Nhƣ̃ng trƣờng hợp sƣ̉ dụng thuốc không hợp lý thƣờng gă ̣p

Thuốc đem la ̣i nhƣ̃ng lợi ích to lớn không thể chối bỏ nhƣng hiê ̣n nay tình hình sƣ̉ dụng thuốc không hợp lý đã đem lại những hậu quả xấu . Nhƣ̃ng trƣờng hợp thƣờng gă ̣p của viê ̣c sƣ̉ du ̣ng thuốc không hợp lý nhƣ sau [25],[29],30],[23]:

 Lạm dụng thuốc: lạm dụng thuốc xuất hiện khi bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc hơn. Viê ̣c la ̣m du ̣ng thuốc thƣờng đƣợc đánh giá bởi chỉ số : số thuốc trung bình trên mô ̣t đơn. Theo tổ chƣ́c Y tế thế giới thì số lƣợng tối ƣu của mô ̣t lần kê đơn là 1-2 thuốc. Bên ca ̣nh sƣ̣ có lợi do sƣ̣ phối hợp giƣ̃a các thuốc thì hiê ̣n tƣợng phát sinh các tai biến phản ƣ́ng có ha ̣i cho ngƣời dùng thuốc tăng, cũng theo một nghiên cƣ́u thì tỉ lê ̣ tai biến thƣờng tỉ lê ̣ thuâ ̣n với số thuốc đã phối hợp . Nếu phối hơ ̣p 8 loại thuốc thì tỉ lệ đó là 10%, còn nếu dùng 16 loại thuốc thì phản ứng đó là 40% .

 Sƣ̉ dụng nhƣ̃ng thuốc không cần thiết : trong nhiều trƣờ ng hơ ̣p viê ̣c sƣ̉ du ̣ng thuốc không nhằm mu ̣c đích điều tri ̣. Mô ̣t ví du ̣ điển hình là viê ̣c la ̣m du ̣ng trong sƣ̉ du ̣ng kháng sinh xảy ra không chỉ ở cá c nƣớc đang phát triển mà còn ở các nƣớc phát triển. Ở Pháp, sƣ̉ du ̣ng nhiều kháng sinh gấp 3 lần trong chăm sóc y tế ban đầu so với ở Hà Lan.

 Sƣ̉ dụng sai thuốc: có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau mà dẫn đến việc kê đơn và cấp phát sai thuốc. Theo nhƣ tổ chƣ́c y tế thế giới năm 2010 thì có ít hơn

15

40% bệnh nhân ở các nƣớc phát triển đƣợc điều tri ̣ tuân theo hƣớng dẫn điều tri ̣ chuẩn.

 Thuốc không hiê ̣u quả hoă ̣c hiê ̣u quả còn nghi ngờ : nhƣ̃ng thuốc không hiê ̣u quả thƣờng đƣợc kê cho bệnh nhân vì tính phổ biến hoă ̣c là đƣợc kê vì bê ̣nh nhân nghĩ sẽ tốt hơn khi nhâ ̣n đƣợc nhiều thuốc . Viê ̣c sƣ̉ du ̣ng vitamin và thuốc bổ không cần thiết quá mƣ́c chính là ví du ̣ của da ̣ng kê đơn này . Theo mô ̣t nghiên cƣ́u về chất lƣợng kê đơn thuốc ở Ấn Đô ̣ thì có 40% đơn thuốc bao gồm vitamin và thuốc bổ đƣợc kê trong mô ̣t tuần.

 Ít sử dụng những thuốc hiệu quả sẵn có : một nghiên cƣ́u đa quốc gia bởi WHO cho thấ y rất nhiều ngƣời có triê ̣u chƣ́ng rối loa ̣n tâm thần nhƣng không nhâ ̣n đƣơ ̣c bất cƣ́ sƣ̣ điều tri ̣ nào mă ̣c dù có rất nhiều thuốc có hiê ̣u quả sẵn có. Ở nhƣ̃ng nƣớc phát triển, tỉ lệ bệnh nhân tâm thần không đƣợc điề u tri ̣ là 1/2 trong khi đó con số này ở nƣớc kém phát triển lên tới 85%.

 Sƣ̉ dụng thuốc không đúng cách : một ví du ̣ điển hình của viê ̣c sƣ̉ du ̣ng thuốc không đúng cách là bê ̣nh nhân chỉ uống kháng sinh 1 đến 2 ngày thay vì uống đủ mô ̣t đợt điều tri ̣ . Nhƣ̃ng bê ̣nh nhân này chỉ uống cho đến khi triê ̣u chƣ́ng bê ̣nh giảm đi và ho ̣ thấy khá hơn . Phần thuốc còn la ̣i ho ̣ tƣ̣ dùng cho lần bê ̣nh sau; hoặc nhiều bê ̣nh nhân tƣ̣ mua kháng sinh về điều tri ̣ ở nhƣ̃ng hiê ̣u thuố c; mô ̣t ví du ̣ điển hình khác chính là viê ̣c la ̣m du ̣ng viê ̣c sƣ̉ du ̣ng thuốc theo đƣờng tiêm trong khi đƣờng uống la ̣i dễ dàng và an toàn hơn.

Việc sƣ̉ du ̣ng thuốc không hợp lý đem la ̣i cho không chỉ cho ngƣời bê ̣nh mà cả cô ̣ng đồng nhƣ̃ng hê ̣ lu ̣y về chi phí y tế , chất lƣợng thuốc và di ̣ch vu ̣ y tế cũng nhƣ góp phần không nhỏ vào việc làm tăng tỉ lệ kháng thuốc .

1.2.3 Giám sát sử dụng thuốc

Nhằm mu ̣c đích phát hiê ̣n nhƣ̃ng vấn đề về sƣ̉ du ̣ng thuốc không hợp lý an toàn, các nhà nghiên cứu , quản lý y tế cần phải thƣờng xuyên giám sát việc sử dụng thuốc. Hoạt động quản lý sử dụng thuốc giúp thúc đẩy thực hiện tốt các quy chế chuyên môn về Dƣợc, nâng cao hiệu quả điều trị, tính an toàn trong sử dụng thuốc cũng nhƣ làm giảm bớt chi phí chăm sóc sức khỏe, tiết kiệm nguồn ngân sách.

16

Phƣơng pháp thƣờng đƣợc áp dụng để theo dõi tình hình sử dụng thuốc là phƣơng pháp phân tích ABC, nhằm phân tích mối tƣơng quan giữa lƣợng thuốc tiêu thụ hằng năm và chi phí. Từ đó phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách đồng thời kết hợp với phân tích VEN để có thể xem xét phƣơng án lựa chọn những loại thay thế tƣơng đƣơng, có chi phí thấp hơn nhƣng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị cần thiết.

Mô ̣t số nhóm chỉ số sƣ̉ du ̣ng thuốc thƣờng dùng để đánh giá khuynh hƣớng hành vi của các cơ sở y tế đƣợc Tổ chƣ́c y tế khuyến cáo bao gồm 4 nhóm chỉ số chính [31]: - Các chỉ số kê đơn

Số thuốc kê trung bình trong mô ̣t đơn Tỷ lệ phần trăm thuốc đƣợc kê theo tên gốc Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

Tỷ lệ phần trăm thuốc đƣợc kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu

- Các chỉ số chăm sóc ngƣời bệnh Thời gian khám bê ̣nh trung bình Thời gian phát thuốc trung bình

Tỷ lệ phần trăm thuốc đƣợc cấp phát trên thực tế Tỷ lệ phần trăm thuốc đƣợc dán nhãn đúng Hiểu biết của bê ̣nh nhân về liều lƣợng

- Các chỉ số cơ sở

Sƣ̣ sẵn có của các thuốc thiết yếu hoă ̣c thuốc trong danh mu ̣c cho bác sĩ kê đơn

Sƣ̣ sẵn có của các phác đồ điều tri ̣ chuẩn Sƣ̣ sẵn có của các thuốc chủ yếu

- Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân đƣợc điều trị không dùng thuốc Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn

17

Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm Tỷ lệ phần trăm kê đơn phù hợp với phác đồ điều tri ̣

Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận đƣợc với các thông tin thuốc khách quan

1.2.4 Tình hình tiêu thụ thuốc trên thế giớ i nhƣ̃ng năm gần đây

Trong nhƣ̃ng năm gần đây, giá trị sử dụng thuốc trên thế giới càng ngày càng tăng, tƣ̀ năm 2003 đến 2010 tỷ lệ tăng hàng năm tƣ̀ 6.4%-7.8%, tuy nhiên tƣ̀ năm 2010 đến năm 2012 do ảnh hƣởng của suy thoái kinh tế nên tỷ lê ̣ tăng hàng năm giảm xuống còn 5.5% vào năm 2010, 5.3% vào năm 2011 và chỉ còn 2.4% vào năm 2012 [32],[33]. Theo thống kê củ a IMS Health, năm 2003 tổng giá tri ̣ sƣ̉ du ̣ng thuốc của thế giới là 502,2 tỉ đô la, đến năm 2012 con số này là 962.1 tỉ đô la [32],[33].

Bảng 1.3: Giá trị tiêu thụ thuốc toàn thế giới giai đoạn 2007-2012

Vùng Tổng giá (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

trị năm 2012 (tỉ đô) Tỷ lệ tăng so năm 2011

Tỷ lệ tăng trung bình giai đoạn

2007-2012

Dƣ̣ báo tỷ lê ̣ tăng năm

2013

Dƣ̣ báo tỷ lê ̣ tăng giai đoa ̣n

2012-2017 Toàn thế giới 962.1 2.40% 5.30% 3.3% 5.3% Bắc Mỹ 348.7 -1.00% 3.00% -2.7 - 0.3% 0.7 - 3.7% Châu Âu (EU + non EU) 221.8 -0.80% 2.40% -1.8 - 1.2% -0.4 - 2.6% Châu Á / Châu Phi/ Australia 168.3 12.80% 15% 11.4 -14.4% 11.4 -14.4% Nhâ ̣t Bản 112.1 0.00% 3.00% 2.8 -5.8 % 1.7 - 4.7% Nam Mỹ 72.5 10.90% 12% 9.0-12.0% 10.0 - 13.0%

(Nguồn IMS Health)

Tuy nhiên sƣ̣ phân bố tiêu thu ̣ thuốc và mƣ́c tăng trƣởng không đều trên thế giới giƣ̃a cá c nƣớc phát triển và các nƣớc đang phát triển . Mƣ́c tăng trƣởng hàng năm của thị trƣờng dƣợc phẩm mạnh nhất là ở Châu Á, Châu Phi và châu Úc lên tới trung bình 15%/năm giai đoa ̣n 2007-2012 và dự báo 11.4-14.4%/năm trong giai đoa ̣n 2012-2017. Tiếp theo sau là các nƣớc Nam Mỹ tăng hàng năm trung bình 12%

18

giai đoa ̣n 2007-2012, dƣ̣ báo trong giai đoa ̣n 2012-2017 tăng 10-13%/năm. Các nƣớc Bắc Mỹ và Châu Âu có mức tăng trƣởng chậm không đáng kể thậm chí theo dƣ̣ báo của IMS Health có thể giảm.

1.3 Thực trạng lựa chọn và sử dụng thuốc tại một số bệnh viện Việt Nam hiện nay hiện nay

Trong những năm qua, Ngành Dƣợc Việt Nam đã có những tiến bộ nhanh và hết sức cơ bản . Ngành Dƣợc đã cung ứng đủ thuốc cho nhu cầu phòng bệnh , chữa bệnh của nhân dân , thuốc sản xuất trong nƣớc đã chiếm gần 50% thị phần dƣợc phẩm. Tính đến hết năm 2011, tổng số đăng ký thuốc còn hiê ̣u lƣ̣c là 28820 số đăng ký tƣơng ứng khoảng 15000 hoạt chất [12].Từ những cơ sở sản xuất, cung ứng nhỏ bé, đến nay Ngành Dƣợc đã xây dựng đƣợc một hệ thống tƣơng đối hoàn chỉnh từ sản xuất, xuất nhập khẩu, lƣu thông phân phối thuốc tới tận ngƣời bệnh. Những thay đổi trong hệ thống cung ứng thuốc đã tạo điều kiện cho thầy thuốc và ngƣời bệnh đƣợc tiếp cận nhanh chóng với những thành tựu của nhân loại, đƣợc sử dụng những loại thuốc mới phát minh, những thuốc chuyên khoa đặc trị dùng để chẩn đoán và chữa trị những bệnh nan y.

Trong đó không thể phủ nhâ ̣n vai trò của hoa ̣t đô ̣ng cung ƣ́ng thuốc trong bê ̣nh viê ̣n cũng nhƣ các cơ sở điều tri ̣ . Theo báo cáo của Cu ̣c quản lý Dƣợc , tổng giá trị tiền thuốc đã mua trong năm 2011 của các bệnh viện khoảng 18500 tỷ đồng tăng 26,7% so với cùng kỳ năm 2010 [12]. Trong đó tổng tiền thuốc cho thuốc ngoại là 11310 tỷ đồng ( chiếm 61,2% so với tổng tiền thuốc) và tăng 22,7% về giá trị so với năm 2010. Mă ̣c dù tiền mua thuốc sản xuất trong nƣ ớc năm 2010 là 5079 tỷ đồng (chiếm 34,8%) tăng lên 6776 tỷ đồng năm 2011 (chiếm 36,8%) [12] tuy nhiên vẫn cho thấy xu hƣớng sƣ̉ du ̣ng thuốc ngoa ̣i ở các bê ̣nh viê ̣n còn cao . Theo khảo sát tại bệnh viện Hữu Nghị tỷ lệ sử dụng thuố c ngoa ̣i năm 2010 là 79,65%, năm 2009 là 78,5%, năm 2008 là 77,63% [18], tỷ lệ cũng tƣơng ứng ở bệnh viện Phổi Trung ƣơng năm 2009 với giá tri ̣ sƣ̉ du ̣ng thuốc ngoa ̣i cao gấp 4 lần thuốc nô ̣i [13], con số này đối với bê ̣nh viê ̣n Xanh Pôn năm 2008 và giá trị tiêu thụ thuốc ngoại gấp 2 lần thuốc nô ̣i [14]. Điều này cũng tƣơng tƣ̣ với bê ̣nh viê ̣n Phu ̣ sản

19

Trung ƣơng (thuốc ngoa ̣i chiếm 78,9% giá trị năm 2006) [ 16]và bệnh viện Châm cƣ́u Trung Ƣơng (thuốc ngoa ̣i chiếm 63,4% năm 2006 và 65,6% năm 2007) [17]. Tình trạng thích sử dụng thuốc ngoại làm tăng thêm gánh nặng về chi phí y tế đối với cả hê ̣ thống y tế cũng nhƣ ngƣời dân khi mà chi phí y tế năm 2010 là 7%GDP cao hơn mƣ́c tăng trƣởng kinh tế [12]. Vì vậy cần đẩy mạnh hơn nữa việc sử dụng thuốc hơ ̣p lý đă ̣c biê ̣t trong các bê ̣nh viê ̣n.

Đặc biệt, trong năm 2012 Bô ̣ Y tế đã có quyết đi ̣nh thành lâ ̣p ban chỉ đa ̣o thành lập cuộc vận động “ Ngƣời Việt Nam ƣu tiên dù ng thuốc Viê ̣t Nam” với ba nhóm mục tiêu chính là tác động tới việc kê đơn của thầy thuốc góp phần giảm tỷ lệ tiền thuốc/ chi phí điều tri ̣, tác động tới việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn , hiê ̣u quả và mục tiêu thứ ba là tạo điều kiện thuận lợi cho các doanh nghiệp sản xuất thuốc trong nƣớc nâng cao năng lƣ̣c ca ̣nh tranh . Trong đó đƣa ra mu ̣c tiêu cu ̣ thể đến năm 2015 là tăng tỷ lệ sử dụng thuốc trong nƣớc trên tổng tiền mua thuốc đối với bệ nh viê ̣n tuyến Trung Ƣơng tăng 3-5%/năm (trƣ̀ các bê ̣nh viê ̣n chuyên khoa ), đối với bê ̣nh viê ̣n tuyến tỉnh , thành phố tăng 4-7%/năm, bê ̣nh viê ̣n tuyến huyê ̣n tăng 5- 10%/năm. Tăng tỷ lê ̣ kê đơn , cấp phát thuốc sản xuất trong nƣớc cho bê ̣nh n hân điều tri ̣ ngoa ̣i trú hàng năm tăng 10%[12].

Qua báo cáo tổng kết công tác dƣợc năm 2008, hầu hết các bê ̣nh viê ̣n đã xây dƣ̣ng DMT sƣ̉ du ̣ng căn cƣ́ theo DMT chủ yếu do Bô ̣ Y tế ban hành . Theo khảo sát tại bệnh viện Phổi Trung Ƣơn g năm 2009, tỷ lệ thuốc trong DMT bệnh viện chiếm 91,55% thuốc trong DMT chủ yếu [13], ở bệnh viện Xanh Pôn năm 2008 tỷ lệ này là 97,8% [14], bê ̣nh viê ̣n Da Liễu Trung Ƣơng năm 2009 là 94,9% [20], bê ̣nh viê ̣n Phụ Sản Hà Nội năm 2012 là 98,6% [15]. Nhƣng ở bê ̣nh viê ̣n Hƣ̃u Nghi ̣ năm 2008 tỷ lệ là 61,4%, đến năm 2010 là 55,6% [18]. Điều này cho thấy tỷ lê ̣ thuốc chủ yếu trong DTM bê ̣nh viê ̣n tuy cao nhƣng có sƣ̣ khác nhau lớn giƣ̃a các bê ̣nh viê ̣n.

Tƣ̀ kết quả phân tích đánh giá về cơ cấu cũng nhƣ sử dụng thuốc tại bệnh viê ̣n cho thấy có nhiều bất câ ̣p . Đặc biệt, viê ̣c sƣ̉ du ̣ng kháng sinh luôn chiếm tỷ lê ̣ cao trong các bê ̣nh viê ̣n do viê ̣c sƣ̉ du ̣ng tràn lan , lạm dụng khá ng sinh phổ rô ̣ng , điều tri ̣ bao vây dẫn đến gia tăng các tác du ̣ng không mong muốn và tình tra ̣ng

20

kháng kháng sinh . Theo báo cáo của cu ̣c Quản lý dƣợc , kháng sinh vẫn là mặt hàng đƣơ ̣c sƣ̉ du ̣ng nhiều nhất trong bê ̣nh viê ̣n , chiếm khoảng 1/3 trong tổng kinh phí mua thuốc, năm 2010 tỷ lệ tiền kháng sinh chiếm 34,2% giảm xuống còn 31% năm 2011. Năm 2010, trong cơ cấu tiền chi cho kháng sinh , tỷ lệ tiền kháng sinh ở các bê ̣nh viê ̣n tuyến Trung Ƣơng là thấp nhất chiếm 22,3%, tuyến tỉnh / thành phố 38,1%, tuyến huyện là 35% [12]. Theo khảo sát ở bê ̣nh viê ̣n Phổi Trung Ƣơng năm 2009, tỷ lệ số lƣợng thuốc kháng sinh trong DMT là 25,34% [13], còn ở bệnh viện Da liễu Trung Ƣơng năm 2009 là 23,3% về số lƣơ ̣ng danh mu ̣c và 52,25% về giá tri ̣ tiêu thu ̣ thuốc kháng sinh [20]. Tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2012, nhóm thuốc tri ̣ ký sinh trùng , chống nhiễm khuẩn chiếm 24,34% trong DMT và tỉ lê ̣ đơn thuốc có kê kháng sinh là 44,4% [15]. Mô ̣t trong nhƣ̃ng nguyên nhân dẫn tới chi phí cho nhóm kháng sinh cao là viê ̣c kê đơn sƣ̉ du ̣ng kháng sinh tràn lan và la ̣m du ̣ng thuốc kháng sinh. Ở bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, tỷ lệ đơn có kháng sinh chiếm tỷ lê ̣ khá cao (49,5%) [14], ở bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng 34,5% [16].

Cùng với một số sai phạm trong việc thực hiện quy chế kê đơn hay chỉ định thuốc trong HSBA khiến cho chi phí cho thuốc tăng cao cũng nhƣ làm gia tăng nguy cơ mất an toàn trong sƣ̉ du ̣ng t huốc. Ở bệnh viện Phổi Trung Ƣơng năm 2009, chỉ có 40,64% bê ̣nh nhân đƣơ ̣c thƣ̉ phản ƣ́ng trƣớc khi tiêm [13], viê ̣c này có thể làm tăng nguy cơ xảy ra ADR . Tình trạng kê đơn theo tên biệt dƣợc còn xảy ra phổ biến ở các bê ̣nh viê ̣n. tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc thấp, ở bệnh viện Đa khoa Hà Tây là 2,9%, ở bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng là 4,42%, bê ̣nh viê ̣n Xanh Pôn là 12,5%, bện viê ̣n Phổi Trung Ƣơng là 15,75%, bê ̣nh viê ̣n E là 30,86% trong khi đó ở bê ̣nh vi ện Bạch Mai do đã ứng dụng phần mềm quản lý kê đơn nên tỷ lệ kê đơn theo tên gốc chiếm 100% - đây là mô ̣t con số rất đáng hoan nghênh [22]. Mô ̣t số sai phạm khác nhƣ đơn thuốc không có hƣớng dẫn đầy đủ , ở bệnh viện Xanh Pôn tỷ lê ̣ này là 75,8% [15], ở bệnh viện Phổi Trung Ƣơng là 50,88% [14]. Thêm vào đó, do sƣ̣ phong phú , đa da ̣ng về chủng loa ̣i cũng nhƣ nguồn cung cấp và do ảnh hƣởng tiêu cƣ̣c của mô ̣t số hoa ̣t đô ̣ng Marketing không lành ma ̣nh nên cũng khiến cho ngƣời kê đơn dễ dàng la ̣m du ̣ng thuốc , kê quá nhiều thuốc cho ngƣời bê ̣nh dẫn đến nhiều tƣơng tác khi điều tri ̣, tình trạng kháng thuốc cũng nhƣ tốn kém chi phí y tế.

21

Ngoài ra việc sử dụng thuốc ở các bệnh viện cò n nhiều bất câ ̣p nhƣ viê ̣c sƣ̉ dụng vitamin, dịch truyền còn cao. Đặc biệt theo báo cáo của cục Quản lý dƣợc , giá trị tiền thuốc cho dịch truyền trong các bệnh viện năm 2011 cao gấp 4,78 lần so năm 2010, tăng tƣ̀ 258,6 tỷ đồng năm 2010 (chiếm 1,9%) lên 1236,3 tỷ đồng năm 2011 (chiếm 6,7%) [12]. Đây đƣợc xác đi ̣nh là mô ̣t vấn đề đáng lo nga ̣i trong viê ̣c sƣ̉ du ̣ng thuốc ta ̣i các bê ̣nh viê ̣n hiê ̣n nay.

1.4 Bệnh viê ̣n Đa khoa Đông Anh 1.4.1 Mô hình tổ chƣ́c 1.4.1 Mô hình tổ chƣ́c

Dƣới đây là mô hình tổ chức Bệnh viện đa khoa Đông Anh: