CP của Chớnh Phủ
* Những kết quảđạt được
Trong những năm qua, thực hiện chế độ quản lý tài chớnh theo Nghịđịnh 10/NĐ-CP ngày 16/01/2002 và gần đõy là Nghị định 43/NĐ-CP ngày
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 26
25/04/2006, cụng tỏc quản lý tài chớnh ở cỏc cơ sở y tế đó cú những sự thay đổi quan trọng.
Theo tài liệu: Đỏnh giỏ tỏc động ban đầu của việc thực hiện tự chủ tài chớnh bệnh viện đối với cung ứng và chi trả dịch vụ y tế của Viện chiến lược và Chớnh sỏch Y tế - Bộ Y tế (2009) đó đỏnh giỏ cỏc cơ sở y tếđó đạt được những kết quả
bước đầu như sau:
Thứ nhất,Đó cú một sự biến đổi lớn trong nhận thức của đội ngũ lónh đạo và cỏn bộ cụng nhõn viờn trong cỏc cơ sở y tế. Khỏc với trước đõy, cụng việc của người lónh đạo chỉ quan tõm đến điều hành cụng tỏc chuyờn mụn thỡ đến nay khi
được giao quyền tự chủ toàn diện về tổ chức bộ mỏy, biờn chế, tài chớnh, lónh
đạo cỏc cơ sở y tế phải cú trỏch nhiệm với việc tạo ra nguồn thu cho đơn vị, nõng cao trỏch nhiệm quản lý tài sản, giải quyết hài hũa vấn đề phõn phối thu nhập để
nõng cao đời sống cỏn bộ cụng nhõn viờn… Theo đú, trỏch nhiệm của Phũng Tài chớnh Kế toỏn cũng đó nõng lờn một bước để đỏp ứng yờu cầu là bộ phận tham mưu cho lónh đạo đơn vị.
Thứ hai, Đó cú sự chủđộng trong việc khai thỏc nguồn thu ở cỏc cơ sở y tế. Cơ chế tài chớnh mới đó tạo điều kiện cho cỏc đơn vị phỏt huy tối đa quyền tự
chủ, tự chịu trỏch nhiệm để phỏt triển đơn vị. Trờn cơ sở chủđộng tăng thu, cỏc cơ sở y tếđó đảm bảo điều kiện tài chớnh để thực hiện tốt nhiệm vụđược giao.
Thứ ba, Đó cú một sự thay đổi lớn trong cơ cấu nguồn thu của cỏc cơ sở y tế theo hướng tăng cường khả năng tự chủ của cỏc đơn vị thay vỡ trụng chờ, phụ
thuộc vào NSNN. Trong những năm qua, tỷ trọng thu sự nghiệp của cỏc cơ sở y tế từ viện phớ và BHYT đó tăng lờn rừ rệt. Tõm lý giấu nguồn thu do e ngại bị
giảm trừ kinh phớ NSNN cấp đó được loại bỏ.
Thứ tư,Đó từng bước xõy dựng ý thức tiết kiệm, sử dụng kinh phớ cú hiệu quả, chống tham ụ, lóng phớ trong cỏc cơ sở y tế. Cỏc cơ sở y tế đều đó tổ chức thảo luận cụng khai và ban hành quy chế chi tiờu nội bộ cũng như ỏp dụng cỏc giải phỏp tớch cực để tiết kiệm cỏc khoản chi khụng cần thiết.
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 27
Tuy nhiờn bờn cạnh những kết quả đạt được, cụng tỏc quản lý tài chớnh cỏc bệnh viện của Việt Nam hiện nay vẫn cũn những tồn tại cần khắc phục để nõng cao chất lượng và gúp phần tăng cường hiệu quả của cụng tỏc quản lý tài chớnh.
* Những tồn tại :
Thứ nhất, Chuyển sang cơ chế tự chủ tài chớnh, nguồn kinh phớ thường xuyờn do NSNN cấp hàng năm cú tỷ trọng giảm dần trong khi nguồn thu từ viện phớ và BHYT nhanh chúng trở thành nguồn thu chủ yếu cho hoạt động chuyờn mụn của cỏc cơ sở y tế cụng lập. Tỡnh trạng thường xuyờn phải đối mặt với vấn
đề quỏ tải bệnh nhõn là phổ biến. Tuy nhiờn nguồn thu viện phớ và BHYT tăng nhưng chưa đảm bảo thu đỳng thu đủ. Giỏ viện phớ hiện hành chỉ là giỏ một phần viện phớ khụng trang trải cỏc khoản chi phớ như chi phớ khấu hao TSCĐ, chi phớ hành chớnh, đào tạo, nghiờn cứu khoa học, đầu tư xõy dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Chớnh vỡ vậy cựng với sự suy giảm của nguồn hỗ trợ từ NSNN việc thu chưa đỳng, chưa đủ phớ dịch vụđó gõy khú khăn lớn cho cỏc cơ sở y tế
trong việc nõng cao chất lượng khỏm chữa bệnh cũng như cải thiện đời sống của cỏn bộ cụng nhõn viờn.
Thứ hai, Trong cơ cấu nguồn thu viện phớ và BHYT của cỏc cơ sở y tế hiện nay thường cú xu hướng phỏt triển tăng thu viện phớ trực tiếp từ bệnh nhõn hơn là thanh toỏn giỏn tiếp qua cơ quan BHXH. Đối với cỏc cơ sở y tế, nếu nguồn thu dựa phần lớn vào viện phớ trực tiếp thỡ rất khú dự đoỏn, lập kế hoạch thu đồng thời cỏc đơn vị sẽ phải đối mặt với tỡnh trạng thất thu viện phớ lớn. Về phương diện tài chớnh xó hội, việc nõng cao mức viện phớ trực tiếp là điều dễ dẫn tới mất cụng bằng nhất trong tất cả những cải cỏch về tài chớnh y tế vỡ điều này chỉ đặt gỏnh nặng chi trả lờn người ốm mà người nghốo thường ốm đau. Vỡ vậy việc huy
động tài chớnh từ viện phớ trực tiếp cú thể làm giảm khả năng tiếp cận của người dõn với cỏc dịch vụ y tế và gõy ảnh hưởng tiờu cực về mặt xó hội. Đối với nguồn thu từ BHYT, do cú nhiều đối tượng tham gia bắt buộc và tự nguyện, mỗi loại
đối tượng lại ỏp dụng chớnh sỏch khỏc nhau, khung giỏ BHYT thỡ cứng nhắc khụng tớnh đến cỏc yếu tố khỏch quan cú thể ảnh hưởng như lạm phỏt, suy thoỏi kinh tế, thủ tục thanh toỏn phức tạp nờn khụng tạo động lực cho cỏc đơn vị tham
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 28
gia cung cấp dịch vụ. Vấn đề này cũng gõy khú khăn, cản trở cho việc xỏc định loại
đối tượng được hưởng. Tuy nhiờn nếu hoàn thiện cơ chế thanh toỏn BHYT hợp lý sẽ
là nguồn tài chớnh ổn định và đảm bảo cụng bằng cho mọi đối tượng sử dụng dịch vụ.
Thứ ba, Về quy định giao ngõn sỏch chi thường xuyờn trong thời kỳ ổn
định 3 năm. Một mặt quy định này đó tạo điều kiện cho cỏc bệnh viện xỏc định tương đối chắc chắn số thu từ NSNN trong tổng nguồn thu của đơn vị. Mặt khỏc việc xỏc định mức hỗ trợ từ NSNN trong một khoảng thời gian khỏ dài sẽ chưa tớnh đến sự tương xứng với tỷ lệ tăng trưởng kinh tế, vấn đề tăng dõn số và lạm phỏt hàng năm.
Thứ tư, Về phương phỏp lập dự toỏn trong cỏc bệnh viện vẫn theo phương phỏp truyền thống tức là căn cứ chớnh vào số liệu của năm liền trước sau đú điều chỉnh tăng theo tỷ lệ tăng trưởng chung. Trong dự toỏn thu chi nhiều hoạt động khụng được trỡnh bày rạch rũi như hoạt động thực hiện nhiệm vụ thường xuyờn và hoạt động tổ chức dịch vụ khỏm chữa bệnh dưới hỡnh thức liờn doanh, liờn kết về vốn nờn gõy khú khăn trong việc kiểm soỏt cỏc khoản thu chi cũng như phõn tớch, đỏnh giỏ hiệu quả của từng hoạt động.
Thứ năm, Việc triển khai thực hiện cơ chế quản lý tài chớnh mới tại cỏc bệnh viện cũn chậm, thiếu chủ động, sỏng tạo do tõm lý ngại thay đổi. Việc nghiờn cứu, ban hành quy chế chi tiờu nội bộ của cỏc đơn vị thường thiếu kịp thời, chưa bao quỏt hết cỏc nội dung chi của đơn vị. Việc điều chỉnh, sửa đổi, bổ
sung, hoàn thiện quy chế chi tiờu nội bộ chưa được chỳ trọng. Mặc dự nhiều đơn vịđó ứng dụng tin học húa trong quản lý song khả năng khai thỏc thụng tin chưa cao. Vấn đề sử dụng thụng tin để phõn tớch, lập kế hoạch cũn nhiều hạn chế.
Những tồn tại trờn ảnh hưởng đến hiệu quả cụng tỏc quản lý tài chớnh và tổ
chức hạch toỏn kế toỏn ở cỏc đơn vị do nhiều nguyờn nhõn khỏc nhau. Việc phõn tớch rừ cỏc nguyờn nhõn này là yếu tố quan trọng để hoàn thiện cơ chế quản lý tài chớnh trong cỏc cơ sở y tế.
* Nguyờn nhõn:
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 29
Cơ chế, chớnh sỏch cũn chồng chộo, thiếu đồng bộ. Một số cơ chế chớnh sỏch hiện hành chậm được sửa đổi, bổ sung tạo ra sự khụng đồng bộ trong quỏ trỡnh thực hiện cơ chế quản lý tài chớnh mới. Nếu như Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 quy định chếđộ tài chớnh ỏp dụng cho đơn vị sự nghiệp cú thu đó
đỏnh dấu sự thay đổi quan trọng về cơ chế quản lý tài chớnh đối với nhiều đơn vị
sự nghiệp trong đú cú cỏc đơn vị sự nghiệp y tế thỡ hai năm sau Thụng tư liờn tịch số 13/2004/TTLT/BYT-BTC-BNV ngày 27/02/2004 mới được ban hành để
hướng dẫn chi tiết thực hiện cơ chế tự chủ về tài chớnh, lao động và tiền lương cho cỏc đơn vị sự nghiệp y tế. Như vậy, sau 2 năm ban hành Nghị định 10/2002/NĐ- CP mới cú thụng tư hướng dẫn thực hiện cho ngành y tế. Điều này đó cho thấy tớnh
đặc thự của dịch vụ y tế cũng như giải thớch cho tiến độ chậm chạp của cỏc cơ sở y tế khi triển khai chớnh sỏch này. Tiếp theo đú, Chớnh phủ đó ban hành Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 quy định về quyền tự chủ, tự chịu trỏch nhiệm thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ mỏy biờn chế, tài chớnh đối với cỏc đơn vị sự
nghiệp cụng lập. Khụng thể phủ nhận tớnh tớch cực của Nghịđịnh 43/2006/NĐ-CP trong việc tạo ra hành lang phỏp lý rộng rói cho cỏc đơn vị sự nghịờp cú thu phỏt huy tối đa quyền tự chủ, quyền tự chịu trỏch nhiệm để phỏt triển đơn vị, tăng thu nhập cho cỏn bộ. Tuy nhiờn, việc thực hiện Nghịđịnh 43/2006/NĐ-CP trong cỏc cơ sở y tế diễn ra trong bối cảnh cỏc chớnh sỏch liờn quan hiện hành cũn nhiều
điểm khụng phự hợp với tinh thần tự chủ của Nghị định 43/2006/NĐ-CP. Điển hỡnh là tớnh tự chủ của cỏc cơ sở y tế về giỏ đầu ra của sản phẩm dịch vụ y tếđó bị
giới hạn bởi khung giỏ viện phớ lạc hậu theo quy định của chớnh sỏch thu hồi một phần viện phớ. Theo quy định, giỏ thu viện phớ tại cỏc cơ sở y tế cụng lập phải theo khung giỏ chung trong đú phần lớn mức giỏ vẫn theo quy định của khung giỏ cũ từ
năm 1995. Điều đú cú nghĩa là cơ sở y tế khụng được xỏc định giỏ thu viện phớ trờn cơ sở hạch toỏn thu chi và thực tếđịa phương.
Quy định về thu một phần viện phớ vẫn chưa được sửa đổi, bổ sung nờn cỏc bệnh viện gặp nhiều khú khăn, vướng mắc trong việc thực hiện cơ chế thu chi, sử
dụng khoản thu này. Giỏ viện phớ hiện nay chỉ bao gồm một phần rất nhỏ trong tổng giỏ thành dịch vụ đang gõy ra nhiều bất cập xột cả về mặt hiệu quả kinh tế
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 30
khụng cú trong biểu giỏ quy định nhất là những dịch vụ sử dụng kỹ thuật cao gõy khú khăn trong việc định giỏ thu dịch vụ. Mức thu hiện nay do cơ quan nhà nước quy định đó lạc hậu và đơn vị chỉ được thu một phần viện phớ là nguyờn nhõn chớnh của việc chậm đổi mới cơ sở vật chất và hạn chế nõng cao trỡnh độ chuyờn mụn cũng như thu nhập của cỏn bộ cụng nhõn viờn.
Về phương thức phõn bổ ngõn sỏch của Nhà nước, hiện nay ngõn sỏch cho cỏc cơ sở y tế cụng lập được quyết định chủ yếu bởi cỏc địa phương trờn cơ sở
cỏc định mức chung cho y tếđược ban hành theo Quyết định 139/2003/QĐ-TTg và gần đõy là Quyết định 151/2006/QĐ-TTg. Trờn thực tế, ngõn sỏch cho cỏc bệnh viện thuộc tuyến trung ương được ỏp dụng theo tiờu thức quy mụ dõn số. Ở
cấp địa phương, ngõn sỏch được phõn bổ cho cỏc bệnh viện đa khoa tỉnh và bệnh viện huyện chủ yếu theo số giường bệnh kế hoạch. Phương thức phõn bổ ngõn sỏch trờn cú ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện, đảm bảo duy trỡ hoạt động thường xuyờn của cỏc bệnh viện. Tuy nhiờn cả hai hỡnh thức phõn bổ ngõn sỏch trờn đều thuộc phương thức ngõn sỏch định hướng chi phớ đầu vào. Phương thức này thiếu những yếu tố thỳc đẩy năng suất và hiệu quả sử dụng nguồn lực cũng như thiếu những yếu tố khuyến khớch tớnh năng động của cỏc đơn vị.
Cơ chế kiểm soỏt chi qua Kho bạc Nhà nước quỏ phức tạp. Hiện nay việc mở chi tiết mục lục NSNN quỏ nhiều chương, loại, khoản, mục và tiểu mục làm cho việc phõn bổ dự toỏn, duyệt quyết toỏn, cấp phỏt kinh phớ, quyết toỏn kinh phớ và cụng tỏc theo dừi hạch toỏn kế toỏn quỏ chi tiết, rất khú nhớ và trở nờn khụng cần thiết. Theo quy định hiện hành, toàn bộ số thu viện phớ là nguồn thu của NSNN để lại cho cỏc cơ sở y tế, phải nộp Kho bạc nhà nước và chịu sự kiểm soỏt chi theo quy định của Luật ngõn sỏch. Số thu viện phớ được hạch toỏn vào mục 13 trong mục lục thu ngõn sỏch nhà nước. Cỏc bệnh viện phải mở tài khoản viện phớ tại Kho bạc nhà nước cựng cấp. Ít nhất 5 ngày một lần, cỏc bệnh viện phải nộp số dư vượt mức tồn quỹ quy định vào tài khoản viện phớ để khi cần lại rỳt ra chi tiếp. Mức tồn quỹ cho bệnh viện cỏc tuyến từ trung ương đến tỉnh, huyện tương ứng là 20 triệu đồng, 15 và 10 triệu đồng. Để rỳt tiền chi tiờu cho nhu cầu hoạt động của đơn vị, cỏc bệnh viện phải đảm bảo tớnh tuõn thủ cao
Học viện Nụng nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 31
tương ứng với cỏc loại khoản, nhúm mục, mục, tiểu mục quy định trong mục lục ngõn sỏch nhà nước. Hàng quý, năm, cỏc bệnh viện phải lập bỏo cỏo số thu viện phớ gửi cơ quan chủ quản và cơ quan tài chớnh cựng cấp. Cơ quan tài chớnh cựng cấp chịu trỏch nhiệm kiểm tra lại số thu, số chi viện phớ của bệnh viện đồng thời làm thủ tục ghi thu-ghi chi ngõn sỏch qua hệ thống kho bạc nhà nước số thu viện phớ cho bệnh viện. Do đú mặc dự cơ chế quản lý tài chớnh cho phộp cỏc bệnh viện tự chủ, tự quản, đủ bự đắp chi phớ và cú tớch lũy nhưng khụng thực sự được chủ động chi tiờu. Cỏc nguồn tiền tự huy động khi chi tiờu phải xin duyệt qua nhiều tầng nấc và mang nặng tõm lý “xin-cho” thay vỡ được chủ động tiến hành cỏc “phương ỏn kinh doanh” như doanh nghiệp. Điều này khụng cũn phự hợp với xu thế mới khi hiện nay chỳng ta đang cú xu hướng chuyển quy trỡnh quản lý ngõn sỏch từ phương thức quản lý theo đầu vào chuyển sang phương thức quản lý theo
đầu ra tức là căn cứ vào hiệu quả cụng việc làm ra nờn khụng cần thiết phải biết chi tiết đơn vị đú chi cụ thể cho từng khoản chi nào là bao nhiờu. Khi đơn vị thực hiện tự chủ về tài chớnh thỡ việc quyết định chi cho cụng việc nào,nhiệm vụ nào và kể cả mức chi là quyền quyết định của thủ trưởng đơn vịđú.
Hệ thống tiờu chuẩn kinh tế kỹ thuật chưa đầy đủ. Nhà nước chưa xõy dựng một hệ thống cỏc tiờu chuẩn kinh tế kỹ thuật ỏp dụng để quản lý chung cỏc đơn vị
sự nghiệp. Hệ thống chỉ tiờu này bao gồm cả chỉ tiờu đỏnh giỏ kết quả cải cỏch tài chớnh cụng và hệ thống chỉ tiờu đểđỏnh giỏ kết quả cụng việc đầu ra của cỏc đơn vị sự nghiệp.
- Nguyờn nhõn chủ quan:
Nhận thức của lónh đạo một số bệnh viện về chế độ quản lý tài chớnh mới cũn hạn chế. Chưa đầu tư nghiờn cứu sõu cơ chế mới và tõm lý dố dặt khi phải