1.3.1.1 Phẫu thuật cột sống nói chung
Phẫu thuật cột sống đƣợc xếp vào loại phẫu thuật sạch và là loại phẫu thuật thƣờng đƣợc thực hiện trong những trƣờng hợp:
19
-Các dây thần kinh bị chèn ép ở lƣng (vì bị thoát vị đĩa đệm hoặc vì hẹp
ống sống)
-Tình trạng không ổn định về mặt cơ học của cột sống khi mà một
xƣơng của cột sống di chuyển, lệch khỏi vị trí bình thƣờng với những xƣơng kế cận (vì bị thoái hóa cột sống và bị trật đốt sống)
Các bệnh lý về cột sống bao gồm thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng, thắt lƣng cùng, lƣng và cổ, hẹp ống sống thắt lƣng, trƣợt ống sống, chấn thƣơng cột sống, u xƣơng cột sống, u tủy sống…Trong các bệnh lý về cột sống, hay gặp nhất là thoát vị đĩa đệm [11].
Việc can thiệp phẫu thuật để phục hồi sự vững chắc của cột sống nhằm ngăn chặn hoặc hạn chế đến mức thấp nhất những biến chứng có thể xảy ra là điều vô cùng cần thiết. Tùy thuộc từng loại bệnh lý cột sống sẽ có cách thức phẫu thuật riêng và đƣợc trình bày ở bảng 1.6.
Bảng 1.6. Bệnh lý cột sống và cách thức phẫu thuật Bệnh lý cột sống Cách thức phẫu thuật Thoát vị đĩa đệm cột sống vùng thắt lƣng Mở cửa sổ xƣơng Thoát vị đĩa đệm cổ Mở đƣờng cổ trƣớc
Hẹp ống sống thắt lƣng Mở cung sau đơn thuần hay kèm theo cố định
cột sống
Hẹp ống sống cổ Mở cung sau đơn thuần hoặc kèm theo nẹp vít
Trƣợt ống sống Nẹp vít hoặc đặt dụng cụ cố định liên gai có
hoặc không mở cung sau
U xƣơng cột sống Mổ lấy u theo đƣờng trƣớc hoặc đƣờng bên
Các khối u tuỷ sống Mở cung sau, mở màng tuỷ
Nang tarlov Mổ làm hẹp nang
20
1.3.1.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật cột sống
NKVM sau phẫu thuật cột sống có thể gây nhiều biến chứng phức tạp, hay gặp nhƣ: viêm xƣơng, viêm đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng, áp xe dƣới màng cứng nếu có mở màng cứng.
Theo báo cáo của Trung tâm nghiên cứu bệnh vẹo cột sống (The Scoliosis Research Society – SRS) thì trong giai đoạn 2004 – 2007, tổng cộng 108419 trƣờng hợp phẫu thuật cột sống đã đƣợc xác định. Tỷ lệ NKVM chung là 2.1% (NKVM bề mặt là 0.8%, NKVM sâu là 1.3%) [96]. Tỷ lệ NKVM dao động tùy thuộc vào từng loại bệnh lý cột sống đƣợc phẫu thuật và thủ thuật đƣợc thực hiện trong quá trình phẫu thuật. Đối với thủ thuật cắt bỏ đĩa đệm, tỷ lệ NKVM ít hơn 1% do thời gian phẫu thuật ngắn, ít tổn thƣơng cơ [96]. Thủ thuật cố định cột sống đơn giản có tỷ lệ NKVM từ 1% – 5% nhƣng khi đặt dụng cụ cố định cột sống trong thủ thuật nối đốt sống, tỷ lệ nhiễm khuẩn trên 6% [72].
Ngoài ra NKVM sau phẫu thuật cột sống còn bị ảnh hƣởng bởi một số yếu tố đƣợc trình bày nhƣ trong bảng dƣới đây.
21
Bảng 1.7. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật cột sống.
Yếu tố nguy cơ Tài liệu tham khảo OR 95% CI P
Tuổi Fang (2005) [39] 2.7 1.2–6.3 0.03 Đái tháo đƣờng Friedman (2007) [42] 4.2 1.1–16.3 0.04 Kanafani (2006) [55] 4.0 1.2–12.8 0.015 Olsen (2008) [77] 3.5 1.2–10.0 0.020 Béo phì Fang (2005) [39] 3.1 1.2–7.7 0.02 Friedman (2007) [42] 7.1 1.8–28.3 0.005 Olsen (2008) [77] 2.2 1.1–4.7 0.034 Nồng độ glucose Maragakis(2009) [70] 3.2 1.6–6.3 <0.001 Olsen (2003) [76] 3.0 1.4–6.3 <0.003 Olsen (2008) [77] 3.3 1.4–7.5 0.005
Suy dinh dƣỡng Klein (1996) [58] 15.6 6.5–37.4 0.002
ASA≥3
Apisarnthanarak (2003)
[22] 4.89 1.26–18.97 0.02
Maragakis (2009) [70] 9.7 3.7–25 0.001
Olsen (2008) [77] 2.6 1.4–5.0 <0.003
Tiền sử phẫu thuật cột sống
Maragakis (2009) [70]
2.8 1.6–5.0 <0.001
Thời gian phẫu thuật Maragakis (2009) [70] 4.7 1.6–14 0.001
Olsen (2008) [77] 2.4 1.2–4.6 0.012
Truyền máu trong quá trình phẫu thuật
Maragakis (2009) [70] 6.7 3.6–13 <0.001
22
1.3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cột sống cột sống
Trên thế giới, KSDP đƣợc khuyến cáo sử dụng trong phẫu thuật cột
sống [50] [94]. Cephalosporin thế hệ một và thế hệ hai (ví dụ cefazolin, Cefuroxim) là kháng sinh đƣợc khuyến cáo [50], do chúng cung cấp mức độ bao phủ tƣơng xứng cho vi khuẩn dƣơng (cephalosporin thế hệ II tác dụng trên vi khuẩn gram dƣơng yếu hơn thế hệ I [4] nhƣng vẫn đƣợc đƣa vào khuyến cáo).
Một số nghiên cứu về dƣợc động học của beta-lactam chỉ ra rằng chúng thâm nhập ít vào trong không gian đĩa. Trong khi các kháng sinh khác (aminoglycoside, clindamycin) đạt nồng độ điều trị trong không gian đĩa [87] [99] nhƣng các bác sĩ phẫu thuật vẫn sử dụng β-lactam dựa trên hiệu quả tích cực trên lâm sàng, tuy vậy thuốc phải sử dụng ở liều tối đa.
Một vài nghiên cứu gần đây nhất đã khẳng định hơn nữa hiệu quả của việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật cột sống. Một phân tích tổng hợp dựa trên hệ thống các tài liệu liên quan đến hiệu quả của KSDP đối với tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cột sống. Bằng cách tổng hợp dữ liệu từ 6 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, họ tìm thấy tỷ lệ NKVM là 2.2% (10 trong số 451) trong nhóm dùng KSDP và là 5.9% (23 của 392) trong nhóm đối chứng. Trong đánh giá của phân tích này, các nghiên cứu riêng biệt không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong tỷ lệ NKVM so với việc sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên kết quả phân tích tổng hợp cho thấy một tỷ lệ NKVM thấp hơn đáng kể khi sử dụng KSDP (OR=0.37; 95%CI 0.17–0.78; p < 0.01) [26].
Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát và tiềm năng đánh giá hiệu quả của một liều Cefuroxim 1.5 g trƣớc phẫu thuật trong dự phòng NKVM sau phẫu thuật thoát vị đĩa đệm 1237 BN trong nghiên cứu, 613 BN nhận 1.5g
23
Cefuroxim tiêm tĩnh mạch và 624 dùng giả dƣợc, sử dụng trong vòng 60 phút trƣớc khi phẫu thuật. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ NKVM giữa đơn liều Cefuroxim và giả dƣợc (1.3% và 2.9%, p = 0.073). Không có sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ NKVM nông (0.98% và 1.12%) và NKVM sâu (0.33% và 0.32%), tuy nhiên có sự khác biệt về trong NKVM cơ quan/khoang cơ thể (0% và 1.44%, p < 0.01) [79]. Các tác giả kết luận rằng dùng Cefuroxim liều duy nhất trƣớc phẫu thuật làm giảm đáng kể nguy cơ NKVM cơ quan/khoang cơ thể, đáng chú ý nhất là viêm thân đốt sống sau phẫu thuật thoát vị đĩa đệm.
Tại Việt Nam, một nghiên cứu ứng dụng Augmentin dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cột sống đã đƣợc thực hiện tại bệnh viện Việt Đức và cho kết quả tốt. Sử dụng Augmentin với phác đồ dự phòng đạt đƣợc hiệu quả trên lâm sàng tƣơng đƣơng so với khi sử dụng thuốc này với phác đồ điều trị [9].
1.3.3 Tình hình phẫu thuật cột sống tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Theo số liệu thống kê tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trong năm 2012 và 2013, số lƣợng BN đƣợc mổ phiên về bệnh lý cột sống tại khoa là 105 và 109 trƣờng hợp.
Hiện nay Bệnh viện Đại học Y Hà Nội có 5 phòng mổ theo tiêu chuẩn
quốc tế, các quy trình trƣớc mổ đã đƣợc chuẩn hóa, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn. Vấn đề sử dụng KSDP trong ngoại khoa đã và đang đƣợc quan tâm. Vào năm 2012 đã có 2 nghiên cứu sử dụng KSDP trong phẫu thuật sọ não, phẫu thuật cắt túi mật và cho kết quả khả quan [10] [16].
24
1.4 Tổng quan về Cefuroxim và một số nghiên cứu sử dụng Cefuroxim làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
1.4.1 Tổng quan về Cefuroxim [5] [71]
*Công thức hóa học
Hình 1.5. Công thức hóa học của Cefuroxim [71]
*Một số thông số dược động học
Cefuroxim là kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ II đƣợc sử dụng dƣới dạng uống (Cefuroxim axetil), tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Thuốc phân bố rộng khắp cơ thể, kể cả dịch màng phổi, đờm, hoạt dịch và thủy dịch. Sau khi tiêm tĩnh mạch 750mg và 1.5g Cefuroxim, nồng độ trong huyết thanh khoảng 50 µg/ml và 100 µg/ml, đạt đƣợc sau 15 phút tiêm tĩnh mạch. Sau liều tiêm 8h vẫn đo đƣợc nồng độ điều trị trong huyết thanh. Có tới 50% Cefuroxim trong hệ tuần hoàn liên kết với protein huyết tƣơng Thời gian bán thải của thuốc là 1.1 giờ. Cefuroxim không bị chuyển hóa và đƣợc thải trừ ở dạng không biến đổi.
*Phổ kháng khuẩn
Cefuroxim có hoạt tính kháng cầu khuẩn Gram dƣơng và Gram âm ƣa
khí và kỵ khí, kể cả hầu hết các chủng Staphylococcus tiết penicilinase, và có
hoạt tính kháng vi khuẩn đƣờng ruột Gram âm. Cefuroxim bền với beta- lactamase do vi khuẩn tiết ra.
Cefuroxim có hoạt lực cao, vì vậy có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)
25
Gonococcus và Meningococcus. Ban đầu, Cefuroxim vốn cũng có MIC thấp
đối với các chủng Gonococcus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus
influenzae và Klebsiella spp. tiết beta - lactamase. Nhƣng hiện nay, ở Việt Nam nhiều vi khuẩn đã kháng Cefuroxim, nên MIC của thuốc đối với các
chủng này đã thay đổi. Các chủng Enterobacter, Bacteroides fragilis và
Proteus indol dƣơng tính đã giảm độ nhạy cảm với Cefuroxim.
Các chủng Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter
spp., Acinetobacter calcoaceticus, Legionella spp. đều không nhạy cảm với
Cefuroxim. Các chủng Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
kháng methicilin đều kháng cả Cefuroxim. Listeria monocytogenes và đa số
chủng Enterococcus cũng kháng Cefuroxim
*Vai trò của Cefuroxim trong kháng sinh dự phòng
Cefuroxim đƣợc nghiên cứu và sử dụng làm KSDP trong nhiều phẫu thuật nhƣ: phẫu thuật đƣờng dẫn mật, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật cột sống [48] [61] [67] [73] [79].
*Liều dùng của Cefuroxim trong dự phòng nhiễm khuẩn
Liều thông thƣờng là 1.5 g tiêm tĩnh mạch trƣớc khi phẫu thuật, sau đó tiếp tục tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp liều 750 mg, cứ 8 giờ một lần cho tới thời gian 24 đến 48 giờ sau. Trong thay khớp toàn bộ, có thể trộn 1.5 g bột Cefuroxim với xi măng methylme-thacrylat.
1.4.2 Một số nghiên cứu sử dụng Cefuroxim làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật phòng trong phẫu thuật
Năm 1996, một nghiên cứu tiềm năng, đa trung tâm đƣợc tiến hành tại Mỹ để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Cefuroxim làm KSDP trong phẫu thuật thần kinh sạch. Cefuroxim 1.5g tiêm tĩnh mạch từ 25 đến 60 phút trƣớc khi rạch da.Vì quá trình phẫu thuật kéo dài hơn 3 giờ nên một liều Cefuroxim 750mg tiêm tĩnh mạch đƣợc bổ sung cách liều đầu tiên 8 giờ. Tổng cộng có 956 BN tham gia nghiên cứu. Các quy trình phẫu thuật phổ
26
biến nhất là cắt bỏ lá đốt sống (41.3%) và thủ thuật mở hộp sọ (24.3%). NKVM xảy ra ở 2 (0.3%) trong số 592 BN đƣợc đánh giá tại thời điểm xuất viện và 1 BN vào 8 tuần sau phẫu thuật. Các tác dụng phụ liên quan đến thuốc xuất hiện ở 5 (0.5%) trong số 956 BN. Những kết quả này cho thấy thuốc đƣợc dung nạp tốt ở những BN trải qua phẫu thuật thần kinh sạch và việc sử dụng Cefuroxim làm KSDP có liên quan tới tỷ lệ thấp của NKVM sau phẫu thuật [48].
Tại Thổ Nhĩ Kỳ, một nghiên cứu so sánh hiệu quả của Cefuroxim và Cefepin dự phòng nhiễm khuẩn trên 102 BN trải qua phẫu thuật lồng ngực đƣợc thực hiện vào năm 2003. Mƣời hai chủng vi khuẩn đã đƣợc phân lập trong nhóm nhận Cefepin, trong đó chỉ có 05 chủng gây bệnh đƣợc phân lập trong nhóm dùng Cefuroxim (p<0.04). Có hai trƣờng hợp viêm mủ màng phổi đƣợc ghi nhận trong nhóm dự phòng bằng Cefepin. Tỷ lệ nhiễm toàn bộ (viêm phổi, viêm phổi phế quản và viêm mủ màng phổi) là 14.0% và 26.7% tƣơng ứng với việc dùng Cefuroxim và Cefepim (p = 0.12). Tác giả kết luận việc sử dụng Cefuroxim mang lại hiệu quả hơn trong dự phòng phẫu thuật lồng ngực [67].
Từ năm 2006 đến năm 2007, một nghiên cứu đánh giá hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn bằng Cefuroxim trong vòng 24 giờ đã đƣợc tiến hành trên 210 BN . Tất cả các BN nhỏ hơn 18 tuổi, đã trải qua phẫu thuật tim mạch. Chỉ định KSDP ban đầu bằng Cefuroxim là giống nhau giữa hai nhóm. Nhóm I đƣợc kéo dài dùng Cefuroxim, nhóm II dùng dự phòng thuốc trong vòng 24 giờ. Số lƣợng BN cần bổ sung kháng sinh khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn trên lâm sàng không khác biệt giữa hai nhóm (tƣơng ứng là 18.6% và 26.9%, p > 0.05). Không có tỷ lệ nhiễm trùng nào đƣợc ghi nhận (nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu). Dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm nhiễm trùng hậu phẫu giữa hai nhóm là tƣơng tự nhau. Kết luận
27
đƣợc đƣa ra là việc dùng Cefuroxim dự phòng trong vòng 24 giờ không làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng trên những BN này [61].
Ở Việt Nam, vào năm 2012, một nghiên cứu về thí điểm chƣơng trình KSDP trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã đƣợc thực hiện tại bệnh viện đại học Y Hà Nội. Nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên, nhóm I sử dụng Cefuroxim làm KSDP, BN đƣợc tiêm 01 liều Cefuroxim 1.5g trƣớc lúc rạch da 30 phút, sau đó đƣợc nhắc lại 1.5g Cefuroxim vào thời điểm 8h và 16h sau khi mổ. Nhóm II BN đƣợc sử dụng kháng sinh bình thƣờng theo kinh nghiệm của bác sĩ. Kết quả thu đƣợc là sử dụng Cefuroxim làm KSDP đạt đƣợc hiệu quả trên lâm sàng tƣơng đƣơng so với khi sử dụng kháng sinh điều trị thƣờng quy [77].
28
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Bệnh nhân 2.1.1 Bệnh nhân
Là những bệnh nhân (BN) đƣợc phẫu thuật cột sống theo chƣơng trình tại khoa Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 02/2014 đến tháng hết 7/2014
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN có bệnh lý về cột sống đƣợc phẫu thuật theo chƣơng trình
- Có đầy đủ hồ sơ, đƣợc theo dõi, chăm sóc và điều trị tại khoa
* Tiêu chuẩn loại trừ
- BN dị ứng với kháng sinh Cefuroxim hoặc có tiền sử dị ứng với
kháng sinh nhóm β – lactam.
- BN đã dùng kháng sinh, ít nhất trong vòng 48 giờ trƣớc khi phẫu
thuật.
- BN đƣợc chẩn đoán trƣớc mổ là nhiễm khuẩn nhƣ sốt trên 38oC,
bạch cầu >10.109/L hoặc có biểu hiện nhiễm trùng ở phổi, tai mũi họng…
- BN bị suy kiệt (BMI ≤ 15) hoặc béo phì (BMI > 25)
- BN suy giảm chức năng thận (Clearance creatinin <80 ml/phút)
2.1.2 Kháng sinh
Sử dụng kháng sinh Cefuroxim có biệt dƣợc là Zinacef 750mg, nhà sản xuất GlaxoSmithKline, sản xuất tại Bỉ, đã đƣợc Bộ Y tế Việt Nam cho phép lƣu hành với số đăng ký VN-9067-04.
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu
Phƣơng pháp nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên cỡ mẫu nhỏ do thời gian nghiên cứu có hạn. Cỡ mẫu là 60 BN:
29
- 30 BN thuộc nhóm đối chứng (ĐC)
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu
Đây là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với cỡ mẫu nhỏ
* Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế 60 phiếu để bốc thăm ngẫu nhiên, trong đó 30 phiếu dùng KSDP và 30 phiếu dùng kháng sinh điều trị. BN đƣợc xếp vào nhóm nghiên cứu hay đối chứng tùy thuộc vào kết quả bốc thăm từ ngày hôm trƣớc.
Nhóm nghiên cứu: 30 BN sẽ đƣợc sử dụng Cefuroxim dự phòng
Nhóm đối chứng: 30 BN sẽ đƣợc sử dụng kháng sinh điều trị thƣờng quy tại khoa Ngoại bệnh viện
* Phác đồ kháng sinh trong nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu: sử dụng Cefuroxim (Zinacef 750mg IV)
Nhóm đối chứng: sử dụng kháng sinh bình thƣờng theo kinh nghiệm của bác sĩ chỉ định điều trị
Bảng 2.1 trình bày danh mục một số kháng sinh tại khoa Ngoại sử dụng cho BN phẫu thuật cột sống
Bảng 2.1. Các loại kháng sinh đƣợc sử dụng tại khoa Ngoại
STT Tên kháng sinh Dạng bào chế Tên hoạt chất
1 Augmentin 1.2g Bột pha tiêm Amoxicillin+acid clavulanic
2 Ciprobay IV 0.2g Dung dịch tiêm Ciprofloxacin
3 Denkazon 1g Bột pha tiêm Cefoperazon
4 Flagyl 0.5g Bột pha tiêm Metronidazol
5 Rocephin 1g Bột pha tiêm Ceftriaxone
6 Zinacef 0.75g Bột pha tiêm Cefuroxim
BN trong mỗi nhóm sẽ đƣợc điều trị bằng phác đồ tƣơng ứng. Phác đồ sử dụng Cefuroxim là KSDP trên BN phẫu thuật cột sống đƣợc Hội đồng thuốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đồng ý thông qua ngày 23/10/2013.
30
Bảng 2.2. Phác đồ kháng sinh dùng trong nghiên cứu
Đối tƣợng Phác đồ Thời điểm sử dụng và độ dài
của đợt điều trị
Nhóm nghiên cứu Kháng sinh dự phòng
Tiêm tĩnh mạch 3 mũi trong thời gian 24h:
-Mũi 1: Tiêm TM 1.5g
Cefuroxim tại thời điểm trƣớc lúc khởi mê
-Mũi 2:tiêm TM 750mg