- Mục tiêu điều trị (theo khuyến cáo của ESC 2013)
4.1.9.Số lượng yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.1.9.Số lượng yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ
phân tầng nguy cơ
Số yếu tố nguy cơ tương quan với tỷ lệ tử vong tim mạch, tỷ lệ tử vong tim mạch cao hơn hẳn ở những người có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ. Báo cáo của MRFIT năm 1986 lần đầu tiên đưa ra khái niệm nguy cơ bệnh mạch vành tối ưu và nhấn mạnh mức độ hiếm có của nó. Đối tượng của MRFIT là 356.222 người đàn ông không có tiền sử NMCT, mức nguy cơ tối ưu được định nghĩa: nồng độ cholesterol tối ưu, HATT, HATTr, không hút thuốc và không có tiền sử điều trị ĐTĐ. Chỉ có 2% số người đáp ứng được tiêu chí trên, 6 người trong số đó chết vì bệnh mạch vành và thấp hơn 87% so với nhóm còn lại. Tương tự trong nghiên cứu Chicago Heart Association ngoài 5 tiêu chí trên còn thêm BMI < 25, chỉ có 2% nam và 5% nữ đáp ứng với tiêu chuẩn nguy cơ thấp. Kết quả tỷ lệ tử vong tim mạch 25 – 30 năm thấp hơn 69 – 82%, tử vong chung thấp hơn 52 – 59%, tuổi thọ dài hơn 6 -7 năm [67], như vậy người có từ một yếu tố nguy cơ trở lên thì nguy cơ tăng lên rất nhiều. Một nghiên cứu tiến hành tại miền Bắc Ấn độ dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án của 79 bệnh nhân năm 2000 – 2001 và 83 bệnh nhân năm 2009 – 2010. Đây là những bệnh nhân trẻ < 40 tuổi mắc bệnh mạch vành. Các thông số về các yếu tố nguy cơ tim mạch được đưa vào phân tích so sánh. Kết quả cho thấy trong giai đoạn 1 thập kỷ đã có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ các yếu tố nguy cơ như tỷ lệ giới nữ, tăng huyết áp (p < 0,05), rối loạn lipid máu (p < 0,001), hội chứng chuyển hóa (p < 0,001), tiền sử gia đình (p < 0,001) [68].
Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân có từ 3 yếu tố nguy cơ kèm theo chiếm tỷ lệ 58%, bệnh nhân không có YTNC chỉ chiếm tỷ lệ 3,4%, có 1 – 2 YTNC chiếm tỷ lệ 38,6% như vậy bệnh nhân có đa YTNC chiếm tỷ lệ khá cao. Nghiên cứu của Trần Văn Tuyến cũng có kết quả tương tự với số bệnh nhân có tử 3 YTNC trở lên chiếm tỷ lệ 48,2% bệnh nhân không có YTNC 5,2%. Việc phát hiện các YTNC tim mạch là cần thiết để giúp cho tiên lượng bệnh nhân đồng thời có kế hoạch điều trị phù hợp.
* Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA
Dày thất trái là cơ chế thích ứng với sự gia tăng hậu gánh do tăng áp lực động mạch. Dày thất trái có liên quan với sự bất thường điện sinh lý, rối loạn nhịp và cả bệnh cơ tim thiếu máu mặc dù không có bệnh mạch vành rõ rệt. Dày thất trái là yếu tố nguy cơ rõ ràng và độc lập cho các biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân [69], [70]. Phát hiện dày thất trái có vai trò quan trọng trong tiên lượng vì những bệnh nhân có dày thất trái có nguy cơ tăng từ 2 - 4 lần mắc và tử vong do biến cố tim mạch [71], [72], [73]. Vì vậy phát hiện sớm dày thất trái và điều trị bằng những thuốc làm giảm tái cấu trúc thất trái có vai trò quan trọng trong cải thiện tiên lượng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ dày thất trái là 11,2% thấp hơn một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Trần Văn Tuyến quan sát thấy tỷ lệ dày thất trái là 41,25% [15], của Đỗ Thị Minh Thìn là 61,7% [74].
Tăng huyết áp không kiểm soát và kéo dài có thể dẫn đến một loạt các thay đổi trong cấu trúc tim, mạch máu, mạch vành, và hệ thống dẫn truyền của tim. Những thay đổi này lần lượt có thể dẫn đến sự phát triển của phì đại thất trái, bệnh động mạch vành, bệnh hệ thống dẫn truyền và rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương của cơ tim. Cuối cùng dẫn đến các biến chứng có biểu hiện lâm sàng như đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim (đặc biệt là rung nhĩ), và suy tim sung huyết [75]. Theo nghiên cứu Framingham, THA liên quan đến một phần tư số trường hợp suy tim [76]. Ở những người cao tuổi tới 68% các trường hợp suy tim là do THA [77]. Những nghiên cứu dịch tễ đã chứng minh THA có thể dẫn tới suy tim ở 50 – 60% số bệnh nhân. Ở người THA, nguy cơ suy tim tăng gấp 2 lần ở nam giới và 3 lần ở nữ [75]. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,2% tương đương với nghiên cứu của Đồng Văn Thành là 4,1% [24]. Tỷ lệ suy tim sung huyết trong nghiên cứu của Trần Văn Tuyến là 1,4%, sự khác biệt này
có lẽ do đối tượng của Trần Văn Tuyến có thời gian phát hiện bệnh thấp hơn (trên 50% phát hiện bệnh từ 1 – 5 năm) [15].
THA là yếu tố nguy cơ quan trọng trong bệnh lý tim mạch đặc biệt là bệnh mạch vành và đột quỵ. Nghiên cứu Framingham cho thấy khi giảm huyết áp được 10mmHg là giảm được 30% bệnh động mạch vành và 40% nguy cơ đột quỵ. Một phân tích gộp từ những thử nghiệm lâm sàng lớn trên 47.000 bệnh nhân THA cho thấy trung bình giảm huyết áp tâm thu 10 – 12 mmHg và giảm huyết áp tâm trương 5 – 6 mmHg sẽ làm giảm nguy cơ đột quỵ đến 38% và giảm 16% nguy cơ bệnh mạch vành sau vài năm điều trị [78], [79], [7]. Bảng 3.8 cho biết tỷ lệ bệnh mạch vành chiếm 22,6% trong đó đau thắt ngực ổn định là 11,6%, tái tưới máu mạch vành là 9,6%, bệnh nhân NMCT cũ chiếm tỷ lệ 1,4%. Tỷ lệ bệnh mạch vành trong đó có tái tưới máu động mạch vành có tỷ lệ khá cao so với một số nghiên cứu khác. Kết quả nghiên cứu của Đồng Văn Thành năm 2011 là 16,4%, của Phạm Tử Dương năm 1998 là 14,6%. Hồ Lan và cộng sự khi nghiên cứu trên 866 đối tượng THA ở tập thể cán bộ tỉnh Nghệ An tại phòng khám đã nhận thấy tỷ lệ suy vành là 21,15% [57]. Nghiên cứu I-SEARCH, một nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm trên 21.050 bệnh nhân THA từ 26 quốc gia (có 841 bệnh nhân từ Việt Nam) cho thấy tỷ lệ bệnh mạch vành là 22,9%, trong đó bệnh nhân có tiền sử đau thắt ngực là 45,7%, tiền sử NMCT là 16,42%, tái thông mạch vành là 8,8% [80], [81].
Theo Tổ chức Y tế thế giới, THA là nguyên nhân quan trọng của TBMN và là một trong mười nguyên nhân tử vong hàng đầu. Hàng năm, tại Hoa Kỳ có khoảng 700.000 đến 800.000 trường hợp bị TBMN, số ca tử vong là 130.000 – 140.000, chỉ có khoảng 10% khỏi hoàn toàn (Nguồn: Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ). Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tai biến mạch não vẫn là nguyên nhân tử vong
đứng hàng thứ ba ở các nước phát triển, riêng ở Việt Nam vẫn là nguyên nhân hàng đầu [82], điều này có lẽ do tỷ lệ THA được điều trị và kiểm soát còn rất thấp [20]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ TBMN là 8,2%. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của một số tác giả khác như Đoàn Dư Đạt khi nghiên cứu trên 191 bệnh nhân THA cho tỷ lệ TBMN là 30,9% [55]. Phạm Tử Dương nghiên cứu trên 144 bệnh nhân THA tỷ lệ TBMN là 12,5% [22]. Tỷ lệ TBMN trong nghiên cứu của chúng tôi thấp có lẽ do bệnh nhân của chúng tôi được theo dõi định kỳ hàng tháng từ nhiều năm, do đó một số bệnh nhân có di chứng TBMN điều kiện đi lại khó khăn nên đã không theo chương trình được.
Một trong những biến chứng quan trọng ở bệnh nhân THA là tổn thương thận bao gồm protein niệu và suy giảm mức lọc cầu thận. Tỷ lệ tổn thương thận tăng lên ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất là có ĐTĐ. Chẩn đoán tổn thương thận dựa vào định lượng creatinin tăng có nghĩa độ thanh thải creatinin giảm, albumin niệu vi thể hoặc đại thể, sự gia tăng đào thải albumin niệu phản ánh tổn thương nội mạc cầu thận [10], [83].
Kết quả bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ tổn thương thận bao gồm giảm mức lọc cầu thận và/ hoặc protein niệu là 55,8%, trong đó có 18% có protein niệu, 53,8% có mức lọc cầu thận < 60ml/phút/m2. Năm 2006 Nguyễn Lân Việt và cộng sự nghiên cứu 580 bệnh nhân THA tại Hà Nội thấy tỷ lệ protein niệu (+) ở người THA độ 1 là 4,5%, THA độ 2 là 5,3% và THA độ 3 là 20,8% [23]. Phạm Nguyên Sơn năm 1998 khi nghiên cứu 144 bệnh nhân THA thấy tỷ lệ tăng creatinin máu là 25,6%, protein niệu (+) là 18,7% [37]. Sự khác biệt này có thể do đối tượng của Nguyễn Lân Việt có tỷ lệ mới phát hiện nhều hơn, nghiên cứu của Phạm Nguyên Sơn trên những đối tượng điều trị nội trú. Mặt khác chúng tôi đánh giá tổn thương thận dựa trên mức lọc cầu thận hiệu chỉnh với diện tích bề mặt cơ thể, chứ không dựa vào mốc nồng độ creatinin máu.
Nhiều nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu cộng đồng đã chứng minh liên quan của tổn thương võng mạc với mức độ THA [84]. Một báo cáo gần đây dựa trên theo dõi nghiên cứu Atherosclerosis Risk in Communities ARIC cho thấy bệnh võng mạc tăng huyết áp dự đoán nguy cơ lâu dài của đột quỵ [85]. Trong nghiên cứu này các bệnh nhân tăng huyết áp không có bệnh mạch máu nãotừ trước, 5,6% xuất hiện đột quỵ, sau thời gian theo dõi 13 năm. Biến cố đột quỵ (19,3% so với 4,3%) và nhồi máu não (15,5% so với 3,6%) nhiều hơn có ý nghĩa thống kê ở những người bị bệnh lý võng mạc so với những người không có bệnh lý võng mạc. Kết quả bảng 3.8 tỷ lệ tổn thương võng mạc hoạt động tức là có xuất huyết, xuất tiết là 9%, tất cả những bệnh nhân này được xếp vào nhóm có nguy cơ rất cao. Kết quả nghiên cứu của Phạm Nguyên Sơn trên 144 bệnh nhân THA hầu hết có tổn thương đáy mắt chiếm 84,4% trong đó Gunn 1 là 25,4%, Gunn 2 là 40,7%, Gunn 3 là 18,6% [37].
Tỷ lệ tổn thương mạch máu ngoại biên gồm những bệnh nhân có bằng chứng xác định trên chụp động mạch cản quang, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm mạch, những bệnh nhân đã được đo ABI là 5,4%. Trên thực tế tỷ lệ này cao hơn nhiều vì chúng tôi không có điều kiện sàng lọc chẩn đoán cho tất cả bệnh nhân. Kết quả điều tra quốc gia về sức khỏe và dịnh dưỡng Hoa Kỳ giai đoạn 1999 – 2004 cho thấy tỷ lệ bệnh động mạch ngoại biên ở người trên 60 tuổi là 12,2%. Những người có THA được điều trị nhưng không kiểm soát huyết áp nguy cơ bệnh động mạch ngoại biên tăng 1,95 lần, THA không điều trị nguy cơ tăng 1,68 lần [86].
Bảng 3.7 cho thấy gần 2 phần 3 số bệnh nhân có tổn thương từ một cơ quan đích trở lên. Tỷ lệ này cho biết mức độ nặng của bệnh, thời gian mắc và hiều quả của việc điều trị. Như vậy bệnh nhân tham gia nghiên cứu có thời gian mắc bệnh rất dài, kết quả điều trị không cao dẫn đến tổn thương cơ quan đích.
Quyết định điều trị bệnh nhân THA không chỉ dựa trên chỉ số huyết áp đo được mà còn trên sự hiện diện các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, thương tổn cơ quan đích và tình trạng lâm sàng liên quan. Khuyến cáo của WHO/ISH năm 2003 phân loại nguy cơ đơn giản hơn gồm 3 mức thấp, trung bình và cao. Chúng tôi phân tầng nguy cơ dựa trên khuyến cáo của ESC năm 2013 thành 4 mức thấp, trung bình, cao và rất cao [7].
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ rất cao là 44,8%, nguy cơ cao 21,4%, nguy cơ trung bình 21,4%, nguy cơ thấp 12,4%. Như vậy tới gần một nửa số bệnh nhân nằm ở nhóm nguy cơ rất cao, những bệnh nhân này có bệnh lý tim mạch đi kèm hoặc là có ĐTĐ tổn thương cơ quan đích cần được điều trị một cách tích cực. Nghiên cứu của Trần Văn Tuyến trên 1500 bệnh nhân THA phân tầng nguy cơ dựa trên khuyến cáo WHO/ISH 2003 cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ nguy cơ cao 50,1%, nguy cơ trung bình 45,3%, nguy cơ thấp 4,6%.