. SỰ THAY ĐOƠI CỤA ĐIEƠN TAĐM ĐOĂ THEO TUOƠI Ở TRẸ EM 3-15 OƠ
4.2.5. Thời gian PR
Thời gian PR cụa trẹ từ 3-15 tuoơi dao đoơng xung quanh 123 ms, thay đoơi từ 90 đên 171 ms (Bạng 3.11). Thời gian PR taíng theo tuoơi (Bieơu đoă 3.6): từ 3-5 tuoơi đên 13-15 tuoơi taíng 10 ms đôi với nam và 17 ms đôi với nữ. Theo Gordon [43] thời gian PR tương quan với trĩng lượng cụa cạ hai nhĩ do đó sự taíng theo tuoơi cụa PR là do sự taíng kích thước tađm nhĩ và chaơm dăn truyeăn tái nút nhĩ thât. Ở 92 trẹ khỏe mánh từ 7 đên 11 tuoơi Southall [99] ghi nhaơn có những trường hợp PR kéo dài tám thời tređn ĐTĐ 24 giờ. Ngược lái PR có theơ ngaĩn lái sau khi vaơn đoơng, đứng, hay nín thở [42]. Theo Dickinson [34] có khoạng 10% trẹ em bình thường có những đợt bị blôc nhĩ thât đoơ 1, xạy ra nhieău hơn trong lúc ngụ và cũng có moơt tư leơ tươn
4.2.6.
[58] cu
ay sau khi sanh, aăn nhưng ít cho đên 4 tuoơi, và từ 5 tuoơi trở đi thì taíng nhieău
4.2.7.
tuoơi (Bieơu đoă 3.8), trung bình T khođng thay đoơi the
Thời gian QRS
Thời gian QRS trung bình cụa trẹ 3-15 tuoơi dao đoơng xung quanh 72 ms, thay đoơi trong giới hán 52 - 98 ms (Bạng 3.12).
Thời gian QRS taíng theo tuoơi từ nhóm 3-5 tuoơi đên nhóm 13-15 tuoơi (Bieơu đoă 3.7), trung bình 12 ms đôi với nam và 17 ms đôi với nữ. Macfarlane õng nhaơn xét có sự tương quan rât rõ giữa thời gian QRS và tuoơi và có theơ dự đoán GHT cụa QRS ở trẹ em baỉng cođng thức:
GHT cụa thời gian QRS = 80 + 0,005 x tuoơi (ngày) ms
Thời gian QRS taíng là do taíng trĩng lượng tim [41],[102]. Recavarren [86] nghieđn cứu sự taíng trưởng cụa tim theo tuoơi thì thây raỉng trĩng lượng tim taíng nhé trong 5 tháng đaău và sau tháng thứ naím thì taíng nhanh. Tađm thât trái có sự taíng trưởng tương tự. Tađm thât phại giạm trĩng lượng ng
sau tháng thứ 5 taíng d
hơn. Valadian [107] cho biêt trĩng lượng tim taíng 10 laăn từ lúc sanh cho đên 15-16 tuoơi.
QT
Thời gian QT cụa trẹ 3-15 tuoơi dao đoơng xung quanh 340 ms, thay đoơi trong giới hán từ 280 đên 410 ms (Bạng 3.13)
QT taíng từ nhóm 3-5 tuoơi đên nhóm 13-15
38 ms đôi với nam và 36 ms đôi với nữ. Theo Guntheroth [75] Q
o tuoơi mà chư theo taăn sô tim, trừ phi ở trẹ nhỏ, tuy nhieđn các tác giạ khác cho raỉng QT thay đoơi cạ theo tuoơi lăn taăn sô tim [30],[76]. QT giạm khi taăn sô tim taíng và QT taíng theo tuoơi, neđn đeơ nhaơn định QT dài hay khođng phại xem xét tuoơi và taăn sô tim [76]. Sự phú thuoơc cụa QT vào taăn sô tim là moơt đaịc tính noơi tái cụa cơ tađm thât: thời gian đieơn thê đoơng tê bào cơ tim ngaĩn lái khi taăn sô tim
taíng [17]. QT dài hơn lúc ngụ, có theơ là do taíng trương lực thaăn kinh phó giao cạm hay giạm trương lực giao cạm lúc ngụ [25].
đo QT khođng deê dàng vì khó xác định lúc châm dứt sóng T. Christov so sán
giữa các laăn đo cụa những người này ca
75] QTc khođng được > 440 ms nhưng
hóm 3-5 tuoơi đên nhóm 13-15 tuoơi 9) QTc cụa nữ taíng trung bình 14 ms. Macfarlane [58] nhaơn xét là Vieơc
h vieơc đo QT cụa bôn bác sĩ tim mách và cụa moơt kỹ sư y sinh hĩc thì thây raỉng sự sai bieơt trung bình và đoơ leơch chuaơn
û sau 3 laăn đo là 2,43 ± 0,96 ms đôi với đieơm baĩt đaău sóng Q và 7,43 ± 3,44 ms đôi với đieơm châm dứt sóng T [28]. Vieơc đo QT chính xác rât quan trĩng vì QT dài có theơ dăn đên hoơi chứng chêt đoơt ngoơt ở trẹ trong những tháng thứ hai và thứ ba sau sinh neđn vieơc đo ĐTĐ ở trẹ sơ sinh có theơ là caăn thiêt [95]. Trong TCTS baỉng ĐTĐ cụa Nhaơt có khuyên cáo là phại tính trung bình cụa QT ít nhât là trong 3 chu kỳ lieđn tiêp (Phú lúc 2).
4.2.8. QTc
Trong cođng trình cụa chúng tođi QTc dao đoơng xung quanh 410 ms và GHT là 450 ms (Bạng 3.14). Theo Guntheroth [
theo TCTS baỉng ĐTĐ cụa Nhaơt GHT là 450 ms. Moss [63] đưa ra GHT dài hơn khi cho raỉng QTc cụa trẹ từ 1 – 15 tuoơi bình thường < 440 ms, ở mức giới hán là 440 – 460 ms, và được xem là dài khi > 460 ms. Miller cũng lây GHT là 460 ms khi chaơn đoán hoơi chứng QT kéo dài [60]. Ngược lái Garson [41] lái đeă nghị là QTc bât thường khi > 400 ms đôi với trẹ < 12 tuoơi và khi > 430 ms đôi với trẹ > 12 tuoơi. Chúng tođi ghi nhaơn có 2/815 (0,2%) trường hợp có QTc > 460 ms là 2 trẹ trong nhóm 6-9 tuoơi, 1 nam và 1 nữ.
Chúng tođi thây raỉng QTc khođng thay đoơi theo tuoơi đôi với nam nhưng đôi với nữ QTc dài hơn từ 10-12 tuoơi trở leđn. Từ n
QTc ít
giạ lây GHT là 2,5 mm
[30],[8
eđn 98 beơnh nhađn người lớn đã được moơ tử thi aơn xét là bieđn đoơ sóng P ít thođng tin veă theơ tích và trĩng lượng thay đoơi theo tuoơi và Moss [63] cũng có nhaơn định tương tự nhưng theo Pearl [76] QTc giạm theo tuoơi.
4.2.9. Sóng P
Bieđn đoơ sóng P cụa trẹ 3 – 15 tuoơi cao nhât tái CĐ II, trung bình là 1mm và GHT là 2 mm; tái V1 và V2 bieđn đoơ trung bình là 0,5 mm và GHT là 1,5 mm (Bạng 3.15). Tái CĐ II bieđn đoơ sóng P khođng thay đoơi theo tuoơi (Bieơu đoă 3.10).Trong tieđu chuaơn chaơn đoán dày nhĩ phại, Guntheroth [75] lây GHT cụa bieđn đoơ sóng P là 3 mm, TCTS baỉng ĐTĐ cụa Nhaơt cũng lây là 3 mm nhưng neđu rõ là tái aVF hay V1, tuy nhieđn đa sô các tác
9],[102]. Chúng tođi chư ghi nhaơn 1/815 (0,1%) trường hợp có bieđn đoơ sóng P là 2,75 mm tuy nhieđn vì bieđn đoơ sóng P thâp neđn bât cứ moơt sai sót nhỏ nào trong vieơc đo bieđn đoơ cũng có ạnh hưởng tương đôi quan trĩng. Bieđn đoơ sóng P được dùng đeơ chaơn đoán dày nhĩ phại nhưng khi nghieđn cứu tương quan giữa sóng P và kích thước tađm nhĩ tr
Gordon [43] nh
nhĩ phại mà thođng tin veă nhĩ trái nhưng theo kieơu ađm tính, nghĩa là sóng P càng dét theơ tích và trĩng lượng nhĩ trái càng lớn. Ngoài ra theo tác giạ còn có những yêu tô khác ạnh hưởng leđn bieđn đoơ sóng P là vị trí cụa tim trong loăng ngực, hođ hâp, taăn sô tim, beă dày cụa thành ngực và kỹ thuaơt đo. Fisch [36] nhaơn thây bieđn đoơ sóng P tái các CĐ II, III, aVF có theơ cao moơt cách bât thường trong nhịp nhanh xoang ở những người cao gaăy, có cơ hoành thâp, và vị trí tim dĩc.
Thời gian sóng P cụa trẹ 3 – 15 tuoơi trung bình là 71ms; taíng theo tuoơi từ 3-5 tuoơi đên 13-15 tuoơi (Bieơu đoă 3.11), trung bình 10 ms đôi với nam và 16 ms đôi với nữ. GHT là 79 ms đôi với trẹ 3-5 tuoơi, 88 ms đôi với trẹ 6-9 tuoơi, 91ms đôi với trẹ 10-12 tuoơi và 98 ms đôi với trẹ 13-15 tuoơi (Bạng 3.17). Theo nhieău
tác giạ tieđu chuaơn đeơ chaơn đoán dày nhĩ trái ở trẹ em là thời gian sóng P dài hơn 100 ms [41], [75] nhưng trong cođng trình cụa Okuni tác giạ nhaơn thây GHT cụa thời gian sóng P là 120 ms [71]. Trong khạo sát cụa chúng tođi GHT cụa thời gian sóng P cụa trẹ em nam 13 – 15 tuoơi cũng là 120 ms tái chuyeơn đáo II (Bạng 3.18). Chúng ta dùng tieđu chuaơn thời gian sóng P đeơ chaơn đoán dày nhĩ trái trong khi theo Gordon [43] thời gian sóng P tương quan dương tính với theơ tích cụa cạ hai tađm nhĩ và Dupuis [12] cho raỉng chư khi nào tađm nhĩ phại giãn thaơt nhieău thì mới làm taíng thời gian sóng P.
Theo Biancanello [24] nêu tieđu chuaơn chaơn đoán phì đái nhĩ trái là: (1) bieđn đoơ sóng P ≥ 2,5 mm; (2) thời gian sóng P > 80 ms; hay (3) phaăn ađm cụa P tái V1 ≥ -1mm thì chư có 50% trường hợp được chaơn đoán tređn ĐTĐ hay vectơ đoă so với 100% được chaơn đoán baỉng sieđu ađm tim khi dùng phương pháp chúp mách máu trong maịt phẳng hai chieău làm tieđu chuaơn vàng đeơ xác định theơ tích nhĩ trái; nêu chư dùng tieđu chuaơn thứ ba thì chư chaơn đoán được 25% trường hợp. Do đó tác giạ kêt luaơn raỉng caăn có các tieđu chuaơn nháy hơn cụa ĐTĐ và vectơ đoă đeơ chaơn đoán phì dái nhĩ trái, trong đó phađn bieơt những thay đoơi nào là do chaơm dăn truyeăn trong nhĩ, dày nhĩ và/hay phì đái nhĩ [24]. Theo Dickinson [34] chư neđn áp dúng các tieđu chuaơn dày nhĩ khi beơnh nhađn có nhịp xoang và trúc P trong maịt phẳng trán naỉm trong khoạng 0° – 90°.
4.2.10. Sóng Q
Chúng tođi nhaơn thây sóng Q hieơn dieơn tái haău hêt các chuyeơn đáo trừ V2. Sóng Q tái V1 được xem là hiêm, còn chúng tođi ghi nhaơn được 4/815 (0,5%) trường hợp (Bạng 3.19). Theo Guntheroth [75] sóng Q haău như luođn luođn hieơn dieơn tái V5 và V6 nhưng chúng tođi lái thây tư leơ hieơn dieơn cụa sóng Q tái các CĐ này khođng quá cao. Trong thực tê vieơc nhaơn dieơn sóng Q tái các CĐTN khó
chính xác khi máy tự đoơng giạm dâu định chuaơn xuông còn phađn nửa do R và S có bieđn đoơ lớn. Bieđn đoơ sóng Q vôn đã thâp, lái còn giạm phađn nửa, neđn sóng Q có theơ bị bỏ qua nêu nhaơn dieơn baỉng maĩt thường, còn nêu đĩc baỉng máy có theơ tránh được đieău này. Ở trẹ trong nhóm 3-5 tuoơi và 6-9 tuoơi tư leơ hieơn dieơn cụa sóng Q cao hơn trong nhóm 10-12 tuoơi và 13-15 tuoơi, có theơ là vì ở trẹ nhỏ bieđn
ơn neđn deê nhaơn dieơn hơn.
V6 bieđn đoơ sóng Q cùng giạm trung bình 0
đoơ sóng Q cao h
Bieđn đoơ sóng Q cao nhât tái CĐ III, V5 và V6. GHT cụa bieđn đoơ sóng Q tái CĐ III là 4,3 mm, tái aVF là 2,5 mm, tái V5 là 3,5 mm và tái V6 là 3,9 mm (Bạng 3.20), như vaơy là khođng có trường hợp nào ≥ 5 mm. Theo Fisch [36] có theơ quan sát sóng Q sađu tái CĐ III và aVF ở những người béo phì có cơ hoành cao; tái CĐ II, III và aVF khi có sóng R đi kèm cao và ở những người gaăy có cơ hoành thâp do tư thê dĩc cụa tim. Đeơ phađn bieơt QIII sinh lý và beơnh lý có tác giạ cho đôi tượng hít vào vì như vaơy sóng Q sẽ giạm hay biên mât [8], nhưng Mimbs thì thây QIII văn toăn tái khi hít vào ở người bình thường và beơnh nhađn bị nhoăi máu cơ tim beđn dưới [61]. Tái CĐ III bieđn đoơ sóng Q giạm từ nhóm 3-5 tuoơi đên nhóm 13-15 tuoơi (Bạng 3.21 -3.22 và Bieơu đoă 3.12), trung bình 1 mm đôi với nam và 0,2 mm đôi với nữ. Tái CĐ
,5 mm đôi với nam và nữ (Bieơu đoă 3.13).
Thời gian sóng Q cụa trẹ em 3-15 tuoơi tái CĐ III có GHT là 30 ms đôi với nam và 40 ms đôi với nữ (Bạng 3.23)õ. GHT cụa thời gian sóng Q ở trẹ em theo Garson [41] và Guntheroth [75] là 30 ms nhưng TCTS baỉng ĐTĐ trẹ em cụa Nhaơt thì xác định rõ GHT là 30 ms tái CĐ I hay V6 và 40 ms tái aVF. Chúng tođi ghi nhaơn 3/815 (0,4%) trường hợp có thời gian sóng Q baỉng 50 ms tái aVF, toàn là trẹ em nữ, 1 trong nhóm 3-5 tuoơi và 2 trong nhóm 13-15 tuoơi. Thời gian sóng Q giạm theo tuoơi từ 3-5 tuoơi đên 13-15 tuoơi đôi với nam, trung bình 20 ms.
4.2.11. Sóng R
Sự thay đoơi theo tuoơi cụa bieđn đoơ sóng R tái CĐM khác nhau tùy theo giới (Bạng 3.24 đên 3.29 và Bieơu đoă 3.14 đên 3.19). Đôi với nam từ nhóm 3-5 tuoơi đên nhóm 13-15 tuoơi bieđn đoơ sóng R giạm tái CĐ I (trung bình 1,3 mm) và aVL (
ûm tái 0,5 mm), CĐ II (trung bình 1,9 mm), aVL (trung bình 1 mm) và aVF (t
tât cạ các nhóm từ 3-5 tu
trung bình 1 mm); taíng tái CĐ III (trung bình 1 mm) và aVF (trung bình 0,9 mm). Những thay đoơi này phù hợp với sự thay đoơi cụa trúc QRS cụa nam, trúc này trở neđn dĩc hơn tái nhóm 13-15 tuoơi. Tái CĐTN (Bạng 3.30 đên 3.35 và Bieơu đoă 3.20 – 3.25) bieđn đoơ sóng R giạm tái V1 (trung bình 2,3 mm), V2 (trung bình 3 mm), V3 (trung bình 6 mm), và V4 (trung bình 5,5 mm). Những thay đoơi này cho thây sự giạm daăn ưu thê cụa tađm thât phại.
Đôi với nữ từ nhóm 3-5 tuoơi đên nhóm 13-15 tuoơi bieđn đoơ sóng R gia CĐ I (trung bình
rung bình 2,1 mm). Bieđn đoơ sóng R giạm đoăng boơ tái V1-V6: V1 (trung bình 2 mm), V2 (trung bình 5,5 mm), V3 (trung bình 3 mm), V4 (12,9 mm), V5 (trung bình 7,7 mm) và V6 (trung bình 2,9 mm), là do beă dày thành ngực taíng leđn làm giạm tín hieơu đieơn thê.
Trong TCTS baỉng ĐTĐ cụa Nhaơt bieđn đoơ sóng R được qui định cú theơ. Đôi với dày thât trái RV6 ≥ 30 mm và RaVF ≥ 25 mm cho tât cạ các nhóm (rieđng nữ cụa nhóm 12-14 và 15-18 tuoơi thì RV6 ≥ 25 mm); đôi với dày thât phại RV1 ≥ 20 mm cho tât cạ các nhóm (rieđng nữ nhóm 12-14 và 15-18 tuoơi có tieđu chuaơn là RV1 ≥ 15 mm). GHT cao nhât cụa chúng tođi đôi với
oơi đên nhóm 13-15 tuoơi là RV6 = 24 mm (Bạng 3.35), RaVF = 17 mm (Bạng 3.29), RV1= 13 mm (Bạng 3.30). Guntheroth [75] thì khođng đưa ra các sô cú theơ như vaơy mà qui định là bieđn đoơ sóng R khođng được vượt quá GHT tái các CĐ có lieđn quan, như vaơy giới hán này có theơ khác nhau tùy theo cođng trình
nghieđn cứu. Thaơt vaơy Dickinson [34] cho raỉng caăn xem xét lái các tieđu chuaơn dày thât ở trẹ em do các GHT cụa Macfarlane [57] và Rijnbeek [89] cao hơn cụa Davignon [30]. Tuy nhieđn theo Fisch [36] bieđn đoơ cao cụa sóng R tái các CĐ beđn trái như I, aVL, V4, V5, V6 có theơ gợi ý dày thât trái nhưng đoơ nháy và đoơ đaịc hieơu tương đôi thâp, đaịc bieơt đôi với trẹ nhỏ có beă dày loăng ngực mỏng; bieđn đoơ R cao tái V1 có theơ gợi ý dày thât phại hay nhoăi máu cơ tim phía sau nhưng cũng có theơ là do vị trí tim. Morganroth [62] cũng cho raỉng đieơn thê cao tái các CĐTN, khi khođng có các bât thường khác, khođng phại là chư đieơm đáng tin caơy cụa dày thât trái; nghieđn cứu ở 11 trẹ từ 8 – 18 tuoơi tác giạ nhaơn thây trong khi ĐTĐ gợi ý dày thât trái thì sieđu ađm tim lái cho tât cạ các thođng sô đeău bình thường. Có theơ giại thích theo Antman là các dâu hieơu dày thât trái tređn ĐTĐ cũng bieơu hieơn giãn thât trái neđn có theơ khođng hieơn dieơn khi chư có dày thành tađm thât mà mức giãn tađm thât lái chưa đụ nhieău [21]. Hoffman [46] đã phađn tích các yêu tô có theơ ạnh hưởng leđn khạ naíng chaơn đoán dày thât cụa ĐTĐ: vị trí cụa các đieơn cực cô định trong khi tim lái có theơ thay đoơi veă hình dáng và vị trí, và loăng ngực có theơ thay đoơi hình dáng và tính dăn đieơn, do đó sự bieơu hieơn ra beđn ngoài cụa cùng các lực beđn trong có theơ khác nhau; ngoài ra sự khođng đoăng boơ nhỏ giữa hai tađm thât cũng có theơ làm cho đieơn thê thay đoơi. Ở trẹ em tim naỉm gaăn các đieơn cực hơn neđn sự biên thieđn cụa các đieơn thê còn nhieău hơn ở người lớn vì vaơy lái càng khó nhaơn định mức đoơ dày thât nêu có. Moơt ví dú veă tính dăn đieơn cụa loăng ngực thay đoơi là bieđn đoơ sóng R thay đoơi theo dung tích hoăng caău: bieđn đoơ sóng R giạm khi dung tích hoăng caău taíng [73],[93] trong khi ở beơnh nhađn thiêu máu các lực tađm thât trái lái taíng cường đoơ [93]ơ.
Sự thay đoơi theo tuoơi cụa bieđn đoơ sóng S cụa trẹ 3-15 tuoơi khác nhau tùy theo giới (Bạng 3.36 đên 3.40 và Bieơu đoă 3.26 đên 3.29). Đôi với nam từ nhóm 3-5 tuoơi đên nhóm 13-15 tuoơi bieđn đoơ sóng S giạm tái CĐ I (trung bình 1 mm), aVL (trung bình 1 mm); taíng tái V1-V3: V1 (trung bình 3,7 mm), V2 (trung bình 1,1 mm), V3 (trung bình 2,7 mm). Những thay đoơi này là do tađm thât trái taíng ưu thê so với tađm thât phại. Đôi với nữ bieđn đoơ sóng S giạm tái CĐ I (trung bình 0,5 mm), aVR (trung bình 6,8 mm), aVL (trung bình 1 mm); tái V1- V3: V1 (trung bình 1,5 mm), V2 (5 mm), V3 (trung bình 3 mm).
Trong TCTS dày thât phại cụa Nhaơt có tieđu chuaơn SV6 ≥ 10 mm cho tât
oơi. GHT cao nhât cụa bieđn đoơ SV6 cụa tât cạ các nhóm cụa
chúng
4.2.14
m) và 0,3 (nữ), phạn ánh sự chuyeơn daăn từ thê tim trái (Bieơu đoă 3.31). Trong TCTS dày thât phại cụa N
cạ các nhóm tu
tođi chư là 6 mm (Bạng 3.40).
