- Khả năng chẩn đoán của siêu âm là kém khoảng 30-50%.
- Biến đổi kích thước, vôi hoá, dãn ống tụy là tam chứng chẩn đoán viêm tụy mạn.
- Trờn siờu õm vụi húa là những nốt tăng õm nhỏ cú búng cản rừ. Nú cú thể lan tỏa, cú thể khu trú tại một vùng. Siêu âm rất tốt để phát hiện vôi hóa tốt hơn cả chụp bụng không chuẩn bị.
- Teo nhỏ nhu mô là đặc tính của viêm tụy mạn, nó thường ở phía trên của sỏi, đánh giá sự teo nhỏ này rất khó khăn khi nó đứng đơn độc bởi vì không có giới hạn phía dưới, và người già tụy cũng teo nhỏ.
- Ngược lại, tụy to ra cũng là một đặc tính của viêm tụy mạn, có thể toàn bộ hay khu trú, biểu hiện dưới dạng giả u. Thể khu trú là giai đoạn sớm của bệnh. Vôi hoá hiếm gặp ở giai đoạn này. Rất khó chẩn đoán phân biệt với u đặc.
BIẾN CHỨNG 1. Nang và giả nang: Là biến chứng hay gặp.
- Giả nang hoại tử thường gặp trong đợt cấp, nó thường nằm trong nhu mô (1/2trường hợp) vùng đầu và thân, ít khi có nhiều nang như trong VTC, bờ nang đều, hình nhiều vòng, cấu trúc đồng âm là dịch đơn thuần trong trường hợp không có biến chứng.
- Nang có thể nhiễm trùng, có thể thông với đường tiêu hóa, có thể thành ápxe.
- Xu hướng lan tỏa là một đặc tính cổ điển của nang, có thể lên trung thất, lỗ thực quản hay lỗ động mạch chủ, khu trú ở lách là hay gặp. Lan tỏa tới tiểu khung là hiếm gặp. Trong các vùng khác nhau, giả nang trên siêu âm thấy: bờ đều, mỏng, hình nhiều vòng, chứa dịch.
2. Dãn đường mật: Thứ phát do chèn ép ống mật chủ trong tụy, có thể do quá trình xơ hoá tụy làm hẹp hoặc thon nhỏ lại (type 1 và 3 của Caroli), cũng có thể bít tắc do sỏi.
3. Biến chứng mạch máu
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể là thứ phát của nang hay viêm tụy. Huyết khối không hoàn toàn hay hoàn toàn.
- Giả phình động mạch do nang có thể ăn mòn động mạch.
Hình ảnh viêm tụy mạn tính
69
4. Chuyển thành ác tính: Gặp 9-25%, rất khó phát hiện trong giai đoạn sớm. Người ta nghiên cứu những biến đổi bờ, vôi hóa, vùng giảm âm giảm tỷ trọng khu trú.
5. Đái đường
6. Biến chứng lách: Vỡ tự phát hay nhồi máu lách.
7. Biến chứng tiêu hóa: Hẹp môn vị tá tràng thứ phát sau phì đại đầu tụy, do viêm nhiễm thành tá tràng hoặc do nang giả tụy to chèn ép. Hẹp đại tràng hay gặp ở góc đại tràng trái.
8. Tràn dịch: Màng phổi và ổ bụng.
9. Hôn mê: Hiếm gặp 2,5%.
U TỤY
ĐẠI CƯƠNG
- Tuổi: Ung thư tụy hiếm gặp trước tuổi 30, ở tuổi 80 nguy cơ tăng 4 lần so với tuổi 40.
- Giới: Nam / Nữ = 1,5-3.
- Nguyên nhân
- Đái đường đặc biệt là phụ nữ, nguy cơ tăng gấp 2 lần đối vơi ung thư tụy.
- Vai trũ của viờm tụy món khụng rừ ràng.
- Vai trò của yếu tố ăn uống (cà phê, rượu, thức ăn).
- Thuốc lá cũng là nguy cơ mắc bệnh.
CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM
- Là thăm khám đầu tiên, bởi vì là thăm khám dẻ tiền, cung cấp nhiều thông tin quan trọng trong tất cả các trường hợp trên các tạng lân cận. Trong 60% các trường hợp, tụy dễ dàng quan sát thấy. Trong 20% các trường hợp, thăm khám rất khó khăn và có thể không thực hiện được do vướng hơi và bệnh nhân béo, không có lợi ích gì.
U đầu tụy, u thân tụy
Dãn đường mật chính và ống tụy
- Có thể thấy u trong 80% các trường hợp, tụy to, mất bờ tụy rất khó quan sát, đặc tính của u tụy là tồn tại những vựng giảm õm (hypoộchogốne), giới hạn khụng rừ. Đối với u <2cm rất khó thấy trên siêu âm, dãn ống tụy chính chiếm 50% các trường hợp ở phía trước của u.
- U cũng có thể gây túi mật căng to, dãn đường mật trong và ngoài gan cho tới tận đầu tụy, các dấu hiệu này không đặc hiệu bởi vì có thể thấy ở bệnh nhân viêm tụy mạn.
- Di căn (gan, hạch thân tạng…) cho phép khẳng định u tụy. Thực tế những xâm lấn vùng (loco-régionale) rất khó xác định trên siêu âm.
- Siêu âm cho phép hướng dẫn chọc dò di căn gan, cũng như u ở tụy.
PHÂN LOẠI U TỤY THEO TNM To: U nguyên phát không xác định được.
T1: U trong tụy: T1a: <2cm, T1b: >2cm.
T2: U xâm lấn tá tràng, đường mật hoặc mỡ quanh tụy.
T3: U xâm lấn mạch máu hoặc các tạng lân cận.
No: Không có hạch.
N1: Hạch vùng.
To: Không có di căn.
T1: Di căn xa.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Viêm tụy mạn: Hay gặp ở nam giới trẻ, có cùng hội chứng, tiền sử uống rượu, có tắc phía trước, có vôi hoá trong nhu mô tụy có thể thấy trên film bụng không chuẩn bị nhưng tốt nhất là trên cắt lớp vi tính.
2. Giả nang: Là biến chứng của viêm tụy cấp và mãn chứa dịch thành mỏng. Nhưng đúng thực là giả nang đôi khi phát triển trong quá trình của viêm tụy trước bệnh cảnh ung thư tụy.
3. U bóng Vater: Dấu hiệu vàng da điển hình rất thay đổi có thể là do viêm đường mật, phối hợp với chảy máu đường tiêu hóa. Chụp lưu thông (TOGD) thấy hình khuyết ở bờ trong đoạn D2, D3. Trên siêu âm có thể chỉ thâý các dấu hiệu gián tiếp như dãn đường mật trong
U đuôi tụy di căn gan
71
ngoài gan, dãn ống tụy. Đó là những dấu hiệu gián tiếp rất có giá trị gợi ý đến tổn thương bóng Vater để có chiến lược thăm khám thích hợp tìm dấu hiệu trực tiếp của u.
4. Những u khác của tụy
- U nang tuyến (Cystadénomes): Người ta phân chia u nang tuyến thanh dịch là tổn thương lành tính và u nang tuyến nhày biểu hiện một nguy cơ thoái hóa. Những u này chiếm khoảng 10% tổn thương nang ở tụy. Hay gặp ở nữ giới.
- U nội tiết thường là ác tính, thường không thể phát hiện trên siêu âm, cần phải siêu âm nội soi hoặc chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ.
TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG: Ung thư tụy tiên lượng xấu trong ung thư tiêu hóa, với thời gian sống là 5năm chỉ có 3%.
Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng phẫu thuật cắt bỏ có thể đạt được 18% và với u <2cm có thể đạt được 30%.
Rất tiếc là ung thư tụy thường phát hiện rất muộn, và trong 80% trường hợp đã có xâm lấn tại chỗ hoặc đã đi xa.
KẾT LUẬN: Adénocarcinome của tụy là ung thư tiên lượng xấu trong ung thư tiêu hóa. Phát hiện rất muộn thường là ở giai đoạn mà điều trị không có hiệu quả. Phẫu thuật cắt bỏ u có thể kéo dài thời gian sống 5 năm.
Hiện nay siêu âm ổ bụng vẫn là kỹ thuật phát hiện bệnh.
U NANG TỤY ĐAI CƯƠNG:
- Chủ yếu u nang tụy là adénome micro và macro-kystique.
- Là u hiếm gặp, từ công trình của Compagno và Oertel người ta cho rằng u nang tuyến thanh dịch (cystadénome séreux) là lành tính và u nang tuyến nhầy (cystadénocarcinome mucineux) thường hay ác tính.
- Các u nang tụy khác rất hiếm gặp và thường chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh lý.
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
- Adénome micro-kystique có thể ở bất cứ vị trí nào của tuyến, hình dạng không đều, có dạng tỳi bi, hoặc dạng chựm nho, trong một số lớp cắt gianh giới rừ nhưng khụng cú vỏ. Cấu trúc của nó dạng tổ ong (en nid d'abeilles), những nang có vỏ nhẵn, không có thực. Cấu trúc bên trong là dịch và sáng. Có vùng micro-kystique phối hợp bởi những ổ ở giữa là tổ chức đồng âm (charnus).
- Cystadénome mucineux ở xa, dạng tròn hoặc ovan, có vỏ dày, các nang có kích thước lớn,
SINH LÝ BỆNH HỌC
- Là u hiếm gặp (10% u dạng nang) - Hay gặp ở nữ giới, tuổi từ 40-70t.
- U nang tuyến nhày hay gặp ở thân và đuôi tụy, u nang tuyến thanh dịch phân bố đồng âm trong tụy.
- Ảnh hưởng tại chỗ là hay gặp, lâm sàng thường phát hiện muộn khi u đã to. Phát hiện đôi khi cũng sau nhiều năm khi có dấu hiệu lâm sàng. Có thể có chèn ép các tạng và các mạch máu lân cận. ảnh hưởng trên ống tụy chính và ống mật chủ tùy thuộc vào vị trí. Chảy máu trong nang, vỡ, nhiễm trùng là có thể gặp. Sự chuyển thành ác tính là vấn đề chủ yếu được đặt ra. Loại u mucineux chiếm 1-2% ung thư tụy. Các loại u này có thể tại chỗ (xâm lấn các tạng xung quanh hay hạch), hoặc đi xa (di căn gan).
HÌNH ẢNH
- U nang tuyến thanh dịch điển hỡnh là micro- kystique, là tổn thương lành tớnh, bờ rừ, u phõn biệt rừ với nhu mụ tụy bỡnh thường. Kớch thước u lớn >10cm trong 60%, cú những khoang nhỏ < 2cm, có sợi tơ huyết ở trung tâm. Có thể tồn tại ở ngoại biên những nang lớn.
Khi nang có kích thước nhỏ, thành nang có dạng sáng giả u đặc tăng âm. Dạng điển hình là hình dải, hình tổ ong. Vách có thể có vôi hóa (10-35%) dưới dạng những nốt nhỏ trong u.
- U nang tuyến nhày: các nang nhỏ thông với nhau và có hình khuyết trong ống tụy. U nang cú dạng đa hỡnh thỏi, bờ nang rừ, đều, kớch thước lớn >10cm trong 75% trường hợp.
Thành mỏng nhưng cũng có thể dày khu trú. Thành phần trong nang thay đổi. Có 3 thể có thể gặp:
- Nang đơn thuần với thành phần chỉ có dịch, không có vách.
- Thể có vách hoặc nhiều nang là loại u chính.
- Thể với tăng sinh trong nang từ thành hay vách sẽ phát triển trong nang.
Vôi hoá hiếm gặp (15%), thường ở thành dạng vỏ trứng. Hội chứng u ít thấy, đường mật chính dãn ít hoặc không dãn, ống tụy dãn ít hoặc không dãn. Có thể tụy nhỏ trước khi u tiến triển.
U nang tuyến thanh dịch U nang tuyến nhày
73