a. Hoạt động của DTC và các nguyên tắc lựa chọn thuốc
Qua 5 năm tƣ̀ năm 2008 đến 2012, viê ̣c xây dƣ̣ng DMT ở BVĐK Đông Anh đã đƣơ ̣c chú tro ̣ng thƣ̣c hiê ̣n theo trình tƣ̣ rõ ràng và không có sƣ̣ thay đổi qua các năm . Ở đây có sƣ̣ phân công nhiê ̣m vu ̣ theo tƣ̀ng bƣớc đối với các khoa phòng và khoa Dƣợc. Bê ̣nh viê ̣n cũng đã thành lâ ̣p đƣợc Hô ̣i đồng thuốc và điều tri ̣, số lƣợng thành viên năm 2012 là 17 thành viên. số lƣợng thành viên HĐT& ĐT ta ̣i bê ̣nh viê ̣n là tƣơng đối lớn so với quy mô bê ̣nh viê ̣n . Số lƣợng thành viên lớn gây khó khăn và rƣờm rà cho viê ̣c tổ chƣ́c hoa ̣t đô ̣ng cũng nhƣ tính đồng thuâ ̣n của hô ̣i đồng. Mă ̣t khác viê ̣c HĐT& ĐT bê ̣nh viê ̣n chỉ ho ̣p thƣờng niên 2 lần /năm, số lần nhóm họp này là ít so với khuyến cáo của WHO là ít nhất theo quý hoă ̣c lý tƣởng hơn là theo đi ̣nh kỳ hàng tháng , và theo thông tƣ 21/2013/TT-BYT thì HĐT& ĐT cần nhóm ho ̣p 2 tháng một lần . Viê ̣c phân công , phân nhiê ̣m cho c ác thành viên trong hội đồng hoặc thành lập nhóm ,tổ hay tiểu ban trong hô ̣i đồng cũng chƣa đƣợc thƣ̣c hiê ̣n. Điều này trƣ̣c tiếp dẫn tới viê ̣c, công viê ̣c tâ ̣p trung phần lớn vào mô ̣t số thành viên của hô ̣i đồng (tâ ̣p trung công v iê ̣c vào các ủy viên của khoa dƣợc ), còn một số thành viên thì chỉ tham dự . Ngoài ra, hoạt động xây dƣ̣ng DMT ở BV ĐK Đông Anh mới chỉ dƣ̀ng la ̣i ở xây dƣ̣ng DMT sƣ̉ du ̣ng ta ̣i bê ̣nh viê ̣n mà chƣa xây dƣ̣ng đƣợc cẩm nang DMT . Đây là mô ̣t khâu quan tro ̣ng để có thể tạo dựng giá trị thực tế của DMT cũng nhƣ sự tin tƣởng của thầy thuốc kê đơn khi sử dụng DMT đó.
DTC bê ̣nh viê ̣n ĐK Đông Anh đã cơ bản đƣa ra đƣợc mô ̣t số nguyên tắc cơ bản để lựa chọn thuốc và quản lý sử dụng thuốc trong DMT và cơ bản đƣa ra đƣợc quy trình bổ sung, loại bỏ thuốc khỏi DMTBV . Tuy nhiên, bê ̣nh viê ̣n chƣa xây dƣ̣ng đƣơ ̣c nhƣ̃ng tiêu chí cu ̣ thể có tính chất pháp lý làm căn cƣ́ bổ sung , thay thế, loại bỏ thuốc..
65
Chính vì vậy cấp thiết cần có một quy trình cụ thể cũng nhƣ các tiêu chí cụ thể để quản lý DMT.
Ngoài ra HĐT& ĐT bê ̣nh viê ̣n cũng chƣa có quy đi ̣nh nào về viê ̣c sƣ̉ dụng thuốc ngoài danh mu ̣c, quy trình và tiêu chí bổ sung hay loa ̣i bỏ thuốc khỏi DMT bê ̣nh viê ̣n nên gây khó khăn cho các bác sĩ khi có nhu cầu điều tri ̣ . Thêm vào đó, bê ̣nh viê ̣n cũng chƣa xây dựng, lƣ̣a cho ̣n đƣơ ̣c Hƣớng dẫn điều tri ̣ (Phác đồ điều trị), điều này làm thiếu đi mô ̣t cơ sở quan tro ̣ng cho hoa ̣t đô ̣ng lƣ̣a cho ̣n thuốc ta ̣i bê ̣nh viê ̣n.
b. Dự trù thuốc từ các khoa/ phòng
Hoạt động dự trù thuốc từ các khoa phòng đã đƣợc thực hiện hàng năm theo các quy đi ̣nh của DTC đƣa ra nhằm xây dƣ̣ng DMT bê ̣nh v iê ̣n và DMT đấu thầu . Tuy nhiên do chƣa có tiêu chí về bổ sung /loại bỏ thuốc khỏi DMT nên hầu hết các lý do mà khoa đƣa ra để bổ sung /loại bỏ thuốc khỏi DMT rất chung chung . Điều này có thể dẫn tới viê ̣c các thuốc khoa dƣ̣ tr ù lên có thể không thực sự xuất phát từ nhu cầu phía các bác sĩ mà là từ phía các công ty dƣợc . Các biểu mẫu bổ sung thuốc hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi danh mu ̣c không thống nhất giƣ̃a các khoa /phòng do chƣa có biểu mẫu ch ung. Điều này gây khó khăn cho chính các khoa /phòng khi tiến hành thủ tục thêm vào hay loại bỏ thuốc khỏi DMT và gây khó khăn cho khoa Dƣợc trong công tác tổng hợp .
c. Những thông tin liên khác liên quan đến lựa chọn thuốc được thu thập
Nhƣ̃ng thông tin về số liê ̣u các ca tƣ̉ vong do thuốc , các thuốc bị cấm sƣ̉ du ̣ng, cấm lƣu hành ,ADR và thông tin về các thuốc bi ̣ hủy rất cần thiết để HĐT& ĐT đánh giá loại bỏ các thuốc khác đó ra khỏi DMT năm sau và hỗ trơ ̣ sƣ̉ du ̣ng các thuốc thay thế thuốc bi ̣ loa ̣i bỏ. Đặc biệt năm 2012, có các thuốc chứa hoạt chất buflomedil bị cấm lƣu hành, đây là mô ̣t căn cƣ́ quan tro ̣ng để dƣ̣a vào đó khoa dƣợc bê ̣nh viê ̣n đề nghi ̣ loại bỏ hoạt chất này khỏi DMT bệnh viện . Tỷ lệ số hoạt chất trong DMTBV tại BV ĐK Đông Anh đƣơ ̣c sƣ̉ du ̣ng chiếm 91,5% - 97,4%. Đây là một tỷ lệ tƣơng đối cao thể hiê ̣n phần nào tính thích ƣ́ng của DMTBV đối với thƣ̣c tế điều tri ̣ ta ̣i bê ̣nh viê ̣n .Tƣ̀ năm
66
2010 trở la ̣i đây thì số lƣơ ̣ng hoa ̣t chất không đƣơ ̣c sƣ̉ du ̣ng là khoảng tƣ̀ 11 đến 21 hoạt chất. Số hoa ̣t chất này HĐT& ĐT nên xem xét và cân nhắc thuốc nào không cần thiết thì có thể loại bỏ khỏi DMTBV , vì nếu chỉ bổ s ung mà không loa ̣i bỏ thì khó có thể tránh khỏi việc có quá nhiều thuốc trong danh mục.
d. Cơ cấu nhóm của DMTBV
Danh mu ̣c thuốc chủ yếu ta ̣i bê ̣nh viê ̣n ĐK Đông Anh gồm 24 nhóm thuốc phân theo nhóm tác du ̣ng dƣợc lý . Tổng số hoa ̣t chất trong danh mu ̣c là 188 vào năm 2008 và tăng lên 278 hoạt chất vào năm 2012 (bằng 148% so năm 2008) . Số lƣơ ̣ng hoa ̣t chất tăng lên chủ yếu tâ ̣p trung vào các nhóm : Thuốc trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn; Nhóm thuốc tim mạch; Thuốc đƣờng tiêu; Thuốc đƣờng hô hấp; Hormon và nô ̣i tiết tố. Điều này cũng phù hợp với mô hình bê ̣nh tâ ̣t của bê ̣nh viê ̣n khi mà theo thống kê ở trên thì số bê ̣nh nhân thuô ̣c các nhóm bê ̣nh này chiếm tỷ lê ̣ cao trong MHBT bê ̣nh viê ̣n và số lƣợng bê ̣nh nhân tăng theo các năm . Số lƣợng hoa ̣t chất trong danh mu ̣c ngày càng tăng lên đáp ứng nhu cầu điều trị thực tế tại bệnh viện . Tuy nhiên số lƣơ ̣ng hoạt chất ngày càng tăng cũng gây khó khăn cho công tác quản lý.
Tại bệnh viện đa khoa Đông Anh , tỷ lệ thuốc gây nghiện , hƣớng thần và tiền chất chiếm số lƣơ ̣ng nhỏ 2,28% - 3,09%, còn lại là thuốc thông thƣờng . Điều này ta ̣o điều kiê ̣n thuâ ̣n lơ ̣i hơn cho bê ̣nh viê ̣n trong viê ̣c g iám sát sử dụng thuốc , đă ̣c biê ̣t đối với các thuốc gây nghiê ̣n, hƣớng tâm thần.
DMT bê ̣nh viê ̣n đa da ̣ng về nhóm dƣợc lý , tuy số lƣợng hoa ̣t chất không lớn nhƣng phù hợp với quy mô bê ̣nh viê ̣n là mô ̣t bê ̣nh viê ̣n Đa khoa ha ̣ng II vớ i mô hình bê ̣nh tâ ̣t của bê ̣nh viê ̣n đa khoa gồm đầy đủ 21 chƣơng bệnh . Mă ̣t khác , theo chủ trƣơng của bê ̣nh viê ̣n thì 100% hoạt chất trong DMT bệnh viện Đa khoa Đông Anh thuô ̣c DMT chủ yếu do Bô ̣ y tế ban hành . So sánh với các bê ̣nh viê ̣n khác, bê ̣nh viê ̣n Phổi Trung Ƣơng năm 2009, tỷ lệ thuốc trong DMT bê ̣nh viê ̣n chiếm 91,55% thuốc trong DMT chủ yếu [13], ở bệnh viện Xanh Pôn năm 2008 tỷ lệ này là 97,8% [14], bê ̣nh viê ̣n Da Liễu Trung Ƣơng năm 2009 là 94,9% [20], bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
67
năm 2012 là 98,6% [15]. Nhƣng ở bê ̣nh viê ̣n Hƣ̃u Nghi ̣ năm 2008 tỷ lệ là 61,4%, đến năm 2010 là 55,6% [18]. Điều này cho thấy bê ̣nh viê ̣n đã thƣ̣c hiê ̣n rất tốt quy đi ̣nh của Bô ̣ Y tế về viê ̣c mua thuốc trong danh mu ̣c đƣơ ̣c bô ̣ ban hành , đồng thời DMTCY do Bô ̣ ban hành năm 2008 đã đáp ƣ́ng nhu cầu thƣ̣c tế về thuốc điều tri ̣ ta ̣i bê ̣nh viê ̣n . Ngoài ra việc duy trì một DMT có 100% hoạt chất nằm trong DMTCY tạo thuận lợi cho bê ̣nh viê ̣n khi mà đa số bê ̣nh nhân đến khám và điều tri ̣ ta ̣i bê ̣nh viê ̣n có thẻ BHYT (chiếm tƣ̀ 63,3% đến 76,5%).
Nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất trong danh mục về số lƣợng qua năm năm là : “ thuốc điều tri ̣ ký sinh trùng , chống nhiễm khuẩn ” chiếm 17,1 đến 17,6%. So với các bê ̣nh viê ̣n khác trên đi ̣a bàn Hà Nô ̣i , ở bệnh viện Phổi Trung Ƣơng năm 2009, tỷ lệ số lƣơ ̣ng thuốc kháng sinh trong DMT là 25,34%, còn ở bệnh viện Da liễu Trung Ƣơng năm 2009 là 23,3% về số lƣơ ̣n g danh mu ̣c , bê ̣nh viê ̣n E năm 2009 nhóm thuốc trị kí sinh trùng, kháng khuẩn chiếm 14,62% số lƣợng danh mu ̣c , bê ̣nh viê ̣n Phu ̣ sản Hà Nô ̣i năm 2012 tỷ lệ này là 24,34% trong DMT. Nhƣ vâ ̣y tỷ lê ̣ của nhóm thuốc điều tri ̣ ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn ở BVĐK Đông Anh là tƣơng đồng thâ ̣m chí ít hơn mô ̣t số bê ̣nh viê ̣n . Thƣ̣c tra ̣ng này do bê ̣nh nhiễm trùng vẫn chiếm tỷ lê ̣ cao trong cơ cấu bê ̣nh tâ ̣t của bê ̣nh viê ̣n nói riêng cũng nhƣ ở Viê ̣t Nam nói chung . Nhƣng đáng lo nga ̣i hơn là bên ca ̣nh lý do trên thì viê ̣c sƣ̉ du ̣ng kháng sinh nhiều trong bê ̣nh viê ̣n có xuất phát từ tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh hay không ? Để trả lời câu hỏi này cần có nhƣ̃ng nghiên cƣ́u cu ̣ thể hơn. Tuy nhiên mô ̣t thƣ̣c tế đang hiê ̣n hƣ̃u là tình tra ̣ng kháng kháng sinh tại bệnh viện ngày một tăng . Do vâ ̣y để cải thiê ̣n tình tra ̣ng này mỗi cán bô ̣ y tế, mỗi ngƣời bê ̣nh cần cẩn tro ̣ng hơn khi sƣ̉ du ̣ng kháng sinh và cần nhớ mô ̣t nguy ên tắc là chỉ sƣ̉ du ̣ng kháng sinh khi bi ̣ nhiễm khuẩn.
Xét về mô hình bệnh tật BVĐK Đông Anh chƣơng bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là Vết thƣơng, ngô ̣ đô ̣c và hâ ̣u quả của mô ̣t số nguyên nhân bên ngoài (chủ yếu là các bê ̣nh do chấn thƣơng, tai na ̣n…..) tiếp theo sau là Bê ̣nh hô hấp , đây là nhƣ̃ng bê ̣nh sƣ̉ dụng nhiều kháng sinh, vì vậy Nhóm thuốc “ thuốc điều trị ký sinh trùng , chống nhiễm
68
khuẩn” chiếm tỷ lê ̣ cao nhất trong danh mu ̣c về số lƣợng qua năm năm là phù hợp với MHBT của bê ̣nh viê ̣n.
e. Lựa chọn thuốc đấu thầu
Về lƣ̣a cho ̣n thuốc đấu thầu : Bê ̣nh viê ̣n Đa Khoa Đông Anh đã đƣa ra đƣợc nhƣ̃ng tiêu chí cơ bản chấm thầu để đánh giá về chất lƣợng thuốc , uy tín nhà cung cấp và vấn đề giá thuốc trong giai đoạn 2008-2012 gồm các tiêu chí ch ính : Tính pháp lý của thuốc, Tiêu chuẩn về sản xuất, bảo quản, Dạnh bào chế, quy cách đóng gói, Tiêu chuẩn về chất lƣơ ̣ng , tiêu chí về Nguồn gốc sản phẩm và hiê ̣u quả sƣ̉ du ̣ng thuốc ta ̣i bê ̣nh viê ̣n.
Có sự thay đổi về tiêu chí lƣ̣a cho ̣n thuốc đấu thầu qua các năm. Tiêu chí chấm thầu năm 2010 và 2011 so với năm 2008 và 2009 bê ̣nh viê ̣n có yêu cầu cao hơn về chất lƣơ ̣ng thuốc (thể hiê ̣n qua tiêu chuẩn GMP ). Đặc biệt năm 2010 bê ̣nh viê ̣n đã có chủ trƣơng ƣu tiên lƣ̣a cho ̣n thuốc nô ̣i , thuốc sản xuất ở Viê ̣t Nam liên doanh với Châu Âu , Mỹ, Nhâ ̣t, Canada, ÚC thay thế cho các thuốc nhập từ Hàn Quốc , Ấn Độ thể hiện thông qua tỉ tro ̣ng số điểm về nguồn gốc xuất xƣ́ . Thuốc Ấn Độ và Hàn Quốc đã bị không còn đƣợc ƣu tiên nhƣ năm trƣớc đó so với thuốc nô ̣i . Điều này đã có mô ̣t tác đô ̣ng lớn đến kinh phí mua thuốc của bê ̣nh viê ̣n góp phần tiết kiê ̣m chi phí mua thuốc mă ̣t khác vẫn đảm bảo đƣợc hiê ̣u quả điều trị . Điều này thể hiê ̣n mô ̣t hƣớng đi đúng của bệnh viện kể từ năm 2010 trở la ̣i đây trong điều kiê ̣n số lƣợng bê ̣nh nhân đến khám ngày càng tăng mà quỹ bảo hiểm y tế cũng nhƣ ngân sách dành cho mua thuốc của bê ̣nh viê ̣n eo he ̣p.
Tuy rằng bê ̣nh viê ̣n đã đƣa ra các tiêu chí phản ánh phần nào về chất lƣợng thuốc , uy tín nhà cung cấp và vấn đề giá thuốc , còn về sự an toàn của thuốc mới chỉ đƣợc phản ánh một phần qua chỉ tiêu hiệu quả sƣ̉ du ̣ng thuốc ta ̣i bê ̣nh viê ̣n (đánh giá qua thời gian thuốc đƣơ ̣c sƣ̉ du ̣ng ta ̣i bê ̣nh viê ̣n ).Tiêu chí này chiếm mô ̣t tỉ tro ̣ng cao trong tổng điểm (20-25/100) nhƣng mới chỉ phản ảnh mô ̣t phần nhỏ về góc đô ̣ an toàn của thuốc , nhƣng la ̣i có thể gây ra tình tra ̣ng bác sĩ kê đơn theo thói quen hoă ̣c theo trình dƣợc
69
viên mà bỏ sót các thuốc có chất lƣợng tốt hơn . Chỉ tiêu này cũng là một kẽ hở giúp cho các công ty Dƣợc “lách” để có thể trúng thầu thuố c của mình và còn gây khó khăn cho các thuốc thế hê ̣ mới hoă ̣c tốt hơn cho dù có đƣợc chƣ́ng minh về mă ̣t lâm sàng mà chƣa sƣ̉ du ̣ng ở bê ̣nh viê ̣n lần nào . Chính vì thế , bê ̣nh viê ̣n có thể giảm bớt tỷ tro ̣ng điểm hoă ̣c thay thế bằng tiêu chí khác hoă ̣c xây dƣ̣ng thêm các tiêu chí là căn cƣ́ khoa học (chƣ́ng minh về mă ̣t lâm sàng) để hỗ trợ thêm cùng với tiêu chí đã có.
Đa số bê ̣nh nhân đến khám ở bê ̣nh viê ̣n có thẻ BHYT nên viê ̣c lƣ̣a cho ̣n thuốc đấu thầu ảnh hƣởng rất lớn tới viê ̣c sƣ̉ du ̣ng thuốc ta ̣i bê ̣nh viê ̣n . Sƣ̣ thay đổi giƣ̃a chỉ tiêu và định hƣớng lựa chọn thuốc của bệnh viện qua các năm làm cho tình hình sử dụng thuốc qua các năm thay đổi rõ rê ̣t.
4.2 Cơ cấu thuốc tiêu thụ tại BVĐK Đông Anh giai đoa ̣n 2008-2012
Số lƣơ ̣ng bê ̣nh nhân đến khám và điều tri ̣ ta ̣i bê ̣nh viê ̣n tăng qua các năm số lƣơ ̣ng bê ̣nh nhân năm 2011 bằng 124,45% so năm 2008. Duy có năm 2012 do bê ̣nh viê ̣n tiến hành xây dƣ̣ng cải ta ̣o và nâng cấp đồng thời nên số lƣợng bệnh nhân giảm nhẹ. Điều này kéo theo lƣợng thuốc sƣ̉ du ̣ng ta ̣i bê ̣nh viê ̣n cũng tăng theo , nhƣng số lƣơ ̣ng thuốc sƣ̉ du ̣ng tƣ̀ năm 2008 đến 2012 có xu hƣớng giảm nhẹ , năm 2012 có số lƣơ ̣ng thuốc sƣ̉ du ̣ng ít nhất trong 5 năm (297 thuốc bằng 94,59% so năm 2008). Điều này chứng tỏ bệnh viện đã thực hiện mua sắm số lƣợng lớn với một loại thuốc thay vì mua nhiều loa ̣i thuốc . Viê ̣c duy trì mô ̣t số lƣợng loa ̣i thuốc ổn đi ̣n h tránh đƣợc tình trạng có quá nhiều biệt dƣợc cho một hoạt chất , khiến bác sĩ khó khăn đƣa ra quyết đi ̣nh lƣ̣a cho ̣n và cũng dễ nảy sinh nhiều tiêu cƣ̣c khi mà công ty dƣợc nào cũng muốn thuốc của mình đƣợc sƣ̉ du ̣ng nhiều.
Giá trị tiêu thụ (GTTT) thuốc không tăng đều qua các năm , năm 2009 tăng 5,43% so 2008, nhƣng năm 2010 GTTT thuốc giảm xuống còn 90,28% so với năm 2008. Sau đó năm 2012 tiếp tu ̣c tăng nhe ̣ lên và chỉ bằng 99,01% so 2008. GTTT của các nhóm đều thấp nhất vào năm 2010 (trƣ̀ nhóm thuốc đƣờng tiêu hóa ). Điều này cho thấy rõ ảnh hƣởng của tiêu chí lƣ̣a cho ̣n thuốc đấu thầu đã ảnh hƣởng lớn đến GTTT
70
của các thuốc và góp phần làm giảm tổng số tiền sử dụng thuốc năm 2010. Qua đây ta cũng nhận thấy ảnh hƣởng rõ rệt của tiêu chí chấm thầu đối với giá trị tiền thuốc sử dụng. Viê ̣c ƣu tiên cho ̣n các thuốc sản xuất ở Viê ̣t Nam (Liên Doanh) đã giúp cho bê ̣nh viê ̣n cắt giảm mô ̣t lƣợng chi phí tiền thuốc khá lớn , trong khi đó vẫn đảm bảo chất lƣơ ̣ng thuốc sƣ̉ du ̣ng cho bê ̣nh nhân.
Nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn , trị ký sinh trùng là nhóm có GTTT lớ n nhất (chiếm 33,41% đến 35,36%) trong 5 năm. Tỷ lệ này tƣơng đƣ ơng vói tỷ lê ̣ tiền kháng sinh trung bình ta ̣i các bê ̣nh viê ̣n năm 2011 là 34,2% do Cu ̣c Quản lý dƣợc thống kê . Điều này là phù hợp vì số lƣợng thuốc nhóm chống khuẩn, trị ký sinh trùng cũng chiếm tỷ lệ cao nhất trong DMTBV và MHBT của bệnh viện có chƣơng bệnh Vết thƣơng, ngô ̣ đô ̣c và hâ ̣u quả của mô ̣t số nguyên nhân bên ngoài (chủ yếu là các bệnh do chấn thƣơng, tai na ̣n…..) chiếm tỷ lê ̣ cao nhất tiếp theo sau là Bê ̣nh hô hấp , đây là nhƣ̃ng bê ̣nh sƣ̉ dụng nhiều kháng sinh . Điều này phù hợp với mô hình bê ̣nh tâ ̣t Viê ̣t Nam với nhóm bệnh nhiễm trùng vẫn là nhóm bệnh chủ yếu.
Tại bệnh viện tỷ lệ về GTTT thuốc sản xuất trong nƣớc có xu tăng từ năm 2008 đến 2012 tƣ̀ 34,52% đến 47,29% tổng tiền mua thuốc , cho thấy xu hƣớng sƣ̉ du ̣ng thuốc nô ̣i của bê ̣nh viê ̣n ngày càng tăng lên . Mă ̣t khác, GTTT thuốc ngoa ̣i ở bê ̣nh viê ̣n là 50,34% - 65,5%, so với mƣ́c trung bình của các bê ̣nh viê ̣n 64,2% năm 2010 , và so