Hoạt động giám sát sử dụng thuốc

4.3.1 Giám sát thực hiện Danh mục thuốc

 Quản lý danh mục thuốc bằng phần mềm

Bê ̣nh viê ̣n đã triển khai phẩn mềm quản lý bê ̣nh viê ̣n , nối ma ̣ng LAN toàn bê ̣nh viê ̣n và thƣ̣c hiê ̣n kê đơn điê ̣n tƣ̉ tƣ̀ năm 2007. DMT sƣ̉ du ̣ng đƣợc khoa đƣợc khoa Dƣơ ̣c kết hơ ̣p cùng với tổ công nghê ̣ thông tin để câ ̣p nhâ ̣t vào phần mềm Medisoft và nối ma ̣ng LAN toàn bê ̣nh viê ̣n. Đây là căn cƣ́ để các bác sĩ kê đơn thuốc cho bê ̣nh nhân điều tri ̣ ngoa ̣i trú và chỉ đi ̣nh thuốc cho bê ̣nh nhân điều tri ̣ nô ̣i trú . Công cu ̣ này khiến cho công viê ̣c quản lý sƣ̉ du ̣ng thuốc trong DMT sử dụng trở nên dễ dàng hơn.

Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú đƣợc kê đơn thuốc điện tử thông qua phần mềm. Các thuốc đƣợc kê thông qua phần mềm đều nằm trong DMT sử dụng tại bệnh viê ̣n. Nhƣ vâ ̣y viêc quản lý sƣ̉ du ̣ng thuốc trong DMT đƣợc thƣ̣c hiê ̣n có hiê ̣u quả.

Đối với bệnh nhân điều trị nội trú , các thuốc trƣớc khi đƣợc cấp phát tới tay bê ̣nh nhân đã đƣợc khoa Dƣợc duyê ̣t thông qua Phiếu lĩnh thuốc . Các thuốc đƣợc chỉ đi ̣nh đƣợc y tá hoặc điều dƣỡng hành chính nhập vào phần mềm chính vì vậy tên thuốc trên phiếu lĩnh và đơn thuốc rõ ràng về nồng đô ̣, hàm lƣợng, có cả tên hoạt chất và biệt dƣơ ̣c tránh đƣợc sai sót về phát nhầm thuốc do sai t ên thuốc. Các thuốc này đều nằm trong DMT sƣ̉ du ̣ng ta ̣i bê ̣nh viê ̣n.

Tuy nhiên theo quan sát , có một số trƣờng hợp , bác sĩ kê thêm một đơn viết tay các thuốc nằm ngoài DMT cho bệnh nhân mua thuốc tại các nhà thuốc bên ngoài nhà thuốc bê ̣nh viê ̣n đối với cả bê ̣nh nhân nô ̣i và ngoa ̣i trú . Có thể các thuốc đó thực sự cần cho điều trị, nhƣng cũng có thể bác sỹ vì lý do nào đó mà kê thuốc không hợp lý cho bệnh nhân. Tuy rằng vẫn khó để phân biệt đƣợc trƣờng hợp nào là thực sự cần thiết, là hợp lý hay sai lầm thì điều tốt nhất hiện nay mô ̣t mă ̣t là việc củng cố quy định

74

về xử phạt đối với việc kê đơn ngoài danh mục mà không đƣợc HĐT&ĐT cho phép. Mă ̣t khác cũng cần có các quy đi ̣nh về viê ̣c sƣ̉ du ̣ng thuốc ngoài d anh mu ̣c nếu các thuốc thƣ̣c sƣ̣ cần thiết nhằm mu ̣c đích điều tri ̣.

 Quản lý sử dụng các thuốc đặc biệt trong danh mục

Để quản lý chặt chẽ việc sử dụng thuốc HDT & ĐT đƣa ra quy đi ̣nh ha ̣n chế sƣ̉ dụng một số thuốc có đánh dấu () trong DMTBV. Thuốc có đánh dấu () trong DMTBV sẽ cấp khi chỉ đi ̣nh thuốc có hô ̣i chẩn khoa , có phiếu “ biên bản hội chẩn” đƣơ ̣c Giám đốc BV ký duyê ̣t và ghi rõ bê ̣nh nhân đƣợc sƣ̉ du ̣ng thuốc đó đính kèm vào Hồ sơ bê ̣nh án, và có ký duyệt của trƣởng khoa trong phiếu lĩnh thuốc cho ngày đầu tiên sƣ̉ du ̣ng . Lúc này khoa dƣợc mới đƣợc cấp phát. Có quy định chặt chẽ nhƣ vậy nhằm ha ̣n chế sƣ̉ du ̣ng mô ̣t số thuốc thƣờng là thuốc kháng sinh thế hê ̣ cao hoặc các thuốc đắt tiền.

4.3.2 Mô ̣t số chỉ số kê đơn và việc thực hiện quy chế chuyên môn trong chỉ định thuốc trong HSBA

Theo kết quả khảo sát đơn thuốc dùng cho bê ̣nh nhân điều tri ̣ ngoa ̣i trú có thẻ BHYT thì mô ̣t đơn thuốc trung bình có 3,22 thuốc. Số thuốc này cao hơn gấp 2 lần số lƣơ ̣ng thuốc tối ƣu cho mô ̣t đơn thuốc mà WHO khuyến cáo là 1,5 thuốc (1-2 thuốc) trên mô ̣t đơn thuốc . Mă ̣t khác, gần mô ̣t nƣ̉a bê ̣nh nhân đến khám bê ̣nh ta ̣i bê ̣nh viê ̣n ĐK Đông Anh đƣơ ̣c kê kháng sinh , vitamin (tỷ lệ lần lƣợt là 47,75% và 46,75%). Viê ̣c sƣ̉ du ̣ng kháng sinh và vitamin cao cũng là ng uyên nhân ảnh hƣởng tới số thuốc trung bình trên một đơn thuốc tại bệnh viện , điều này làm tốn kém chi phí cũng nhƣ làm gia tăng tƣơng tác khi sƣ̉ du ̣ng thuốc cũng nhƣ kháng thuốc kháng sinh .

Tuy nhiên, số thuốc đƣợc ghi theo t ên gốc chiếm tỷ lê ̣ cao chiếm 92% .So với mô ̣t số bê ̣nh viê ̣n khác vẫn có tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc thấp , ở bệnh viện Đa khoa Hà Tây là 2,9%, ở bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng là 4,42%, bê ̣nh viê ̣n Xanh Pôn là 12,5%, bê ̣n viê ̣n Phổi Trung Ƣơng là 15,75%, bê ̣nh viê ̣n E là 30,86% trong khi đó ở bê ̣nh viê ̣n Ba ̣ch Mai do đã ƣ́ng du ̣ng phần mềm quản lý kê đơn nên tỷ lê ̣ kê đơn theo

75

tên gốc chiếm 100% . Tỷ lệ cao thuốc đƣợc kê theo tên gốc ở BVĐK Đông Anh, là một con số rất đáng hoan nghênh , thể hiê ̣n viê ̣c thƣ̣c hiê ̣n nghiêm túc quy chế kê đơn của bê ̣nh viê ̣n cũng nhƣ hiê ̣u quả của viê ̣c áp du ̣ng công nghê ̣ thông tin – kê đơn điê ̣n tƣ̉ , phầm mềm quản lý bê ̣nh viê ̣n đối với công tác quản lý sƣ̉ du ̣ng thuốc.

Theo khảo sát đối với HSBA, viê ̣c thƣ̣c hiê ̣n quy chế chuyên môn trong chỉ đi ̣nh thuốc trong HSBA ở bê ̣nh viê ̣n đƣợc thƣ̣c hiê ̣n tƣơng đối tốt . Tuy nhiên vẫn còn mô ̣t số lỗi chủ yếu do thói quen của bác sỹ nhƣ ghi t hiếu hàm lƣợng nồng đô ̣ , hay thói quen ghi thuốc viên có nghĩa là uống nên bác sỹ chỉ ghi “ngày 4 viên chia 2 lần, sáng, chiều” dẫn tới sai về ghi liều dùng , đƣờng dùng, thời gian dùng . Nên có sƣ̣ giám sát chă ̣t chẽ hơn về q uy chế chuyên môn nhƣ thƣ̣c hiê ̣n chấm điểm HSBA để khắc phu ̣c các lỗi sai này.

Về chỉ đi ̣nh thuốc trong HSBA , tỷ lệ sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân điều trị nô ̣i trú thâ ̣m chí còn cao hơn so với bệnh nhân điều trị ngoại trú có thẻ BHYT, chiếm tới 76,67% HSBA có sƣ̉ du ̣ng kháng sinh , trong đó sƣ̉ du ̣ng kháng sinh đƣờng tiêm chiếm chủ yếu (73,33%). Dù tỷ lệ sử dụng kháng sinh đƣờng tiêm rất cao nhƣng chỉ có 81,21% HSBA sƣ̉ du ̣ng kháng sinh đƣờng tiêm có p hiếu thƣ̉ phản ƣ́ng thuốc điều này có thể làm gia tăng nguy cơ có phản ứng ADR thậm chí sốc phản vệ chƣa nói tới việc sƣ̉ du ̣ng . Bê ̣nh viê ̣n nên xiết chă ̣t quản lý hơn đối với viê ̣c sƣ̉ du ̣ng kháng sinh theo đƣờng tiêm để tăng cƣờng an toàn trong sử dụng thuốc và cũng nên cân nhắc về đƣờng dùng khi mà thuốc dùng theo đƣờng uống trong nhiều trƣờng hợp cũng đem lại hiệu quả điều trị tƣơng tự nhƣng an toàn và chi phí thấp hơn.

Tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng dịch truyền chiếm tỷ lệ 46%. Tuy rằng bê ̣nh viê ̣n đã thƣ̣c hiê ̣n nghiêm chỉnh viê ̣c theo dõi truyền di ̣ch (100% có Phiếu theo dõi truyền di ̣ch ) nhƣng tỷ lê ̣ sƣ̉ du ̣ng di ̣ch truyền cao này phải chăng do yêu cầ u điều tri ̣ hay là do la ̣m du ̣ng di ̣ch truyền có yếu tố tâm lý “cƣ́ nằm viê ̣n là truyền di ̣ch của ngƣời dân”. Điều này nên đƣợc nghiên cƣ́u cu ̣ thể hơn.

76

4.3.3 Hoạt động thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc

Hoạt đô ̣ng thông tin thuốc ở bê ̣nh viê ̣n hiê ̣n ta ̣i còn thiếu về cả nhân lƣ̣c (mới có 2 ngƣờ i kiêm nhiê ̣m ) lẫn cơ sở vâ ̣t chất . Tuy thế nhƣng các nô ̣i dung thông tin cơ bản của đơn vị thông tin thuốc đã đƣợc bệnh viện thực hiện.

Trong năm 2012, hoạt động TTT chỉ chủ yếu thông qua các buổi giao ban , trả lời câu hỏi (qua điê ̣n thoa ̣i) với tần suất thấp trung bình 5 lần/ tháng. Số lƣợng câu hỏi tƣơng tác còn ít (30 lần/ năm) và chủ yếu các câu hỏ i là tƣ̀ phía cán bộ y tế. Thông tin thuốc chƣa hiê ̣u quả tới bê ̣nh nhân . Bê ̣nh viê ̣n nên có thêm cán bô ̣ chuyên trách và cần đầu tƣ thêm cơ sở vâ ̣t chất cho đơn vi ̣ nhằm nâng cao chất lƣợng thông tin thuốc nói riêng và sƣ̉ du ̣ng thuốc nói chung.

Hoạt động theo dõi ADR là hoạt động quan trọng của công tác giám sát sử dụng thuốc. Tuy nhiên công tác này vẫn chƣa đƣợc khoa lâm sàng chú ý. Phần lớn các cán bộ y tế thƣờng tự xử lý nếu có xảy ra ADR và không muốn báo cáo lại do tâm lý sợ bị đánh giá, phê bình hay quy kết trách nhiệm. Ghi nhận kết quả trong năm 2012 cho thấy không có báo cáo ADR nào đƣợc các khoa lâm sàng gửi tới đơn vị thông tin thuốc. Số lƣợng này không phản ánh đúng thực tế về độ an toàn trong sử dụng thuốc tại bệnh viện.Cần có các quy đi ̣nh, quy chế cu ̣ thể hơn tƣ̀ phía quản lý bê ̣nh viê ̣n để thƣ̣c thi hoa ̣t đô ̣ng theo dõi phản ƣ́ng có ha ̣i của thuốc ở các khoa lâm sàng mô ̣t cách có hiê ̣u quả góp phần vào việc giám sát sử dụng thuốc hợp lý, an toàn.

4.4 Nhƣ̃ng mă ̣t ha ̣n chế của đề tài

Do thời gian thƣ̣c hiê ̣n đề tài chƣa đƣợc nhiều , khó khăn trong thu thập một số số liệu nên đề tài mới chỉ dƣ̀ng la ̣i ở viê ̣c phân tích mô ̣t số hoa ̣t đô ̣ng giám sát sƣ̉ du ̣ng thuốc nhƣ giám sát thƣ̣c hiê ̣n Danh mu ̣c thuốc , Hoạt động thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc , Đánh giá viê ̣c thƣ̣c hiê ̣n quy chế chuyên môn tro ng chỉ đi ̣nh thuốc trong HSBA . Luâ ̣n văn chƣa đánh giá viê ̣c thƣ̣c hiê ̣n quy chế chuyên môn trong kê đơn thuốc điều tri ̣ ngoa ̣i trú và cũng chƣa Phân tích đƣợc hoa ̣t đô ̣ng quản lý cấp phát

77

thuốc. Ngoài ra đề tài cũng chƣa làm rõ đƣợc mối quan hệ bác sỹ – dƣơ ̣c sỹ – y tá (điều dƣỡng) trong quá trình sƣ̉ du ̣ng thuốc cũng nhƣ vai trò của bê ̣nh nhân trong mối quan hê ̣ trên.

78

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHI ̣ KẾT LUẬN

1. Về hoa ̣t đô ̣ng lƣ̣a cho ̣n thuốc của BVĐK Đông Anh giai đoa ̣n 2008-2012

 Qua 5 năm tƣ̀ năm 2008 đến 2012, hoạt động xây dựng Danh mục thuốc ở Bệnh viê ̣n Đa khoa Đông Anh đã đƣợc chú tro ̣ng thƣ̣c hiê ̣n theo trình tƣ̣ rõ ràng .Tuy nhiên tiêu chí lƣ̣a cho ̣n, bổ sung hay loa ̣i bỏ các hoa ̣t chất khỏi DMT đƣợc đƣa ra là lý do chung chung mà chƣa dựa trên những cơ sở khoa học nào.

 Danh mu ̣c th uốc bê ̣nh viê ̣n Đa khoa Đông Anh gồm 23 nhóm thuốc phân theo nhóm tác dụng dƣợc lý . Tổng số hoa ̣t chất trong danh mu ̣c là 188 vào năm 2008 và tăng lên 278 hoạt chất vào năm 2012 (bằng 148% số hoa ̣t chất so năm 2008) . Nhóm Thuốc điều tri ̣ ký sinh trùng , chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lê ̣ cao nhất trong DMT chiếm 17,1 – 17,6%.

 100% hoạt chất này đều nằm trong DMT chủ yếu của Bộ Y tế ban hành.

2. Cơ cấu thuốc tiêu thụ tại bệnh viện ĐK Đông Anh giai đoạn 2008-2012

Thuốc đƣơ ̣c sƣ̉ du ̣ng ta ̣i bê ̣nh viê ̣n Đa khoa Đông Anh nằm trong 22 nhóm tác dụng dƣơ ̣c lý. Nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn , trị ký sinh trùng có GTTT lớn nhất (chiếm 33,41% đến 35,36%) trong 5 năm. GTTT củ a các nhóm đều thấp nhất vào năm 2010 (trƣ̀ nhóm thuốc đƣờng tiêu hóa).

GTTT thuốc sản xuất trong nƣớc có xu tăng tƣ̀ năm 2008 đến 2012 tƣ̀ 34,52% đến 47,29% và tỷ lệ cao nhất vào năm 2010 chiếm 49,66% tổng tiền mua thuốc.

Số lƣơ ̣ng thuốc mang tên biê ̣t dƣơ ̣c (chiếm 47,35% - 54,21%) tƣơng đƣơng với số lƣơ ̣ng thuốc mang tên gốc nhƣng la ̣i gấp tƣ̀ 3,6 – 5,2 lần về giá tri ̣ tiền thuốc so với thuốc mang tên gốc. Thuốc mang tên biê ̣t dƣơ ̣c nh ập khẩu là những thuốc chiếm giá t rị tiền thuốc nhiều nhất (chiếm 47,9 – 63,5%).

79

Kết quả phân tích ABC cho thấy khoảng 75% ngân sách mua thu ốc phân bổ cho 14,57% đến 20,33% sản phẩm( nhóm A). Nhóm thuốc chống nhiễ m khuẩn, trị ký sinh trùng có giá trị tiêu thụ lớn nhất trong nhóm A chiếm 38,42 – 42,48%

Thuốc mang tên thƣơng mại trong nhóm A cao gấp 3-4 lần so thuốc mang tên gốc về số lƣơ ̣ng nhƣng cao gấp khoảng 3-5 lần về GTTT . Phân tích VEN các thuố c nhóm A trong giai đoạn 2010-2012: số lƣơ ̣ng hoa ̣t chất đƣơ ̣c phân loa ̣i nhóm V ,E chiếm tỉ lê ̣ khoảng 90%, nhóm N chiếm tỉ lê ̣ nhỏ 8.2%-12,5%. Các thuốc N trong nhóm A là các thuốc sau : Almitrine+Raubasine, Glucosamin, Serratiopeptidase, Vitamin B1 +B6 +B12, Boganic, Hoàn phong thấp, Hoạt huyết dƣỡng não Cebraton S.

3. Hoạt động giám sát sử dụng thuốc

 Giám sát sử dụng danh mục thuốc

Bê ̣nh viê ̣n đã thƣ̣c hiê ̣n hiê ̣u quả công viê ̣c giám sát sƣ̉ du ̣ng DMT thông qua phần mềm quản lý bê ̣nh viê ̣n, kê đơn điê ̣n tƣ̉.

 Mô ̣t số chỉ số kê đơn cho bê ̣nh nhân điều tri ̣ ngoa ̣i trú có thẻ BHYT

 Trung bình trên mô ̣t đơn thuốc có 3,22 thuốc . Số thuốc đƣợc ghi theo tên gốc ở bê ̣nh viê ̣n chiếm tỷ lê ̣ cao chiếm 92%. Tuy nhiên tỷ lê ̣ bê ̣nh nhân đến khám đƣợc kê đơn kháng sinh, vitamin còn cao (tỷ lệ lần lƣợt là 47,75% và 46,75%).

 Thƣ̣c hiê ̣n quy chế chuyên môn đối với chỉ đi ̣nh thuốc trong HSBA

 Thƣ̣c hiê ̣n tƣơng đối tốt quy chế chuyên môn trong chỉ đi ̣nh thuốc trong HSBA . 100% số HSBA ghi đầy đủ ho ̣ tên , tuổi, giới tính, đi ̣a chỉ của bê ̣nh nhân. Tuy nhiên vẫn còn mô ̣t số sai sót: chỉ ghi tên thuốc mà thiếu hàm lƣợng hoặc nồng độ.

 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đặc biệt kháng sinh tiêm cao tuy nhiên chỉ có 81,21% HSBA sƣ̉ du ̣ng kháng sinh đƣờng tiêm có phiếu thƣ̉ phản ƣ́ng thuốc.

 Hoạt động thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại

80

Hoạt động TTT chỉ chủ yếu thông qua các buổi giao ban , trả lời câu hỏi (qua điện thoại) với tần suất thấp trung bình 5 lần/ tháng.

Hoạt động theo dõi phản ứ ng có ha ̣i của thuốc chƣa đƣợc triển khai hiê ̣u quả ở khoa lâm sàng

KIẾN NGHI ̣ VỚI BỆNH VIỆN

 Cơ cấu la ̣i tổ chƣ́c của DTC về số lƣợng cũng nhƣ chất lƣợng thông qua li ̣ch hoạt động của DTC theo quy định theo thông tƣ 21/2013/TT-BYT, phân công phân nhiê ̣m rõ ràng nhiê ̣m vu ̣ của các thành viên trong DTC .

 Xây dƣ̣ng các tiêu chí cu ̣ thể về loa ̣i bỏ / bổ sung thuốc vào DMT , cần có Biểu mẫu chung thống nhất trong toàn bê ̣nh viê ̣n.

 Tiến hành xây dƣ̣ng cẩ m nang Danh mu ̣c thuốc , nên in thành cuốn sổ tay và phát cho các thành viên có liên quan.

 Tăng cƣờng nhân lƣ̣c cho khoa Dƣợc : dƣợc sĩ lâm sàng, dƣợc sĩ trung ho ̣c, dƣợc tá. Tạo điều kiện cho các dƣợc sĩ nâng cao trình độ chuyên mô n đă ̣c biê ̣t trong lĩnh vực thông tin thuốc và Dƣợc lâm sàng.

 Hoàn thiện hơn nữa phần mềm kê đơn điện tử , bê ̣nh án điê ̣n tƣ̉ cũng nhƣ phần mềm quản lý bê ̣nh viê ̣n để nâng cao hiê ̣u quả quản lý sƣ̉ du ̣ng thuốc và điều tri ̣.  Tiếp t ục phát huy chủ trƣơng ƣu tiên thuốc nội của bệnh viện . Điều này cũng

phù hợp với cuộc vân “Ngƣời Việt Nam ƣu tiên dùng thuốc Việt Nam” do Cục quản lý Dƣợc – Bô ̣ Y tế phát đô ̣ng năm 2012.

81

TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Bộ Y tế (2004), Niên giám thống kê y tế 2003.

2. Bộ Y tế (2005), Ban hành danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh. Quyết định 03/2005/QĐ – BYT ngày 24/01/2005.

3. Bô ̣ Y tế (2005), Ban hành danh mục thuốc thiết yếu Viê ̣t Nam lần thứ V, Quyết đi ̣nh số 17/2005/QĐ-BYT ngày 01/07/2005.

4. Bộ Y tế (2006), Quản lý và kinh tế Dược, Sách đào tạo Dƣợc sĩ đại học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

5. Bộ Y tế (2007), Niên giám thống kê y tế 2006.

6. Bộ Y tế (2008), Ban hành danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh. Quyết định 05/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008.

7. Bộ Y tế (2011), Ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc chủ yếu được sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán. Thông tƣ số 31/2011/TT – BYT ngày 11/07/2011.

8. Bộ Y tế (2011), Quy định và tổ chức hoạt động của khoa dược bệnh viện. Thông tƣ số 22/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011.

9. Bộ Y tế (2011), Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh.