- Sử dụng alpha chymotr y Sử dụng alpha chymotrypsui làm đứt các dây chẳng Zinn.
2- KỸ THUẬT GHÉP GHÉP GIÁC MẠC 2.1 CHUẨN BỊ
2.1. CHUẨN BỊ
Toàn thân: giống như chuẩn bị để mổ đục thể thuỷ tinh, cần nhấn mạnh 3 chi tiết sau:
Truớc mổ phải:
- Khám tuyến tiền liệt nếu người bệnh là người đàn ông đã có tuổi. - Biết rõ bện án của tử thi cho mắt.
Về dụng cụ: ngoài các dụng cụ thường dùng . Cần chú ý đặc biệt đến 2
loại:
- Khoan giác mạc các cỡ từ 4-9mm - Kim liền 9/0 hoặc 10/0.
- Cặp Arruga (để giữ miếng ghép) khi khâu. - Dao tròn
- Thớt khoan bằng parafin hay silicon.
Cắt nhãn cầu để lấy mếêng ghép: người chết sau khoảng 2-3 gìơ thì lấy
nhãn cầu. Cần rửa mắt tử thi thật sạch bằng dung dịch penicilin, không được dùng thuốc đỏ hoặc cồn iod, sau đó cắt lấy toàn bộ nhãn cầu kèm theo một vành kết mạc rộng.
Bảo quản nhãn cầu trong dung dịch green Brillant; Sourdille khuyên nên giữ nhãn cầu trong môi trường ẩm penicilin hay trong máu có citrat rồi cho vào tủ lạnh (4°c - 6°C).
Chuẩn bị mắt có sẹo giác mạc:
Bốn ngày trước khi ghép nhỏ chlorocid 0,4%, 10 lần/ngày; nhỏ argyrol 10%, 3 lần/ngày.
Trước khi mổ 1 giò cho uống fonurit, nhỏ pilocarpin và adrenalin. Tiền mê.
Tiêm tê sau nhãn cầu với novocain 4%: 2ml; phòng bế co vòng mi và bốn co thẳng bằng novocain 2%. Nhỏ dicain 1% x 3lần.
Có nhiều kỹ thuật ghép giác mạc khác nhau (kỹ thuật của Castroviejo của Filatov, của Sourdille...) Những thành tựu có thể phân làm hai loại:
- Ghép giác mạc xuyên thủng. - Ghép lớp giác mạc.
2.2. GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN THỦNG
Sau khi đã lấy đưọc hai nhãn càu của tử thi và tiêm tê xong, tiến hành ba thì phẫu thuật sau đây:
2.2.1 Thì thứ nhất: khoan lấy miếng ghép trên mắt tử thi; có hai cách: Hoặc dùng gạc bọc nhãn cầu, cố dinh bằng tay trái, tay phải dùng khoan đặt thật thẳng góc với trung tâm giác mạc, nếu khoan thật sắc, chỉ cần quay nửa vòng, miếng ghép đã rời hẳn; nếu chưa đứt hẳn sẽ kết thúc bằng kéo đầu tù. Dùng que dẹt lấy miếng ghép ra. Chú ý đặt mặt lồi của miếng ghép xuống dưới .tránh không chạm dến nội mô
Hoặc cắt lấy bán phần trước mắt tử thi để ngửa lên mặt lõm của một miếng parafin hay Silicon; sau đó dùng khoan cắt từ phía nội mô xuống biểu mô.
2.2.2 Thì thứ hai: khoan bỏ sẹo giác mạc:
Vành mi và cố định nhãn cầu bằng chi. Đánh dấu trung tâm giác mạc bằng xanh metylen hay mục đen. Đặt khoan thẳng góc với trung tâm giác mạc; quay khoan để đánh dấu: sau đó nhắc khoan lên kiểm tra - nếu chua chính xác phải đặt lại; nếu đã tốt: tiến hành khoan bỏ sẹo. Khi khoan phải thật nhẹ nhàng, khi có thủy dịch rớm chảy ra thì ngừng lại, nhắc khoan ra, cặp nâng miếng sẹo giác mạc lên. Gắt mô chỗ dính giác mạc bằng kéo cong. Chú ý tránh chạm vào mống mắt hay bao thể thủy tinh.
2.2.3. Thì thứ ba: dặt và khâu miếng ghép vào mắt người nhận: khâu đính một mũivào miếng ghép ( nên dùng chỉ liền kim 9/10 hay 10/0 ). Dùng que dẹt ( spatun ) vào miếng ghép ( nên dùng chỉ liền kim 9/10 hay 10/0 ). Dùng que dẹt ( spatun ) gạt nhẹ miếng ghép vào lỗ khoan, sửa cho thật đều. Sau đó khâu vắt miếng ghép vào phần giác mạc còn lại của người bệnh: tiêm kháng sinh dưới giác mạc.Băng kín hai mắt.
2.2.4. săn sóc hậu phẫu: thông thường thay băng hai ngày một lần.Trường hợp có biến chứng ( nhiễm khuẩn, xuất huyết ...) thay băng hằng ngày. Trường hợp có biến chứng ( nhiễm khuẩn, xuất huyết ...) thay băng hằng ngày. Ăn cháo, bất động hai ngày, sau dó ăn mềm. Hộ lý cấp 1:7 ngày. ăng hai mắt 10 ngày.
2.2.5. Biến chứng khi mổ
+ Tổn thương ở mống mắt: thường là do khoan cắt vào mống mắt gây chảy máu.
Xử trí: cắt chỗ mống mắt đã bị đứt, tránh biến chứng kẹt mống mắt.Phải đợi máu cầm rồi mới đặt miếng ghép lên giác mạc.
+ Làm rách bao trước thể thuỷ tinh dẫn đến biến chứng đục thể thuỷ tinh chấn thương.
Xử trí: lấy thể thuỷ tinh ngoài bao.
+ Xuất huyết từ vết khoan: máu rỉ liên tục từ các tân mạch bị cắt đứt chảy vào tiền phòng.
Xử trí: cầm máu bằng móc lác hơ nóng.
2.2.6. Biến chứng sau mổ
+ Nhiễm khuẩn: gây màng bồ đào,viêm nội nhãn, viêm mủ toàn nhãn cầu, có khi phải bỏ nhãn cầu.
Dự phòng: chuẩn bị tốt người bệnh.Thực hện triệt để vô khuẩn trước sau và trong khi mổ; chú ý cả mắt được ghép lẫn miếng ghép. Xử trí: tiêm truyền kháng sinh, cortison ( hemisuccinat cortison ).
+Miếng ghép bị phù và sưng lên; biến chứng này đặc biệt nặng nếu kèm theo tăng nhẵn áp, thường dẫn đến hậu quả là miếng ghép bị đục,
Để làm giảm phù của miếng ghép có thể dùng: - Glycero ( uống ).
- Nhỏ cortison, uống prednisolon. Miếng ghép kênh thì phải:
- Băng ép,
- Cho uống acetazolamid.
Nếu miếng ghép kênh nhiều: phải khâu lại miếng ghép. + Mống mắt dính vào miếng ghép:
Biến chứng này có thể gây tăng nhãn áp hay làm đục miếng ghép. Nguyên nhân có thể là do:
- Vết mổ hở, - Viêm nhiễm.
Đề phòng bằng cách:
- Khâu miếng ghép dưới kính hiển vi phẩu thuật, - Sau ghép, bơm hơi tiền phòng,
- Sử dụng, đúng lúc kháng sinh và cortison.
Xử trí: Mở giác mạc ở rìa, lách que dẹt tách dính. Chỉ nên thực hiện kỹ thuật này sau khi ghép được trên 10 ngày và phải dự phòng chảy máu.
+ Tăng nhãn áp thứ phát: hay gặp sau ghép trên những sẹo dĩnh. Biến chứng này rất nguy hiểm và cũng không phải là hiếm gặp (trên 5% theo Nguyễn Duy Hoà và C.S 1964).
Xử trí bằng: - Acetazolamid - Phẫu thuật rò.
+ Bệnh miếng ghép: bệnh miếng ghép là phản ứng của bồ đào chứng tỏ có
một phản ứng miễn dịch mạnh của người nhận đối với miếng ghép. Bệnh thường xuất hiện chậm, sau nhiều tuần, thậm chí nhiều tháng sau ghép. Biểu hiện của bệnh là miếng ghép đục dần đi. Wecker (1971) cho rằng sở dĩ bệnh phát rất muộn là vì sự các tế bào biểu mô trên miếng ghép đã xảy ra ngay trong vài ngày đều sau khi ghép.
+ Tân mạch bò vào miếng ghép
Đây là loại biến chứng chậm, nhưng rất khó chữa nếu để muộn. Các mạch nhỏ xâm nhập từ rìa vào, ở các lớp nông và cả những lớp sâu của giác mạc, dần kéo theo cả thẩm lậu làm miếng ghép bị đục.