4.2.1 Hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ 4.2.1.1 Trong thời gian bệnh nhân nằm viện 4.2.1.1 Trong thời gian bệnh nhân nằm viện *Thân nhiệt bệnh nhân sau mổ
Trong số các BN xuất hiện sốt trong cả 2 nhóm, chúng tôi không phát hiện có ổ nhiễm khuẩn. Những BN này đều giảm hay hết sốt sau 24h hay 48h mà không cần điều trị (chỉ dùng thuốc hạ sốt đơn thuần), vì vậy chúng tôi xếp những BN này vào nhóm sốt đơn thuần.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi thân nhiệt BN đƣợc ghi nhận trong tối thiểu 4 ngày sau mổ, tùy theo thời gian nằm viện sau phẫu thuật của bệnh nhân. Không có BN nào xuất hiện dấu hiệu sốt trong vòng 24h sau mổ ở cả 2 nhóm. Trong 24h tiếp theo, nhóm NC có 7 BN sốt và nhóm ĐC có 05
BN sốt. Nhiệt độ đo đƣợc cao nhất trong ở 7 BN nhóm NC là 37.5 oC (03
bệnh nhân), 37.6 oC (01 bệnh nhân), 37.7 oC (01 bệnh nhân) và 38 oC (01 bệnh
74
37.4oC (01 bệnh nhân), 37.8 oC (02 bệnh nhân) và 38.5 oC (01 bệnh nhân) và
01 BN sốt vừa (38.7 oC). Sang ngày thứ 3 sau mổ, nhóm NC chỉ còn 03/7 BN
tiếp tục sốt nhẹ, nhiệt độ đo đƣợc cao nhất trong ngày lần lƣợt là 37.9 o
C, 38
o
C và 38.5 oC. Nhóm ĐC chỉ có 01/05 BN tiếp tục sốt, thân nhiệt đo đƣợc cao
nhất trong ngày là 38.8 o
C. Sau 72h , 100% BN trong mẫu nghiên cứu không có ai bị sốt.
Theo Vermeulen và công sự, sốt sau phẫu thuật không phải lúc nào cũng là tiêu chuẩn đánh giá NKVM sau phẫu thuật [100]. Thực tế, hiện tƣợng sốt hậu phẫu là một diễn biến thông thƣờng xảy ra chiếm tỷ lệ từ 14-91% [82].
Sốt đƣợc định nghĩa là khi nhiệt độ cơ thể ≥ 37.2 o
C. Nguyên nhân sốt đơn thuần sau phẫu thuật là do quá trình làm liền vết mổ rất giống với quá trình cơ thể loại bỏ các tác nhân xâm nhập (ví dụ nhƣ vi khuẩn, ký sinh trùng). Cả hai quá trình đều liên quan đến phản ứng viêm. Mặc dù khác nhau về bản chất của các yếu tố khởi động viêm (tổn thƣơng mô sau phẫu thuật và các vi khuẩn gây bệnh) nhƣng phản ứng viêm là nhƣ nhau. Vì vậy cả hai quá trình làm lành vết thƣơng và nhiễm trùng đều có khả năng gây ra sốt sau phẫu thuật. Phản ứng viêm xảy ra trong trƣờng hợp BN không bị nhiễm trùng, các tổn thƣơng mô liên quan đến phẫu thuật sẽ kích thích tạo ra các Cytokin gây sốt nội sinh. Ngƣời ta đã chứng minh rằng tổn thƣơng mô lớn hơn hoặc quá trình thao tác lâu hơn đồng nghĩa với sự giải phóng cytokin lớn hơn và gia tăng tỷ lệ sốt sau phẫu thuật [89]. Các Cytokin này sẽ tác động tới trung tâm điều nhiệt, làm thay đổi điểm điều nhiệt, dẫn đến tăng sản nhiệt, giảm thải nhiệt và cuối cùng là sốt.
Phần lớn sốt đơn thuần sau phẫu thuật thƣờng xảy ra trong vòng 48h đầu tiên sau phẫu thuật (một vài nghiên cứu mở rộng đến 5 ngày sau phẫu thuật) thƣờng đƣợc cho là do phản ứng viêm bình thƣờng và không phải là một biểu hiện của quá trình nhiễm khuẩn [67] [82]. Thông thƣờng sốt hậu
75
phẫu không phải nguyên nhân do nhiễm khuẩn sẽ tự phục hồi vài ngày sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 BN xuất hiện sốt, nhƣng không phát hiện có ổ nhiễm khuẩn và giảm hay hết sốt sau 24 giờ hay 48h mà không cần điều trị (chỉ dùng thuốc hạ sốt đơn thuần), chúng tôi xếp những BN này vào nhóm sốt đơn thuần.
*Tình trạng vết mổ
Sau 3 ngày phẫu thuật, trong cả hai nhóm, tình trạng vết mổ khô chiếm
đa số (nhóm nghiên cứu: 93.33%, nhóm đối chứng: 96.67%). Nhóm nghiên
cứu có 04 BN băng thấm máu và dịch ở ngày thứ 2 sau mổ và 02/04 BN này tiếp tục có băng thấm máu và dịch trong ngày thứ 3 sau mổ. Trong số 04 BN này, không có ai xuất hiện sốt sau mổ. Nhóm đối chứng có 02 BN băng thấm máu và dịch ở ngày thứ 2 sau mổ và 01/02 BN này tiếp tục có băng thấm máu và dịch trong ngày thứ 3 sau mổ. Trong số 02 BN này thân nhiệt đều bình thƣờng sau mổ.
Sang ngày thứ tƣ, ở cả 2 nhóm 100% vết mổ khô hoàn toàn. Không có BN nào xuất hiện tấy đỏ, rỉ ƣớt chân chỉ hoặc có mủ ở vết mổ. Nhƣ vậy trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi 100% BN có vết mổ khô sau 4 ngày phẫu thuật và không có sự khác biệt về tình trạng vết mổ giữa hai nhóm nghiên cứu (P = 0.557 > 0.05)
Những ngày đầu sau quá trình phẫu thuật, việc băng thấm dịch và máu là hoàn toàn bình thƣờng do sau mổ vẫn còn lƣợng dịch và máu còn tồn đọng tại vết mổ sau khi khâu da. Những biểu hiện của vết mổ tấy đỏ, chân chỉ rỉ ƣớt hay có mủ mới là những dấu hiệu cần xem xét đến khả năng NKVM
Kết quả theo dõi trong mẫu nghiên cứu tổng cộng có 6 BN sau mổ (chiếm 10%) vết mổ có thấm dịch và máu, tình trạng này kéo dài ít nhất là 1 ngày và nhiều nhất là 3 ngày. Không xuất hiện sốt trong 6 BN này. Trong các
76
ngày tiếp theo lƣợng dịch tiết ra ít dần, vết mổ khô hoàn toàn. Nhƣ vậy trong nghiên cứu của chúng tôi 100% BN có vết mổ khô ở ngày thứ 4 sau mổ.
*Dịch từ ổ mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, dịch từ ổ mổ là máu và huyết thanh chiếm đa số trong 72h đầu ở cả 2 nhóm. Ở nhóm nghiên cứu, trong 48h sau phẫu thuật, dịch từ ổ mổ là huyết thanh và máu xuất hiện ở 10 BN (chiếm
62.5%) trong 24h đầu tiên và 9 BN (69.23%) trong 24h tiếp theo, dịch từ ổ
mổ là máu ít hơn (tƣơng ứng là 6 BN và 04 BN). Trong vòng 72h sau mổ, có 04 BN còn dịch chảy từ ổ mổ trong đó 03 BN (chiếm 75%) có dịch là huyết thanh và máu. Ở nhóm đối chứng, trong 48h sau phẫu thuật, dịch từ ổ mổ là huyết thanh và máu xuất hiện ở 13 BN (chiếm 65%) trong 24h đầu và 15 BN (chiếm 78.95%) trong 24h tiếp theo, dịch từ ổ mổ là máu ít hơn (tƣơng ứng là 7 BN và 04 BN ). Trong vòng 72h sau mổ, có 04 BN còn dịch chảy từ ổ mổ trong đó cả 04 BN đều có dịch là huyết thanh và máu. Trong cả 2 nhóm không có BN nào bị xuất huyết hay có dịch não tủy chảy ra từ ổ mổ và 100% BN trong nghiên cứu của chúng tôi dịch hết sau 72h. Sự khác biệt về tỷ lệ dịch từ ổ mổ giữa các nhóm trong từng ngày không có ý nghĩa thống kê (P > 0.05).
Đo lƣợng dịch chảy ra khi đặt dẫn lƣu ta thu đƣợc kết quả nhƣ sau: trong 72h sau khi mổ, lƣợng dịch từ ổ mổ ≤ 300ml/24h chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2 nhóm. Ở nhóm NC ,trong 48h sau mổ, lƣợng dịch < 300 ml/24h là chủ yếu. Có 03 BN có dịch > 300 ml/24h chỉ xuất hiện trong 24h đầu. Lƣợng dịch tối đa chảy từ ổ mổ trong 03 BN này là 400ml. Ở nhóm ĐC, tƣơng tự nhƣ nhóm NC, trong 48h đầu sau mổ, lƣợng dịch < 300 ml/24h là chủ yếu. Có 02 BN có dịch > 300ml/24h trong 24h đầu và 01/02 BN này tiếp tục có dịch >300ml/24h trong 24h tiếp theo. Lƣợng dịch tối đa chảy từ ổ mổ trong 02 BN này là 450ml. Trong 72h sau mổ, 100% BN trong cả 2 nhóm có lƣợng dịch < 300 ml/24h. Ngày tiếp theo 100% BN không còn dịch chảy ra từ ổ mổ.
77
Dịch chảy ra từ vùng mổ chủ yếu là máu và huyết thanh. Bình thƣờng sau mổ thƣờng dƣới 300ml/24h. Nếu dịch > 300ml/24h là bất thƣờng, có thể là do cầm máu không tốt trong quá trình mổ. Tuy nhiên nếu dich và máu ra nhiều và kéo dài qua dẫn lƣu thì nguy cơ NKVM sẽ tăng lên.
Trong số các BN trong nghiên cứu của chúng tôi, dịch hết sau 48h là chủ yếu. Có 8 BN dịch hết sau 72h, tuy nhiên không có BN nào có xuất hiện dấu hiệu nghi ngờ NKVM. Lƣợng dịch > 300ml có ở 05 BN, tuy nhiên cũng chỉ xuất hiện trong 1 ngày, sang ngày tiếp theo lƣợng dịch < 300ml/24h. Ở đây chúng tôi không xác định đây là dấu hiệu của một NKVM.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt về tình trạng dịch chảy qua ống dẫn lƣu ở từng ngày giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê P > 0.05.
4.2.1.2 Theo dõi một tháng sau phẫu thuật.
BN sau một tháng đến khám lại hoặc liên lạc qua điện thoại. Sau 1 tháng có 59 BN (chiếm 98.33%) đƣợc theo dõi thân nhiệt và tình trạng vết mổ. Kết quả chúng tôi thu đƣợc: trong 59 BN này, 100% vết mổ đã liền hẳn khô hoàn toàn, không có biểu hiện của NKVM. Không có BN nào xuất hiện sốt trong vòng 1 tháng sau mổ.
4.2.2 Đánh giá tính an toàn của kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu cho thấy trong quá trình sử dụng Cefuroxim và theo dõi sau 1 tháng 100% BN chƣa phát hiện trƣờng hợp nào có tai biến tại chỗ tiêm hay toàn thân cũng nhƣ tác dụng không mong muốn khi dụng thuốc đƣợc ghi nhận. Điều này chứng tỏ Zinacef dung nạp tốt, ít gặp các tác dụng không mong muốn.
78
4.2.3 Đánh giá hiệu quả kinh tế của kháng sinh dự phòng *Chi phí kháng sinh *Chi phí kháng sinh
Trong nghiên cứu này, trung bình chi phí thuốc kháng sinh cho một BN trong nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng là 177.724 VND, nhóm đối chứng là 2.058.746 VND. Nhƣ vậy nếu sử dụng kháng sinh dự phòng, trung bình mỗi BN sẽ tiết kiêm đƣợc 1.881.022 VND chi phí sử dụng kháng sinh so với BN trong nhóm đối chứng.
Do đó, nếu triển khai rộng rãi quy trình sử dụng kháng sinh dự phòng cho BN phẫu thuật bệnh lý về cột sống nói riêng và các phẫu thuật sạch, sạch nhiễm có ít yếu tố nguy cơ thì sẽ tiết kiệm đƣợc một chi phí không nhỏ cho việc mua kháng sinh.
*Chi phí tiêu hao vật tƣ y tế
Giảm số lần tiêm kháng sinh không những tiết kiệm đƣợc tiền thuốc kháng sinh mà còn tiết kiệm đƣợc tiêu hao vật dụng đi kèm việc tiêm truyền (ví dụ nhƣ bơm tiêm, bông băng, cồn…) và giảm bớt đƣợc công việc tiêm truyền cho nhân viên y tế và việc thu dọn, xử lý rác thải y tế cho nhân viên vệ sinh.
79
KẾT LUẬN
1.Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
* Đặc điểm trƣớc phẫu thuật
- Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 48.73 ± 13.29, của nhóm
đối chứng là 53.10 ± 12.57.
- Điểm trung bình ASA đánh giá tình trạng BN trƣớc mổ của nhóm NC là 1.4 ± 0.50 của nhóm ĐC là 1.6 ± 0.62.
- Thoát vị đĩa đệm là bệnh lý chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2 nhóm (nhóm nghiên cứu: 50%, nhóm đối chứng: 33.33%)
- Thời gian nằm viện trƣớc mổ trung bình của hai nhóm là 1.6 ± 1.50 ngày và 2.23 ± 1.92 ngày
Không tìm thấy mối liên quan giữa các yếu tố này và nguy cơ NKVM.
* Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật
- Hai lần kiểm tra công tác vệ sinh vô khuẩn cho thấy các phẫu thuật tiến hành trong điều kiện vệ sinh vô khuẩn đạt yêu cầu.
- Chiều dài vết mổ trung bình của hai nhóm là 5.00±3.43 cm và 6.43±3.94 cm
- Thời gian lƣu ống dẫn lƣu từ 2 – 3 ngày chiếm đa số trong nghiên cứu (28 BN chiếm 46.67%). Thời gian đặt catheter ≤ 4 ngày chiếm đa sô với 18 BN (chiếm 81.82%).
- Thời gian phẫu thuật trung bình của 2 nhóm lần lƣợt là 98.5± 27.64 phút và 103.17 ± 29.43 phút.
Không tìm thấy mối liên quan giữa các yếu tố này và nguy cơ NKVM.
2.Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật cột sống tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
*Hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ
Trong thời gian nằm viện:
- Về thân nhiệt BN: sau 72h sau mổ, 100% BN trong nhóm NC và
80
- Về tình trạng vết mổ: sang ngày thứ tƣ, 100% BN trong 2 nhóm vết
mổ khô hoàn toàn.
- Về tình trạng dịch từ ổ mổ: sau 72h sau mổ, 100% BN trong 2 nhóm
không còn dịch chảy ra từ ổ mổ qua ống dẫn lƣu.
- Về tỷ lệ chuyển đổi phác đồ: 100% BN trong nghiên cứu không có ai
phải chuyển đổi phác đồ kháng sinh.
- Về thời gian nằm viện sau mổ: thời gian nằm viện sau mổ trung bình
của BN nhóm NC là 6.5 ngày của nhóm ĐC là 6.6 ngày. Sự khác biệt về thời gian nằm viện sau mổ giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với P = 0.409 > 0.05.
Một tháng sau khi ra viện: 59/60 BN đƣợc theo dõi
- Về thân nhiệt BN: 100% BN không có BN nào bị sốt. - Về tình trạng vết mổ: 100% BN có vết mổ khô hoàn toàn.
Từ các kết quả trên, chúng tôi kết luận về hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ của Cefuroxim: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ trên lâm sàng giữa việc sử dụng phác đồ kháng sinh dự phòng Cefuroxim và phác đồ kháng sinh điều trị thƣờng quy.
*Đánh giá tính an toàn của kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu
100% BN chƣa phát hiện trƣờng hợp nào có tai biến tại chỗ tiêm hay toàn thân cũng nhƣ tác dụng không mong muốn khi dụng thuốc
*Đánh giá hiệu quả kinh tế của kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng giảm một cách rõ rệt số tiền phải trả cho kháng sinh khi dùng phác đồ điều trị. Mỗi BN trong nhóm dự phòng tiết kiệm đƣợc 1.881.022 VND so với BN trong nhóm đối chứng.
Tiết kiệm đƣợc số lần tiêm kháng sinh, giảm đƣợc phiền hà cho BN cũng nhƣ cho nhân viên y tế.
Như vậy, sử dụng Cefuroxim làm kháng sinh dự phòng rõ ràng có nhiều ưu điểm và có tính kinh tế cao hơn.
81
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu sử dụng Cefuroxim làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cột sống tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi xin đƣa ra một số kiến nghị nhƣ sau:
- Áp dụng triển khai sử dụng kháng sinh Cefuroxim 750 mg dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cột sống tại khoa Ngoại.
- Cần nghiên cứu Cefuroxim cũng nhƣ nghiên cứu đánh giá các quy
trình sử dụng kháng sinh dự phòng khác trong các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tại khoa làm cơ sở áp dụng các quy trình này trong thực hành.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Quốc Anh (2008), Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ nhiễm
khuẩn vết mổ tại bệnh viện Bạch Mai, tr.97-99, Luận án Tiến sĩ Y học,
Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội
2. Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Việt Hùng, Phạm Ngọc Trƣờng (2012), “Tỷ
lệ mới mắc và yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ tại một số bệnh viện
của Việt Nam, 2009 – 2010”, Tạp chí Y học thực hành, tập 830 (số 7),
tr.28-32.
3. Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Việt Hùng (2012), “Đặc điểm phân bố và
kháng kháng sinh của các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ tại một số
bệnh viện của Việt Nam (2009 - 2010)”, Tạp chí Y học lâm sàng, số
66+67, tr. 26-32.
4. Bộ môn Dƣợc lý (2004), Dược lý học-tập 2, tr.127-129, Trƣờng Đại học
Dƣợc Hà Nội, Hà Nội.
5. Bộ y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, NXB Y học, Hà Nội.
6. Eugénie Bergogne Bérézin, Pierre Dellamonica (2009), Kháng sinh trị
liệu trong thực hành lâm sàng, tr. 330-342, NXB Y học, Hà Nội.
7. Nguyễn Đức Chính, Trần Tuấn Anh, Phan Thị Dung và cộng sự (2012),
“Nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Việt Đức qua nghiên cứu cắt ngang
từ tháng 2 đến tháng 4 năm 2008”, Tạp chí Y học thực hành, tập 840
(số 9), tr.15-18.
8. Hoàng Hoa Hải, Lê Thị Anh Thƣ, Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự (2001),
“Tần suất nhiễm khuẩn vết mổ và vấn đề sử dụng kháng sinh tại khoa
ngoại bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập