2.1.1 Bệnh nhân
Là những bệnh nhân (BN) đƣợc phẫu thuật cột sống theo chƣơng trình tại khoa Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 02/2014 đến tháng hết 7/2014
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN có bệnh lý về cột sống đƣợc phẫu thuật theo chƣơng trình
- Có đầy đủ hồ sơ, đƣợc theo dõi, chăm sóc và điều trị tại khoa
* Tiêu chuẩn loại trừ
- BN dị ứng với kháng sinh Cefuroxim hoặc có tiền sử dị ứng với
kháng sinh nhóm β – lactam.
- BN đã dùng kháng sinh, ít nhất trong vòng 48 giờ trƣớc khi phẫu
thuật.
- BN đƣợc chẩn đoán trƣớc mổ là nhiễm khuẩn nhƣ sốt trên 38oC,
bạch cầu >10.109/L hoặc có biểu hiện nhiễm trùng ở phổi, tai mũi họng…
- BN bị suy kiệt (BMI ≤ 15) hoặc béo phì (BMI > 25)
- BN suy giảm chức năng thận (Clearance creatinin <80 ml/phút)
2.1.2 Kháng sinh
Sử dụng kháng sinh Cefuroxim có biệt dƣợc là Zinacef 750mg, nhà sản xuất GlaxoSmithKline, sản xuất tại Bỉ, đã đƣợc Bộ Y tế Việt Nam cho phép lƣu hành với số đăng ký VN-9067-04.
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu
Phƣơng pháp nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên cỡ mẫu nhỏ do thời gian nghiên cứu có hạn. Cỡ mẫu là 60 BN:
29
- 30 BN thuộc nhóm đối chứng (ĐC)
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu
Đây là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với cỡ mẫu nhỏ
* Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế 60 phiếu để bốc thăm ngẫu nhiên, trong đó 30 phiếu dùng KSDP và 30 phiếu dùng kháng sinh điều trị. BN đƣợc xếp vào nhóm nghiên cứu hay đối chứng tùy thuộc vào kết quả bốc thăm từ ngày hôm trƣớc.
Nhóm nghiên cứu: 30 BN sẽ đƣợc sử dụng Cefuroxim dự phòng
Nhóm đối chứng: 30 BN sẽ đƣợc sử dụng kháng sinh điều trị thƣờng quy tại khoa Ngoại bệnh viện
* Phác đồ kháng sinh trong nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu: sử dụng Cefuroxim (Zinacef 750mg IV)
Nhóm đối chứng: sử dụng kháng sinh bình thƣờng theo kinh nghiệm của bác sĩ chỉ định điều trị
Bảng 2.1 trình bày danh mục một số kháng sinh tại khoa Ngoại sử dụng cho BN phẫu thuật cột sống
Bảng 2.1. Các loại kháng sinh đƣợc sử dụng tại khoa Ngoại
STT Tên kháng sinh Dạng bào chế Tên hoạt chất
1 Augmentin 1.2g Bột pha tiêm Amoxicillin+acid clavulanic
2 Ciprobay IV 0.2g Dung dịch tiêm Ciprofloxacin
3 Denkazon 1g Bột pha tiêm Cefoperazon
4 Flagyl 0.5g Bột pha tiêm Metronidazol
5 Rocephin 1g Bột pha tiêm Ceftriaxone
6 Zinacef 0.75g Bột pha tiêm Cefuroxim
BN trong mỗi nhóm sẽ đƣợc điều trị bằng phác đồ tƣơng ứng. Phác đồ sử dụng Cefuroxim là KSDP trên BN phẫu thuật cột sống đƣợc Hội đồng thuốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đồng ý thông qua ngày 23/10/2013.
30
Bảng 2.2. Phác đồ kháng sinh dùng trong nghiên cứu
Đối tƣợng Phác đồ Thời điểm sử dụng và độ dài
của đợt điều trị
Nhóm nghiên cứu Kháng sinh dự phòng
Tiêm tĩnh mạch 3 mũi trong thời gian 24h:
-Mũi 1: Tiêm TM 1.5g
Cefuroxim tại thời điểm trƣớc lúc khởi mê
-Mũi 2:tiêm TM 750mg Cefuroxim cách mũi tiêm thứ nhất 8h
- Mũi 3:tiêm TM 750mg
Cefuroxim cách mũi tiêm thứ hai 8h
Nhóm đối chứng Kháng sinh điều trị
dài ngày
Liều lƣợng tùy theo từng kháng sinh hiện có tại khoa, thông thƣờng 5-7 ngày sau mổ.
* Đổi phác đồ
- Nhóm nghiên cứu: các trƣờng hợp sử dụng KSDP thất bại sẽ đƣợc bổ sung kháng sinh điều trị.
+ Trong quá trình phẫu thuật: nếu phẫu thuật viên nhận thấy có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao nhƣ thời gian mổ kéo dài trên 3 giờ, vùng mổ có tổ chức viêm sẽ chuyển sang phác đồ điều trị.
+ Sau phẫu thuật khi có biểu hiện nhiễm khuẩn vết mổ nhƣ: sốt sau
phẫu thuật (kết quả lấy thân nhiệt 2 lần đều ≥ 38oC và sốt liên tục kéo dài hơn
3 ngày sau mổ), vết mổ có mủ hoặc có dịch viêm. Có biến chứng khác nhƣ viêm phế quản, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu.
31
Kháng sinh dùng thêm tùy thuộc vào kinh nghiệm điều trị của bác sỹ hoặc kết quả kháng sinh đồ.
- Nhóm đối chứng: sau mổ nếu BN không đáp ứng với kháng sinh đang sử dụng, có dấu hiệu nhiễm khuẩn, bác sĩ sẽ quyết định chuyển sang các loại kháng sinh khác. Việc lựa chọn kháng sinh tùy thuộc vào kinh nghiệm điều trị của bác sỹ hoặc kết quả kháng sinh đồ.
2.2.3 Quy trình nghiên cứu
Các BN đƣợc phẫu thuật tại phòng mổ theo tiêu chuẩn, đảm bảo điều kiện vệ sinh vô khuẩn trong công tác thực hiện nghiên cứu.
* Quy trình chuẩn bị trước mổ
- Kiểm tra toàn bộ hồ sơ bệnh án, bổ sung đầy đủ hồ sơ - Giải thích cho BN và ngƣời nhà BN và sau đó ký giấy mổ
- BN đƣợc chuẩn bị vệ sinh trƣớc mổ: tắm vệ sinh toàn thân buổi tối trƣớc ngày phẫu thuật và nhịn ăn sau 22 giờ đêm
- Điều dƣỡng sẽ đo mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp, cân nặng, chiều cao và ghi vào phiếu chuẩn bị mổ
* Quy trình trong ngày mổ
- Thử test kháng sinh
- BN đƣợc sử dụng kháng sinh theo phác đồ phân nhóm ngẫu nhiên
* Quy trình theo dõi BN sau mổ
Theo dõi trong thời gian nằm viện: các chỉ số theo dõi sau mổ đƣợc thu thập trong thời gian BN nằm viện bao gồm:
Nhiệt độ:
- Quy trình:
+ Theo dõi liên tục 24 giờ (h) sau mổ (6h đầu: theo dõi cách nhau 1h, 18h tiếp theo: theo dõi cách nhau 3h).
32
+ Với BN xuất hiện sốt, nhiệt độ sẽ đƣợc theo dõi tại 4 thời điểm 6h, 9h, 14h và 22h.
- Nếu sốt liên tục 3 ngày sau mổ, BN sẽ đƣợc xét nghiệm máu đánh
giá chỉ số bạch cầu
Tình trạng vết mổ: đƣợc theo dõi hàng ngày
- Nếu vết mổ khô: BN đƣợc thay băng lần 1 vào ngày thứ nhất sau mổ và lần 2 trƣớc khi xuất viện.
- Nếu máu và dịch thấm ra băng nhiều, BN cần thay băng hàng ngày.
Tình trạng dịch từ ổ mổ: quan sát màu sắc của dịch và đo lƣợng dịch
tiết ra sau 24h
Thủ thuật có nguy cơ NKVM
- Đặt catherter giảm đau ngoài màng cứng - Đặt dẫn lƣu ngoài màng cứng
Theo dõi việc bổ sung kháng sinh: cho các trƣờng hợp có biểu hiện
nhiễm khuẩn vết mổ.
Theo dõi tác dụng không mong muốn và các tai biến do sử dụng
kháng sinh: các biểu hiện dị ứng tức thì hay dị ứng chậm với kháng sinh, hoặc tai biến do tiêm kháng sinh (viêm, áp xe vùng tiêm…) và các tác dụng phụ không mong muốn khác của kháng sinh đều đƣợc theo dõi và ghi vào phiếu thu thập số liệu.
Thời gian nằm viện:
- Ngày vào viện - Ngày mổ - Ngày ra viện
* Theo dõi sau 1 tháng: thông qua việc BN tới khám lại hoặc phỏng
vấn qua điện thoại, bao gồm: - Thân nhiệt BN - Tình trạng vết mổ
33
- Theo dõi tác dụng không mong muốn có thể xuất hiện muộn ở BN
2.2.4 Một số quy ƣớc trong đánh giá * Phân loại sốt * Phân loại sốt
Bảng 2.3. Phân loại sốt
Nhiệt độ Phân loại
37.2 oC < To ≤ 38.5 o
C Sốt nhẹ
38.5 oC< To ≤ 39.0 o
C Sốt vừa
To > 39.0 oC Sốt cao
Sốt đƣợc chia làm hai loại:
- Sốt đơn thuần: những trƣờng hợp có sốt nhẹ (37.2 oC < To ≤ 38.5 o
C) thông thƣờng những trƣờng hợp xảy ra trong vòng 48h đầu tiên sau phẫu thuật và sẽ tự phục hồi vài ngày sau phẫu thuật, theo dõi không phát hiện có ổ nhiễm khuẩn, giảm hoặc hết sốt sau tối đa 48 giờ (không cần điều trị bằng kháng sinh mà chỉ sử dụng thuốc hạ sốt đơn thuần)
- Sốt do nhiễm khuẩn vết mổ: những trƣờng hợp sốt cao (To > 39.0 oC)
hoặc sốt kéo dài trên 48h giờ.
+ Nếu nhiệt độ trở lại bình thƣờng, sẽ quy về sốt đơn thuần và không phải dùng thêm kháng sinh
+ Nếu sau 72h giờ mà BN vẫn tiếp tục sốt, thì cần phải xem xét đến nguy cơ NKVM hoặc biến chứng ở nơi khác (ví dụ: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu).
* Tình trạng vết mổ
Dựa vào các biểu hiện khác nhau của vết mổ và các dấu hiệu NKVM mà chia ra 5 mức độ để theo dõi tình trạng vết mổ:
- Vết mổ khô hoàn toàn
- Thấm máu và dịch từ vết mổ - Sƣng đỏ
34
- Chân chỉ tấy đỏ, không chảy dịch, mủ - Chân chỉ tấy đỏ, có chảy dịch, mủ
*Tình trạng dịch từ ổ mổ
Dịch chảy ra ngoài qua ống dẫn lƣu đƣợc phân chia thành 4 loại theo bảng 2.4.
Bảng 2.4. Phân loại dịch từ ổ mổ.
Dịch từ ổ mổ Đặc điểm
Bình thƣờng
Máu Màu đỏ
Huyết thanh và máu ≤ 300ml/24h
Bao gồm cả máu và huyết thanh, có màu hồng hoặc màu đỏ, tùy thuộc vào lƣợng máu lẫn trong dịch
Bất thƣờng
Huyết thanh và máu > 300ml/24h
Bao gồm cả máu và huyết thanh, có màu hồng hoặc màu đỏ, tùy thuộc vào lƣợng máu lẫn trong dịch
Xuất huyết Chảy máu từ vết mổ
Dịch não tủy Dịch trong
- Dịch từ ổ mổ là bình thƣờng: dịch xuất hiện trong vòng 48h sau khi rạch da. Lƣợng dịch chảy ra dƣới 300 ml/24h.
- Dịch từ ổ mổ bất thƣờng: dịch và máu chảy ra qua ống dẫn lƣu kéo dài hơn 48h đồng thời lƣợng dịch ra nhiều >300 ml/24h thì phải xem xét đến đến nguy cơ NKVM.
Tất cả các trƣờng hợp nếu có nhiễm khuẩn vết mổ đều đƣợc làm công thức máu, tốc độ máu lắng, CRP, cấy mủ tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ (nếu có mủ ở vùng mổ)
35
2.2.5 Nội dung nghiên cứu và các chỉ số nghiên cứu
2.2.5.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn vết mổ
* Đặc điểm trước phẫu thuật
- Tuổi - Giới
- Hút thuốc lá - Đái tháo đƣờng
- Nồng độ glucose trong máu tại thời điểm trƣớc phẫu thuật - Điểm số nguy cơ ASA
- Bệnh lý cột sống đƣợc phẫu thuật - Thời gian nằm viện trƣớc mổ
* Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật
- Kết quả kiểm tra vi sinh phòng mổ
- Mở màng cứng trong khi mổ
- Chiều dài vết mổ
- Thời gian phẫu thuật
- Đặt Catheter giảm đau ngoài màng cứng sau mổ
- Đặt dẫn lƣu ngoài màng cứng sau mổ
2.2.5.2 Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật cột sống tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong phẫu thuật cột sống tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
a. Hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ
* Trong thời gian nằm viện - Thân nhiệt bệnh nhân sau mổ - Tình trạng vết mổ
- Dịch từ ổ mổ
- Thời gian nằm viện sau mổ - Tỷ lệ chuyển đổi phác đồ
36
* Thời điểm sau một tháng - Thân nhiệt bệnh nhân sau mổ
- Tình trạng vết mổ: tiến triển tốt hay có biến chứng (chảy mủ, áp xe…)
b. Đánh giá tính an toàn của kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu
Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc: * Trong thời gian nằm viện
- Tại chỗ tiêm: sƣng nề nơi tiêm - Toàn thân:
+ Trên đƣờng tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy + Phản ứng ngoài da: dị ứng
+ Shock
+ Các tác nhân khác
* Sau một tháng: các tác dụng không mong muốn xuất hiện muộn ở BN nhƣ phản ứng dị ứng muộn…
c. Đánh giáhiệu quả kinh tế của kháng sinh dự phòng
- Chi phí kháng sinh
Dựa trên chi phí KSDP và kháng sinh điều trị của các phác đồ với giá thành Zinacef 750mg và các kháng sinh khác tại thời điểm nghiên cứu.
- Chi phí vật dụng tiêu hao: số lƣợng bơm tiêm, bông băng, cồn sát khuẩn…
2.3 Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu 2.3.1 Phƣơng pháp thu thập số liệu 2.3.1 Phƣơng pháp thu thập số liệu
Các thông tin đƣợc thu thập theo mẫu phiếu điều tra (đƣợc ghi cụ thể ở phần phụ lục)
Nguồn thu thập số liệu:
-Hồ sơ bệnh án
-Thông tin từ BN và ngƣời nhà
37
-Theo dõi BN trong thời gian nằm viện: tình trạng vết mổ và toàn thân
-Thông tin khi khám lại, với những BN không trực tiếp khám lại chúng
tôi sẽ liên hệ qua điện thoại.
2.3.2 Phƣơng pháp xử lý số liệu
Số liệu sau khi thu thập đƣợc xử lý bởi Microsoft Excel 2010. Tính
tần suất, phần trăm, trị số trung bình, độ lệch chuẩn của các thông số, kiểm chứng độ tin cậy khi so sánh giá trị trung bình nhờ nghiệm pháp Mann
Whitney U test và so sánh các tỷ lệ quan sát đƣợc bằng Test X2 nhờ phần
mềm SPSS 18.0
Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê nếu p < 0.05
38
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn vết mổ
3.1.1 Đặc điểm trƣớc phẫu thuật * Tuổi * Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Độ tuổi Nhóm nghiên cứu Số lƣợng Tỷ lệ % Nhóm đối chứng Số lƣợng Tỷ lệ % Tổng <18 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 18 – 35 04 13.33% 03 10.00% 7 11.67% 36 – 60 23 76.67% 18 60.00% 41 68.33% >60 03 10.00% 09 30.00% 12 20.00% Tổng 30 100% 30 100% 60 100% 48.73 ± 13.29 53.10 ± 12.57 PA-B = 0.099 Nhận xét:
Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 48.73, tuổi thấp nhất là 19, cao nhất là 75. Độ tuổi 18-60 chiếm 90%.
Nhóm đối chứng có độ tuổi trung bình là 53.10, thấp nhất là 20, cao nhất là 72. Độ tuổi 18-60 chiếm 70%.
Sự khác biệt về độ tuổi trung bình giữa nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng không có ý nghĩa thống kê với P = 0.099 > 0.05.
39
* Giới tính
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới tính Nhóm nghiên cứu Số lƣợng Tỷ lệ (%) Nhóm đối chứng Số lƣợng Tỷ lệ (%) Tổng Nam 11 36.67% 13 43.33% 24 40% Nữ 19 63.33% 17 56.67% 36 60% Tổng 30 100% 30 100% 60 100% PA-B = 0.601 Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở cả 2 nhóm tỷ lệ BN nữ gặp nhiều hơn nam. Nhóm nghiên cứu có 11 BN nam chiếm 36.67% và 19 BN nữ chiếm 63.33%. Nhóm đối chứng có 13 BN nam chiếm 43.33% và 17 BN nữ chiếm 56.67%. Sự khác biệt về giới giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với P = 0.601 > 0.05 * Hút thuốc lá Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá Hút thuốc lá Nhóm nghiên cứu Số lƣợng Tỷ lệ (%) Nhóm đối chứng Số lƣợng Tỷ lệ (%) Tổng Có hút 4 13.33% 5 16.67% 9 15% Không hút 26 86.67% 25 83.33% 51 85% Tổng 30 100% 30 100% 60 100 PA-B = 0.720 Nhận xét:
Nhóm nghiên cứu có 04 BN (13.33%) và nhóm đối chứng có 05 BN (16.67%) hút thuốc lá. Ở cả 2 nhóm tỷ lệ BN không hút thuốc chiếm tỷ lệ ít hơn so với BN hút thuốc (15% so với 85%).
40
Sự khác biệt về tỷ lệ BN hút thuốc lá ở hai nhóm không có ý nghĩa
thống kê với P = 0.720 > 0.05.
* Đái tháo đƣờng
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đƣờng
Đái tháo đƣờng Nhóm nghiên cứu Số lƣợng Tỷ lệ (%) Nhóm đối chứng Số lƣợng Tỷ lệ (%) Tổng Có 1 3.33% 1 3.33% 2 3.33% Không 29 96.67% 29 96.67% 58 96.67% Tổng 30 100% 30 100% 60 100% PA-B = 1 Nhận xét:
Số lƣợng BN không mắc đái tháo đƣờng chiếm đa số (96.67%). Nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng đều có 01 BN (3.33%) mắc đái tháo đƣờng.
Không có sự khác biệt về tỷ lệ BN mắc bệnh đái tháo đƣờng giữa hai
nhóm.