với u <2cm rất khó thấy trên siêu âm, dãn ống tụy chính chiếm 50% các trường hợp ở phía trước của u.
- U cũng có thể gây túi mật căng to, dãn đường mật trong và ngoài gan cho tới tận đầu tụy, các dấu hiệu này không đặc hiệu bởi vì có thể thấy ở bệnh nhân viêm tụy mạn.
- Di căn (gan, hạch thân tạng…) cho phép khẳng định u tụy. Thực tế những xâm lấn vùng (loco-régionale) rất khó xác định trên siêu âm.
- Siêu âm cho phép hướng dẫn chọc dò di căn gan, cũng như u ở tụy.
PHÂN LOẠI U TỤY THEO TNM
To: U nguyên phát không xác định được. T1: U trong tụy: T1a: <2cm, T1b: >2cm.
T2: U xâm lấn tá tràng, đường mật hoặc mỡ quanh tụy. T3: U xâm lấn mạch máu hoặc các tạng lân cận.
No: Không có hạch. N1: Hạch vùng. To: Không có di căn. T1: Di căn xa.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Viêm tụy mạn: Hay gặp ở nam giới trẻ, có cùng hội chứng, tiền sử uống rượu, có tắc phía trước, có vôi hoá trong nhu mô tụy có thể thấy trên film bụng không chuẩn bị nhưng tốt nhất là trên cắt lớp vi tính.
2. Giả nang: Là biến chứng của viêm tụy cấp và mãn chứa dịch thành mỏng. Nhưng đúng thực là giả nang đôi khi phát triển trong quá trình của viêm tụy trước bệnh cảnh ung thư tụy.
3. U bóng Vater: Dấu hiệu vàng da điển hình rất thay đổi có thể là do viêm đường mật, phối hợp với chảy máu đường tiêu hóa. Chụp lưu thông (TOGD) thấy hình khuyết ở bờ trong đoạn D2, D3. Trên siêu âm có thể chỉ thâý các dấu hiệu gián tiếp như dãn đường mật trong
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});