Một số chỉ số kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú có thẻ

Sau khi khảo sát 400 đơn thuốc của bê ̣nh nhân điều tri ̣ ngoa ̣i trú có thẻ BHYT , thu đƣơ ̣c kết quả nhƣ bảng sau:

Bảng 3.23: Mô ̣t số chỉ số kê đơn cho bê ̣nh nhân điều tri ̣ ngoa ̣i trú có thẻ BHYT

STT Chỉ tiêu Số lƣơ ̣ng Tỷ lệ

1 Số thuốc trung bình trên mô ̣t đơn thuốc 3,22

2 Số thuốc ghi tên gốc 1185/1288 92,00%

3 Đơn thuốc có kháng sinh 191/400 47,75%

4 Đơn thuốc có thuốc tiêm 13/400 3,25%

5 Đơn thuốc có vitamin 187/400 46,75%

6 Chi phí trung bình cho mô ̣t đơn 71.196đ

7 Chi phí kháng sinh trung bình cho mô ̣t đơn 20.680đ

Nhâ ̣n xét: Trung bình trên một đơn thuốc có 3,22 thuốc đƣợc kê cho bê ̣nh nhân điều tri ̣ ngoại trú có thẻ BHYT ở BV ĐK Đông Anh .Gần mô ̣t nƣ̉a bê ̣nh nhân đến khám bê ̣nh tại bệnh viện ĐK Đông Anh đƣợc kê kháng sinh , vitamin (tỷ lệ lần lƣợt là 47,75% và

59

46,75%). Số thuốc đƣợc ghi theo tên gốc ở bê ̣nh viê ̣n chiế m tỷ lê ̣ cao chiếm 92%. Thuốc tiêm đƣơ ̣c sƣ̉ du ̣ng rất ít cho bê ̣nh nh ân điều tri ̣ ngoa ̣i t rú có thẻ BHYT chỉ chiếm 3,25%, số lƣơ ̣ng thuốc tiêm này chủ yếu sƣ̉ du ̣ng cho bê ̣nh nhân tiểu đƣờng . Viê ̣c sƣ̉ du ̣ng thuốc tiêm ít góp phần nâng cao viê ̣c sƣ̉ du ̣ng thuốc an toàn cho bê ̣nh nhân.

3.3.2.2 Thực hiê ̣n quy chế chuyên môn đối với chỉ đi ̣nh thuốc trong HSBA

Qua khảo sát 450 HSBA đánh giá viê ̣c thƣ̣c hiê ̣n quy chế chuyên môn trong chỉ đi ̣nh thuốc trong HSBA thu đƣơ ̣c kết quả nhƣ sau:

Bảng 3.24: Thƣ̣c hiê ̣n quy chế chuyên môn tr ong chỉ đi ̣nh thuốc trong HSBA

STT Chỉ tiêu Số lƣơ ̣ng Tỷ lệ (%)

1 Ghi đầy đủ ho ̣ tên ,tuổi, giới tính , đi ̣a chỉ của bê ̣nh

nhân. Trẻ em dƣới 1 tuổi có ghi số tháng tuổi. 450/450 100 2 Ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lƣợng, nồng đô ̣. 383/450 85,11 3 Ghi liều dùng, đƣờng dùng, thời gian dùng. 409/450 90,89 4 Bác sĩ ra y lệnh đúng trình tự: thuốc tiêm, thuốc viên,

thuốc nƣớc sau đó là các phƣơng pháp khác. 427/450 94,89 5 Phiếu thƣ̉ phản ƣ́ng thuốc với kháng sinh tiêm 268/330 81,21

6 Phiếu theo dõi truyền di ̣ch. 207/207 100

7 Đánh số thƣ́ tƣ̣ ngày sƣ̉ du ̣ng kháng sinh. 345/345 100 8 Phiếu xét nghiê ̣m vi sinh tìm vi khuẩn và thƣ̉ kháng

sinh đồ 74/345 21,45

9 Ghi ngày tháng, ký tên, ghi rõ họ tên bác sĩ. 450/450 100 Theo khảo sát , 100% số HSBA ghi đầy đủ ho ̣ tên , tuổi, giới tính, đi ̣a chỉ của bê ̣nh nhân. Có 85,11% HSBA ghi đầy đủ tên thuốc , hàm lƣợng, nồng đô ̣, trong đó có mô ̣t số thuốc bác sĩ chỉ ghi tên thuốc mà thiếu hàm lƣợng hoặc nồng độ . Điều này gây ra thiếu chính xác trong viê ̣c thƣ̣c hiê ̣n y lê ̣nh . Đối với quy định ghi đủ liều dùng , đƣờng dùng, thời gian dùng số HSBA ghi đúng quy đi ̣nh là 90,89%, còn lại là chủ yếu

60

các lỗi về không ghi đƣờng dùng đối với thuốc viên – do thói quen ghi thuốc viên có nghĩa là uống nên bác sỹ chỉ ghi “ngày 4 viên chia 2 lần, sáng, chiều”. Có 100% HSBA đánh số thƣ́ tƣ̣ ngày sƣ̉ du ̣ng kháng sinh , tuy nhiên chỉ có 81,21% HSBA sƣ̉ du ̣ng kháng sinh đƣờng tiêm có phiếu thử phản ứng thuốc . Viê ̣c sƣ̉ du ̣ng kháng sinh tiêm nên đƣơ ̣c thƣ̣c hiê ̣n chă ̣t chẽ hơn vì viê ̣c không thƣ̉ phản ƣ́ng với kháng sinh tiêm sẽ có thể xảy ra nguy cơ xảy ra ADR . Tại bệnh viện , sƣ̉ du ̣ng kháng sinh chủ yếu là theo kinh nghiê ̣m, chỉ có 21,45% bê ̣nh nhân có xét nghiê ̣m vi sinh tìm vi khuẩn và thƣ̉ kháng sinh đồ. Đối với các bệnh nhân có sử dụng dịch truyền đều có phiếu theo dõi cho thấy viê ̣c thƣ̣c hiê ̣n quy đi ̣nh này ta ̣i bê ̣nh viê ̣n rất nghiêm túc.

3.3.2.3 Một số chỉ số về sử dụng thuốc trong Hồ Sơ Bệnh Án

Qua khảo sát 450 HSBA, có 345 HSBA sƣ̉ du ̣ng kháng sinh , trong đó 330 HSBA sƣ̉ dụng kháng sinh đƣờng tiêm , 207 HSBA có sƣ̉ dụng dịch truyền , kết quả thể hiê ̣n cu ̣ thể ở bảng sau:

Bảng 3.25: Mô ̣t số chỉ số về sƣ̉ dụng thuốc trong HSBA

STT Chỉ tiêu Số lƣơ ̣ng Tỷ lệ (%)

1 Tỷ lệ thuốc đƣợc kê tên biệt dƣợc 531/2456 21,62

2 Bê ̣nh án sƣ̉ du ̣ng kháng sinh 345/450 76,67

3 Bê ̣nh án sƣ̉ du ̣ng kháng sinh tiêm 330/450 73,33

4 Bê ̣nh án sƣ̉ du ̣ng vitamin 235/450 52,22

5 Bê ̣nh án có di ̣ch truyền 207/450 46,00

Qua khảo sát , có tới 76,67% HSBA có sƣ̉ du ̣ng kháng sinh , trong đó sƣ̉ du ̣ng kháng sinh đƣờng tiêm chiếm chủ yếu (73,33%). Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đối với bệnh nhân nô ̣i trú cao hơn so với bê ̣nh nhân ngoa ̣i trú có thẻ BHYT ta ̣i bê ̣nh viê ̣n. Đặc biệt tỷ lệ sử dụng kháng sinh đƣờng tiêm cao nếu không có sự quản lý chặt chẽ sẽ có thể gây ra ADR cao nhƣ nói ở trên . Trung bình mô ̣t bê ̣nh án sƣ̉ du ̣ng 5,46 loại thuốc và chủ yếu

61

đƣơ ̣c kê theo tên gốc (chiếm 79,38%). Tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng dịch truyền và vitamin chiếm tỷ lê ̣ lần lƣợt là 46% và 52,22%.

3.3.3 Hoạt động thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc

3.3.3.1 Hoạt động thông tin thuốc

 Về nhân lƣ̣c: Đơn vị thông tin thuốc của bê ̣nh viê ̣n đƣợc thành lâ ̣p tƣ̀ năm 2006 và hiện nay có 2 thành viên : 1 DSĐH và 1 DSTH. Tất cả đều là cán bô ̣ kiêm nhiê ̣m, chƣa có cán bô ̣ chuyên trách công tác thông tin thuốc.

 Cơ sở vâ ̣t chất: tổ thông tin thuốc vẫn chƣa có phòng làm viê ̣c riêng . Cơ sở vâ ̣t chất bao gồm mô ̣t máy in , mô ̣t tủ đƣ̣ng tài liê ̣u , mô ̣t máy tính để bàn nối ma ̣ng internet và ma ̣ng LAN. Tuy nhiên các vâ ̣t du ̣ng này đều dùng chung và còn phu ̣c vụ cho các hoạt động khác liên quan đến cấp phát và thống kê thuốc.

 Cơ sở dƣ̃ liê ̣u để truy câ ̣p ta ̣i khoa Dƣơ ̣c : chủ yếu thông qua Dƣợc thƣ quốc gia, Mims (năm 2010), Vidal, Tạp chí Y- Dƣợc, Báo Sức khỏe và đời sống , các trang Web về Y - Dƣơ ̣c. Tuy nhiên do hoa ̣t đô ̣ng cấp phát chiếm phần lớn thời gian nên các cán bô ̣ kiêm nhiê ̣m vẫn chƣa khai thác tốt các tài liê ̣u này.

 Đối tƣợng đƣợc thông tin, nô ̣i dung và các hình thƣ́c thông tin thuốc :

 Đơn vi ̣ Thông tin thuốc thực hiện thông tin thuốc cho cán bộ y tế và bệnh nhân . Mô ̣t số hình thƣ́c thông tin thuốc ta ̣i bê ̣nh viê ̣n:

- Trả lời trực tiếp

- Phổ biến qua giao ban - Phổ biến qua bảng tin BV

- Gƣ̉i văn bản đến các khoa phòng - Hô ̣i thảo

Nô ̣i dung của hoạt động thông tin thuốc thể hiện rõ ở bảng sau:

Bảng 3.26: Nhƣ̃ng nô ̣i dung Thông tin thuốc của BVĐK Đông Anh STT Nô ̣i dung thông tin

62

1 Thông báo các văn bản mới về dƣợc

2 Thông báo về thuốc đình chỉ lƣu hành, thu thồi, thuốc giả 3 Thông tin về thuốc mới, các chỉ định và phối hợp thuốc mới 4 Thông tin về mô ̣t thuốc cu ̣ thể

5 Thông tin về phản ƣ́ng có ha ̣i của thuốc (ADR) 6 Thông báo thuốc hết ở khoa Dƣợc

7 Tâ ̣p huấn kiến thƣ́c sƣ̉ du ̣ng thuốc , các quy chế chuyên môn mới cho bác sĩ , dƣơ ̣c sĩ, y tá trong bê ̣nh viê ̣n.

8 Tƣ vấn xây dƣ̣ng DMTBV, tƣ vấn sƣ̉ du ̣ng thuốc trong DMTBV

Qua bảng trên ta thấy nhƣ̃ng nô ̣i dung TTT ta ̣i BV đảm bảo đầy đủ nô ̣i dung hoa ̣t đô ̣ng của một đơn vị TTT.

Trong năm 2012, hoạt động TTT chỉ chủ yếu thông qua các buổi giao ban , trả lời câu hỏi (qua điê ̣n thoa ̣i) với tần suất thấp 5 lần/tháng. Số lƣợng câu hỏi tƣơng tác còn ít (30 lần/năm) và chủ yếu các câu hỏi là từ phía cán bộ y tế hỏi về thông tin thuốc còn hay đã hết, và thông tin về liều dùng . Điều ha ̣n chế là các bác sỹ rất ít khi trao đổi nhu cầu thông tin thuốc mới hay tƣơng tác thuốc với đơn vi ̣ TTT mà tƣ̣ câ ̣p nhâ ̣t hoă ̣c thông qua trình dƣợc viên. Dƣớ i đây là hoa ̣t đô ̣ng thông tin thuốc bê ̣nh viê ̣n trong năm 2012 nhƣ bảng 3.28.

Bảng 3.27: Hoạt động thông tin thuốc tại BVĐK Đông Anh năm 2012

ST T

Hình thức tổ

chƣ́c thông tin lần Số Nô ̣i dung chính

Ngƣời phổ biến thông tin

Đơn vị

Công ty

1 Hô ̣i thảo 3 Sƣ̉ du ̣ng thuốc hợp lý; Giới thiê ̣u thuốc mới  

2

Phổ biến trong

giao ban 22

Thông tin đình chỉ lƣu hành, thuốc

63

3

Phổ biếntrên bảng

tin 5

Thông tin hƣớng dẫn mô ̣t số thuốc;

thông báo thuốc hết 

4

Gƣ̉i văn bản đến khoa phòng 9

DMT, các thông tin quy định quản

lý và sử dụng thuốc 

5

Trả lời các câu hỏi

về sƣ̉ du ̣ng thuốc 30 Sƣ̉ du ̣ng thuốc hợp lý; Thông tin về thuốc trong bê ̣nh viê ̣n còn hay hết 

Tổng số 69

Đối với bệnh nhân , thông tin thuốc thƣ̣c sƣ̣ chƣa hiê ̣u quả . Cán bộ TTT là kiêm nhiê ̣m nên không thể túc trƣ̣c ở vi ̣ trí cấp phát ngoa ̣i trú để hƣớng dẫn cho bê ̣nh nhân mà bệnh nhân chỉ biết tuân thủ theo hƣớng dẫn trong sổ khám bệnh.

3.3.3.2 Hoạt động theo dõi phản ứng có hại của thuốc

Hoạt động theo dõi ADR là hoạt động quan trọng của công tác giám sát sử dụng thuốc. Tại các khoa lâm sàng của bệnh viện đều có sổ theo dõi ADR và mẫu báo cáo ADR. Hàng tháng, Khoa dƣợc sẽ kiểm tra hoạt động này thông qua số liệu trong sổ báo cáo. Tuy nhiên công tác này vẫn chƣa đƣợc khoa lâm sàng chú ý. Ghi nhận kết quả trong năm 2012 cho thấy không có báo cáo ADR nào đƣợc các khoa lâm sàng gửi tới đơn vị thông tin thuốc.

64

Chƣơng 4: BÀN LUẬN

4.1 Hoạt động lựa chọn thuốc tại bệnh viện ĐK Đông Anh giai đoạn 2008-2012

a. Hoạt động của DTC và các nguyên tắc lựa chọn thuốc

Qua 5 năm tƣ̀ năm 2008 đến 2012, viê ̣c xây dƣ̣ng DMT ở BVĐK Đông Anh đã đƣơ ̣c chú tro ̣ng thƣ̣c hiê ̣n theo trình tƣ̣ rõ ràng và không có sƣ̣ thay đổi qua các năm . Ở đây có sƣ̣ phân công nhiê ̣m vu ̣ theo tƣ̀ng bƣớc đối với các khoa phòng và khoa Dƣợc. Bê ̣nh viê ̣n cũng đã thành lâ ̣p đƣợc Hô ̣i đồng thuốc và điều tri ̣, số lƣợng thành viên năm 2012 là 17 thành viên. số lƣợng thành viên HĐT& ĐT ta ̣i bê ̣nh viê ̣n là tƣơng đối lớn so với quy mô bê ̣nh viê ̣n . Số lƣợng thành viên lớn gây khó khăn và rƣờm rà cho viê ̣c tổ chƣ́c hoa ̣t đô ̣ng cũng nhƣ tính đồng thuâ ̣n của hô ̣i đồng. Mă ̣t khác viê ̣c HĐT& ĐT bê ̣nh viê ̣n chỉ ho ̣p thƣờng niên 2 lần /năm, số lần nhóm họp này là ít so với khuyến cáo của WHO là ít nhất theo quý hoă ̣c lý tƣởng hơn là theo đi ̣nh kỳ hàng tháng , và theo thông tƣ 21/2013/TT-BYT thì HĐT& ĐT cần nhóm ho ̣p 2 tháng một lần . Viê ̣c phân công , phân nhiê ̣m cho c ác thành viên trong hội đồng hoặc thành lập nhóm ,tổ hay tiểu ban trong hô ̣i đồng cũng chƣa đƣợc thƣ̣c hiê ̣n. Điều này trƣ̣c tiếp dẫn tới viê ̣c, công viê ̣c tâ ̣p trung phần lớn vào mô ̣t số thành viên của hô ̣i đồng (tâ ̣p trung công v iê ̣c vào các ủy viên của khoa dƣợc ), còn một số thành viên thì chỉ tham dự . Ngoài ra, hoạt động xây dƣ̣ng DMT ở BV ĐK Đông Anh mới chỉ dƣ̀ng la ̣i ở xây dƣ̣ng DMT sƣ̉ du ̣ng ta ̣i bê ̣nh viê ̣n mà chƣa xây dƣ̣ng đƣợc cẩm nang DMT . Đây là mô ̣t khâu quan tro ̣ng để có thể tạo dựng giá trị thực tế của DMT cũng nhƣ sự tin tƣởng của thầy thuốc kê đơn khi sử dụng DMT đó.

DTC bê ̣nh viê ̣n ĐK Đông Anh đã cơ bản đƣa ra đƣợc mô ̣t số nguyên tắc cơ bản để lựa chọn thuốc và quản lý sử dụng thuốc trong DMT và cơ bản đƣa ra đƣợc quy trình bổ sung, loại bỏ thuốc khỏi DMTBV . Tuy nhiên, bê ̣nh viê ̣n chƣa xây dƣ̣ng đƣơ ̣c nhƣ̃ng tiêu chí cu ̣ thể có tính chất pháp lý làm căn cƣ́ bổ sung , thay thế, loại bỏ thuốc..

65

Chính vì vậy cấp thiết cần có một quy trình cụ thể cũng nhƣ các tiêu chí cụ thể để quản lý DMT.

Ngoài ra HĐT& ĐT bê ̣nh viê ̣n cũng chƣa có quy đi ̣nh nào về viê ̣c sƣ̉ dụng thuốc ngoài danh mu ̣c, quy trình và tiêu chí bổ sung hay loa ̣i bỏ thuốc khỏi DMT bê ̣nh viê ̣n nên gây khó khăn cho các bác sĩ khi có nhu cầu điều tri ̣ . Thêm vào đó, bê ̣nh viê ̣n cũng chƣa xây dựng, lƣ̣a cho ̣n đƣơ ̣c Hƣớng dẫn điều tri ̣ (Phác đồ điều trị), điều này làm thiếu đi mô ̣t cơ sở quan tro ̣ng cho hoa ̣t đô ̣ng lƣ̣a cho ̣n thuốc ta ̣i bê ̣nh viê ̣n.

b. Dự trù thuốc từ các khoa/ phòng

Hoạt động dự trù thuốc từ các khoa phòng đã đƣợc thực hiện hàng năm theo các quy đi ̣nh của DTC đƣa ra nhằm xây dƣ̣ng DMT bê ̣nh v iê ̣n và DMT đấu thầu . Tuy nhiên do chƣa có tiêu chí về bổ sung /loại bỏ thuốc khỏi DMT nên hầu hết các lý do mà khoa đƣa ra để bổ sung /loại bỏ thuốc khỏi DMT rất chung chung . Điều này có thể dẫn tới viê ̣c các thuốc khoa dƣ̣ tr ù lên có thể không thực sự xuất phát từ nhu cầu phía các bác sĩ mà là từ phía các công ty dƣợc . Các biểu mẫu bổ sung thuốc hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi danh mu ̣c không thống nhất giƣ̃a các khoa /phòng do chƣa có biểu mẫu ch ung. Điều này gây khó khăn cho chính các khoa /phòng khi tiến hành thủ tục thêm vào hay loại bỏ thuốc khỏi DMT và gây khó khăn cho khoa Dƣợc trong công tác tổng hợp .

c. Những thông tin liên khác liên quan đến lựa chọn thuốc được thu thập

Nhƣ̃ng thông tin về số liê ̣u các ca tƣ̉ vong do thuốc , các thuốc bị cấm sƣ̉ du ̣ng, cấm lƣu hành ,ADR và thông tin về các thuốc bi ̣ hủy rất cần thiết để HĐT& ĐT đánh giá loại bỏ các thuốc khác đó ra khỏi DMT năm sau và hỗ trơ ̣ sƣ̉ du ̣ng các thuốc thay thế thuốc bi ̣ loa ̣i bỏ. Đặc biệt năm 2012, có các thuốc chứa hoạt chất buflomedil bị cấm lƣu hành, đây là mô ̣t căn cƣ́ quan tro ̣ng để dƣ̣a vào đó khoa dƣợc bê ̣nh viê ̣n đề nghi ̣ loại bỏ hoạt chất này khỏi DMT bệnh viện . Tỷ lệ số hoạt chất trong DMTBV tại BV ĐK Đông Anh đƣơ ̣c sƣ̉ du ̣ng chiếm 91,5% - 97,4%. Đây là một tỷ lệ tƣơng đối cao thể hiê ̣n phần nào tính thích ƣ́ng của DMTBV đối với thƣ̣c tế điều tri ̣ ta ̣i bê ̣nh viê ̣n .Tƣ̀ năm

66

2010 trở la ̣i đây thì số lƣơ ̣ng hoa ̣t chất không đƣơ ̣c sƣ̉ du ̣ng là khoảng tƣ̀ 11 đến 21 hoạt chất. Số hoa ̣t chất này HĐT& ĐT nên xem xét và cân nhắc thuốc nào không cần thiết thì có thể loại bỏ khỏi DMTBV , vì nếu chỉ bổ s ung mà không loa ̣i bỏ thì khó có thể tránh khỏi việc có quá nhiều thuốc trong danh mục.

d. Cơ cấu nhóm của DMTBV

Danh mu ̣c thuốc chủ yếu ta ̣i bê ̣nh viê ̣n ĐK Đông Anh gồm 24 nhóm thuốc phân theo nhóm tác du ̣ng dƣợc lý . Tổng số hoa ̣t chất trong danh mu ̣c là 188 vào năm 2008 và tăng lên 278 hoạt chất vào năm 2012 (bằng 148% so năm 2008) . Số lƣơ ̣ng hoa ̣t chất tăng lên chủ yếu tâ ̣p trung vào các nhóm : Thuốc trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn; Nhóm thuốc tim mạch; Thuốc đƣờng tiêu; Thuốc đƣờng hô hấp; Hormon và nô ̣i tiết tố. Điều này cũng phù hợp với mô hình bê ̣nh tâ ̣t của bê ̣nh viê ̣n khi mà theo thống kê ở trên thì số bê ̣nh nhân thuô ̣c các nhóm bê ̣nh này chiếm tỷ lê ̣ cao trong MHBT bê ̣nh viê ̣n và số lƣợng bê ̣nh nhân tăng theo các năm . Số lƣợng hoa ̣t chất trong danh mu ̣c ngày càng tăng lên đáp ứng nhu cầu điều trị thực tế tại bệnh viện . Tuy nhiên số lƣơ ̣ng hoạt chất ngày càng tăng cũng gây khó khăn cho công tác quản lý.

Tại bệnh viện đa khoa Đông Anh , tỷ lệ thuốc gây nghiện , hƣớng thần và tiền chất chiếm số lƣơ ̣ng nhỏ 2,28% - 3,09%, còn lại là thuốc thông thƣờng . Điều này ta ̣o