3. Hình ảnh gan, đường mật bình thường:
3.1. Hình ảnh siêu âm gan, đường mật bình thường
3.1.1.Cấu trúc đường viền của gan: thường rõ nét và đều đặn, nhưng đôi khi có một số
chỗ gồ lên. Theo Weill đường viền của gan có thể có 5 chỗ gồ lên: Trên lát cắt ngang có 3 chổ lối đó là chỗ lồi dưới bờ sườn, chỗ lồi của thuỳ đuôi và thuỳ vuông. trên lát cát dọc có chỗ lồi lên dưới thận và chỗ lồi lên ở vùng vòm gan.
3.1.2. Cấu trúc nhu mô gan: Cấu trúc âm gan mịn, đều. Đậm độ âm nhu mô gan thường thấp hơn nhu mô tuỵ và cao hơn nhu mô thận và lách.
3.1.3. Cấu trúc hình ống trong nhu mô gan: bao gồm các mạch máu và đường mật.
Hệ thống tĩnh mạch cửa có cấu trúc hình ống rỗng âm với thành nét và đậm âm. Chúng phân nhánh từ rốn gan vào các thuỳ và hạ phân thuỳ.
Các tĩnh mạch gan là cấu trục ống đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, lòng rỗng âm, không có đường viền của thành, đường kính thay đổi theo nhịp thở nhưng ở vùng hợp lưu đường kính không vượt quá 1cm .
Đường mật trong gan đi kèm song song phía trước các nhánh của hệ thống tĩnh mạch cửa, nhưng ở trạng thái bình thường đường mật trong gan không nhìn thấy được trên siêu âm. Có thể nhìn thấy nhánh đường mật trái và phải ngay trước hợp lưu với đường kính 4mm.
Động mạch gan và các nhánh của nó phân chia theo hệ thống tĩnh mạch cửa nhưng ít được nhìn thấy. 2 3 4 5 6 6 Hình 2.3.. a, Cắt qua nhánh trái TMC; b. Cắt dọc qua rốn gan; c. Cắt ngang qua rốn gan: I. Phân thuỳ I; 2. Nhánh trái TMC; 3, 4, 5. Nhánh phân thuỳ IV, hạ phân thuỳ III và hạ phân thuỳ II; 6. Thân TMC; ( ) . Ống mật chủ; ( ) Động mạch gan , a
b
3.1.4. Các cấu trúc cuống gan
Tĩnh mạch cửa được tạo thành từ hợp lưu tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, là cấu trúc để tìm đường mật ngoài gan. Đường kính tĩnh mạch cửa ngay sau hợp lưu không vượt quá 14mm.
Đường mật ngoài gan bao gồm đoạn hợp lưu của nhánh đường mật gan phải và trái, ống gan chung và ống mật chủ (đường mật chính). Đường mật chính nằm trước tĩnh mạch cửa với đường kính 7mm. Tuy nhiên, ở người già đường kính ống mật chủ có thể tới 10mm .
Có thể thấy được động mạch gan đi cùng với tĩnh mạch cửa và đường mật chính.
Túi mật: nằm trong hố túi mật giữa hạ phân thuỳ V bên phải và phân thuỳ IV bên trái, thường có hình thoi đôi khi có hình cầu. Túi mật bao gồm đáy, thân và cổ đổ vào ống túi mật. Thành túi mật bình thường là một viền tăng âm đều, nét, độ dày không quá 3mm. Kích thước túi mật rất thay đổi, trung bình chiều dọc từ 8-10cm và chiều ngang 3cm, khi chiều ngang vượt quá 4cm được coi là bất thường. Dịch mật trong túi mật không có âm.
3.1.5. Một số cấu trúc khác
Dây chằng liềm là một dải tăng âm giữa thuỳ phải và thuỳ trái ít khi được nhìn thấy, trừ khi lát cắt đi đúng mặt phẳng của nó. Ngược lại, dây chằng tròn rất hay thấy trên lát cắt ngang dưới dạng một cấu trúc tròn, rất tăng âm nằm giữa thuỳ phải và thuỳ trái.
4. Các khối u gan lành tính
4.1.Nang gan
Chẩn đoán xác định
Nang gan biểu hiện bằng vùng rỗng âm tròn hoặc bầu dục với hình tăng âm phía sau. Thành nang mảnh và rõ nét. Nhu mô gan xung quanh nang hoàn toàn bình thường.
Thường có một hoặc hai nang. Trong trường hợp nhiều nang thì hình ảnh siêu âm của mỗi nang không thay đổi. Một số các trường hợp gan đa nang thường kèm theo thận đa nang gọi là bệnh gan-thận đa nang, đôi khi kèm theo tụy đa nang. Bệnh gan-thận đa nang thường có tính chất gia đình.
Chẩn đoán phân biệt
Nang gan có thể nhầm với:
- Khối u đặc hoại tử nhiều hoặc áp xe gan. Trong những trường hợp này trên siêu âm thấy thành khối tổn thương thường dày, bờ nham nhở, không rõ nét, vùng dịch không hoàn toàn rỗng âm. - Khối u đặc ít âm như u bạch huyết (lymphome) thường không kèm theo dấu hiệu tăng âm phía sau.
Trong trường hợp gan đa nang chẩn đoán phân biệt có thể phải đặt ra với những bệnh lý giãn đường mật nhất là giãn đường mật trong gan bẩm sinh trong bệnh Caroli.
33
4.1. U máu gan
U máu gan rất hay gặp, chiếm khoảng 4-7% dân cư, có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường được phát hiện ở lứa tuổi 30-50, chiếm ưu thế ở nữ giới
Về mặt giải phẫu bệnh, u máu có hai loại: u máu thể hang (hémangiome caverneux) bao gồm các hồ máu mà thành được lát bởi một lớp tế bào biểu mô dẹt và u mao mạch (hémangiome capillaires) gồm các cuộn mao mạch nhỏ.
Chẩn đoán siêu âm
Thể điển hình
Chẩn đoán siêu âm u máu gan thường dễ đối với các khối u có kích thước nhỏ (dưới 3cm đường kính). Khoảng 70-80% các trường hợp u máu có dấu hiệu siêu âm điển hình biều hiện bằng một khối tăng âm đồng nhất hoặc lấm chấm, giới hạn rõ với đường bờ tròn hoặc có nhiều vòng cung, thường nằm ở vùng dưới bao hoặc tiếp giáp với một tĩnh mạch gan, không bao giờ có viền giảm âm bao quanh khối u và đôi khi kèm theo dấu hiệu tăng âm phía sau. Tuy nhiên, Tăng âm phía sau khối u không phải là dấu hiệu đặc trưng của u máu gan. Nhu mô gan xung quanh khối bình thường.
a b
Hình.4.1. a. Nang gan điền hình không có vách với hình rỗng âm và tăng âm phía
sau; b. Nang gan có vách ngăn.
Hình4.2. a và b. U máu điển hình
* Thể không điển hình
Thể không điển hình bao gồm các thể giảm âm, đồng âm và âm không đều. U máu gan có thể giảm âm so với nhu mô gan xung quanh trong trường hợp gan nhiễm mỡ nhiều. Cấu trúc âm không đều thường thấy ở những u gan có kích thước lớn. Nó biểu hiện bằng một tổn thương có vùng ngoại vi tăng âm dạng u máu điển hình và vùng trung tâm giảm hoặc rỗng âm. Cấu trúc này tương ứng với các tổn thương xơ hoá, huyết khối, hoặc chảy máu trong khối u, đôi khi có thể có vôi hoá trong khối. U máu thể đồng âm thường rất hiếm và dễ bỏ sót trên siêu âm. U máu thể hang thường hiếm gặp hơn, biểu hiện bằng vùng tổn thương có vỏ với nhiều hồ dịch nhỏ, thành dày tăng âm. Một số trường hợp u máu lan toả chiếm cả một thuỳ gan hay như hình bản đồ, đôi khi khối u có hai phần một phần nằm trong gan và một phần nhô lên khỏi bờ gan. Nếu u máu có cấu trúc không điển hình thì nên cho bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính hoăc cộng hưởng từ để xác định thêm.
4.3. Tăng sản thể nốt khu trú(hyperplasie nodulaire focale- HNF)
Tăng sản thể nốt khu trú là một tổn thương tế bào gan lành tính, ít gặp, thường được phát hiện tình cờ khi khám lâm sàng, soi ổ bụng hoặc siêu âm. Các xét nghiệm sinh hoá gan đều bình thường.
Hình. U máu không điển hình
a. U máu ít âm trên gan nhiễm mỡ
b. U máu không điển hình với những vùng giảm âm ở trung tâm
c. U máu lan toả giống như bản đồ
d. U máu thể hang
a b
35
Chẩn đoán siêu âm
Tăng sản thể nốt thường dễ bỏ sót trên siêu âm, đồng thời các dấu hiệu siêu âm cũng không đặc hiệu, vì khối thường đồng âm hoặc chỉ hơi tăng âm nhẹ so với nhu mô gan, khối thường có hình tròn hoặc có thuỳ, không có vỏ hoặc giả vỏ bao quanh. Việc phát hiện khối thường dựa vào sự đè đẩy các mạch máu hoặc làm biến dạng bờ gan của khối. Trung tâm khối có thể thấy các dải tăng âm hình sao tương ứng với các dải xơ, dấu hiệu này gợi ý nhiều cho chẩn đoán tăng sản thể nốt.
Trên siêu âm doppler màu có thể thấy ở vùng trung tâm khối tín hiệu dạng động mạch.
\
4.4. U tuyến tế bào gan
U tuyến tế bào gan là khối u lành tính tiến triển chậm và có nguy cơ ung thư hoá. Nguyên tắc điều trị đối với u tuyến là phẫu thuật để tránh nguy cơ này.
* Chẩn đoán siêu âm
Siêu âm cho thấy khối đặc tròn hoặc bầu dục, giới hạn rõ, cấu trúc âm thường ít phân biệt với nhu mô gan: tăng âm, giảm âm hoặc đồng âm, đa số các trường hợp cấu trúc âm đều, nhưng cũng có các trường hợp vùng trung tâm giảm âm hơn hoặc rỗng âm do hoại tử hoặc do chảy máu. Vùng ngoại vi khối u có thể thấy một viền giảm âm mỏng tương ứng với vỏ khối. Các mạch máu quanh khối u bị đè đẩy chứ không bị xâm lấn. Chẩn đoán phân biệt u tuyến tế bào gan với ung thư nhiều khi khó khăn.
a
Hình 4.4. U tuyến chụp cắt lớp vi tính và siêu âm
Hình 4.3. a. Siêu âm 2D hình khối đồng âm với dải tăng âm hình sao trung tâm
5. Các khối u gan ác tính
5.1. Ung thư tế bào gan
Ung thư tế bào gan chiếm khoảng 95% các khối u gan ác tính, thường xuất hiện trên một gan bệnh lý, nhất là xơ gan (khoảng 70%). Các yếu tố nguy cơ: Viêm gan B và C, rượu, nhiễm sắc tố sắt.
Về mặt đại thể ung thư tế bào gan có 4 thể: thâm nhiễm đám, thể khối (hay gặp) thể phối hợp và thể lan toả.
Về xét nghiệm:FP tăng trong khoảng 60-70% các trường hợp ung thư tế bào gan.
Chẩn đoán siêu âm
Thể hình khối biểu hiện là khối tròn thường tăng âm hơn vùng nhu mô gan lành. Khoảng
25% khối ung thư tế bào gan giảm âm, những khối giảm âm thường có kích thước bé. Cấu trúc âm tương đối đồng nhất. Quanh khối thường kèm theo viền giảm âm. Những khối u lớn thường có cấu trúc âm không đều, trung tâm có thể có vùng rỗng âm do hoại tử hoặc chảy máu trong khối và đôi khi có các nốt vôi hoá.
Kích thước khối rất thay đổi từ vài cm đến trên 10cm, chiếm hết cả một thuỳ hay toàn bộ gan.
Thể thâm nhiễm lan toả thể này chiếm khoảng 10-20%, nó thường biểu hiện dưới dạng rất
nhiều nốt nhỏ tăng âm rải rác khắp nhu mô gan tạo nên bệnh cảnh gan to không đều. Nhưng một số tác giả đã phát hiện một số trường hợp ung thư tế bào gan thâm nhiễm lan toả không có nốt, chỉ biểu hiện dưới dạng gan to đồng nhất. Thể này rất khó chẩn đoán trên siêu âm.
Ngoài những dấu hiệu trực tiếp của khối u như mô tả trên, ung thư gan có thể có các dấu hiệu gián tiếp sau: huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, hạch ổ bụng hoặc sau phúc mạc, các dấu hiệu của xơ ganv.v.
Những yếu tố khó khăn trong chẩn đoán siêu âm ung thư tế bào gan
-Thể thâm nhiễm lan toả trong nhu mô gan.
-Thể khối đồng âm với nhu mô gan, phát hiện dựa vào viền giảm âm quanh khối, biến dạng bờ gan, đè đẩy các cấu trúc đường ống trong gan (tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, đường mật).
-Tổn thương nông hoặc nằm ở vùng vòm gan. Đối với loại tổn thương này cần thay đổi tần số đầu dò, chọn cửa sổ siêu âm thích hợp.
- Những bệnh nhân béo, lực lưỡng hoặc những bệnh nhân có nhiều hơi trong ống tiêu hoá.
Tóm lại, siêu âm là phương pháp tốt để phát hiện ung thư tế bào gan, nhưng độ đặc hiệu thấp cần phối hợp với các phương pháp chẩn đoán khác để chẩn đoán xác định.
5.2. Ung thư tế bào đường mật trong gan (Carcinome cholangiocellulaire intrahéptique) là ung thư biểu mô đường mật các nhánh phân thuỳ nên biểu hiện như một khối u của gan.
Hình ảnh siêu âm cho thấy khối giới hạn rõ, đường viền có nhiều vòng cung, ít âm, quan sát kỹ có thể thấy cấu trúc hình ống trong khối u và đường mật trong gan phía thượng có thể giãn. Ung thư tế bào đường mật trong gan dễ bị bỏ sót khi khối u phát triển trên cơ sở bệnh lý đường mật cũ, nhất là sỏi mật. Những trường hợp này khi siêu âm có dấu hiệu nghi ngờ cần chỉ định chụp cắt lớp vi tính hoặc tốt nhất là chụp cộng hưởng từ.
Ngoài các khối u ác tính kể trên còn có thể gặp các khối u ác tính khác ở gan như: ung thư tế bào xơ dẹt, u máu ác tính, u tuyến dạng nang ác tính, định khu lymphome ở gan, u nguyên bào gan ác tính (hay gặp ở trẻ nhỏ).