*Chi phí kháng sinh
58
BN nhóm đối chứng: sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị thƣờng quy vẫn đƣợc thực hiện tại khoa. Chi phí kháng sinh phụ thuộc vào loại kháng sinh sử dụng. Bảng 3.24. Số lƣợng kháng sinh đƣợc sử dụng trong 2 nhóm Kháng sinh Tổng số lọ (Lọ) Đơn giá (VND/Lọ) Tổng số tiền (VND) Nhóm NC Zinacef 0.75g 120 44.431 5.331.720 Tổng 120 5.331.720 Nhóm ĐC Augmentin 1,2g 25 42.308 1.057.770 Ciprobay IV 0.2g 74 246.960 18.275.040 Denkazon 1g 141 54.000 7.614.000 Fortum 1g 23 75.600 1.738.800 Rocephin 1g 125 181.440 22.680.000 Zinacef 0.75g 234 44.431 10.396.854 Tổng 622 61.762.394 Nhận xét:
Trong nhóm nghiên cứu:
- Tổng số lọ kháng sinh Zinacef = 4x30=120 lọ
- Tổng chi phí =5.331.720 VND
- Chi phí kháng sinh trung bình/ 01 BN = Tổng chi phí/30=177.724
VND
Trong nhóm đối chứng:
- Tổng số lọ và dịch truyền dùng trong nhóm đối chứng: 622
- Tổng số tiền kháng sinh cả đợt điều trị: 61.762.394 VND
- Chi phí kháng sinh trung bình/ 01 BN = Tổng chi phí/30=2.058.746
59
Nhƣ vậy số tiền tiết kiệm trung bình của mỗi BN trong nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng so với nhóm sử dụng kháng sinh điều trị là 1.881.022 VND
*Chi phí tiêu hao vật tƣ y tế
Các BN trong nhóm nghiên cứu nhờ sử dụng kháng sinh dự phòng nên giảm đƣợc 502 mũi tiêm, giảm đƣợc tiêu hao vật dụng đi kèm nhƣ bông, băng, bơm tiêm, cồn…
60
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
4.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật
4.1.1 Đặc điểm trƣớc phẫu thuật *Tuổi *Tuổi
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: tuổi từ 18 – 60 nhóm NC chiếm 90%, nhóm ĐC chiếm 70%. Độ tuổi trung bình trong nhóm NC và nhóm ĐC lần lƣợt là 48.73 ± 13.29 và 53.10 ± 12.57. Sự khác biệt về độ tuổi trung bình của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với P = 0.099 > 0.05. Nhƣ vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh lý cột sống thƣờng hay gặp ở độ tuổi lao động, nếu không đƣợc phát hiện và chữa trị tốt bệnh sẽ càng ngày càng tiến triển nặng gây khó khăn cho vận động, ảnh hƣởng xấu tới sức khỏe, sức lao động và điều kiện kinh tế.
Một số nghiên cứu đã chứng minh tuổi có ảnh hƣởng đến khả năng NKVM. Có thể lý giải nguyên nhân tăng NKVM theo nhóm tuổi là do ngƣời cao tuổi có sức đề kháng giảm cộng thêm nhiều bệnh phối hợp. Bên cạnh đó do quá trình lão hóa của mạch máu làm cho sự tƣới máu tổ chức suy giảm, thiếu oxy tổ chức thuận lợi cho nhiễm khuẩn phát triển. Kết quả nghiên cứu của Kaye KS và cộng sự trên 144 485 BN trải qua phẫu thuật cho thấy mối quan hệ giữa tuổi và nguy cơ NKVM sau phẫu thuật, rủi ro bị NKVM tăng 1.1%/năm cho độ tuổi từ 17 đến 65 tuổi [56]. Kết quả nghiên cứu của Fang A và cộng sự thực hiện trên 1095 BN cho thấy những BN > 60 tuổi tăng nguy cơ bị NKVM sau phẫu thuật cột sống hơn ở những BN dƣới 60 tuổi (OR = 2.7, 95% CI 1.2–6.3, p = 0.03) [39].
Trong 60 BN nghiên cứu, có 12 BN > 60 tuổi. Có 02 BN khai thác tiền sử đang điều trị tăng huyết áp và đái tháo đƣờng. Có 03 BN xuất hiện sốt nhẹ vào ngày thứ 2 sau mổ, tuy nhiên sốt cũng chỉ kéo dài không quá 24h, chúng tôi xác định đây là sốt đơn thuần. Trong số những BN này, không có ai bị
61
NKVM sau phẫu thuật, vì vậy chƣa xác định tuổi có liên quan đến NKVM. Có thể do lƣợng BN của chúng tôi còn ít nên chƣa tìm thấy mối liên hệ này.
*Hút thuốc lá
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hút thuốc lá trong cả hai nhóm đều thấp: nhóm NC có 04 BN chiếm 13.33%, nhóm ĐC có 05 BN chiếm 16.67%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ hút thuốc lá giữa hai nhóm (p = 0.720 > 0.05).
Hút thuốc lá đƣợc coi nhƣ là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự gia tăng tỷ lệ NKVM bằng cách làm chậm quá trình lành vết thƣơng [69]. Theo François Durand mối liên quan giữa hút thuốc lá và NKVM đƣợc thể hiện ngay lập tức trong giai đoạn hẫu phẫu chứ không phải xuất hiện muộn sau 01 tháng hoặc 01 năm [41]. Hút thuốc lá làm tăng đáng kể các biến chứng nhƣ tụ máu vết mổ, chảy dịch hoặc nứt vết mổ ngay lập tức trong giai đoạn hậu phẫu. Theo Cryer, hút thuốc lá có liên quan tới giải phóng norepinephrine và epinephrine gây co mạch và giảm tƣới máu tới các mô. Ngoài ra Nicotin trong thuốc lá cũng gây trở ngại trong quá trình cung cấp oxy bằng cách gây thiếu máu cục bộ ở mô [19]. Trong giai đoạn viêm, hút thuốc lá gây suy giảm sự di chuyển của bạch cầu, kết quả làm giảm số lƣợng bạch cầu đơn nhân và đại thực bào ở vị trí vết mổ và làm giảm hoạt tính của bạch cầu trung tính. Những yếu tố này góp phần làm giảm quá trình lành vết thƣơng và gia tăng nguy cơ NKVM.
Theo nghiên cứu của Schimmel trên 1568 bệnh nhân trải qua 1615 quy trình phẫu thuật cột sống, hút thuốc lá làm tăng nguy cơ NKVM sâu trong phẫu thuật cột sống lên gấp 2 lần (p < 0.024) [93].
Trong số 9 BN hút thuốc lá, có 03 BN băng thấm máu và dịch ở ngày thứ 2 sau mổ và 01/03 BN này tiếp tục có băng thấm máu và dịch trong ngày thứ 3 sau mổ. Có 01 BN sốt nhẹ vào ngày thứ hai và thứ 3 sau mổ (nhiệt độ
cao nhất trong 2 ngày là 37.90 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
62
toàn ở cả 03 BN và ở BN sốt, thân nhiệt cũng trở về bình thƣờng. 9 BN này có độ tuổi dao động từ 40 – 60. Điều tra tiền sử hút thuốc, cả 9 BN đều có tiền sử hút thuốc trên 10 năm. Theo Lauerman, ngừng hút thuốc giúp cải thiện việc làm lành vết mổ và làm giảm NKVM [63]. Tác dụng ngắn hạn của việc ngừng hút thuốc lá làm nồng độ Nicotin trong máu giảm ngay lập tức. Tuy nhiên theo Wladis A, phải ngừng hút thuốc lá ít nhất 4 tuần trƣớc khi phẫu thuật mới giúp giảm các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm NKVM [103]. BN trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ngừng hút thuốc lá từ khi bắt đầu nhập viện, tức là ngừng hút ít nhất 24h trƣớc khi phẫu thuật. Nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào bị NKVM, vì vậy với cỡ mẫu 60 BN, nghiên cứu của chúng tôi chƣa xác định hút thuốc lá có liên quan đến NKVM.
*Nồng độ glucose trong máu tại thời điểm trƣớc phẫu thuật
Trong nghiên cứu, số lƣợng BN có nồng độ đƣờng huyết < 7 mmol/L
trong nhóm NC là 26 BN (chiếm 86.67%), trong nhóm ĐC là 23 BN (chiếm
76.67%). BN có đƣờng huyết ≥ 7 mmol/L ở nhóm NC và ĐC lần lƣợt là 04 và
07 BN (chiếm 13.33% và 23.33%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ BN có đƣờng huyết tăng giữa hai nhóm (P = 0.321 > 0.05).
Sự gia tăng nồng độ glucose trƣớc phẫu thuật là yếu tố nguy cơ cho NKVM. Theo kết quả nghiên cứu của Olsen MA trên 2316 quy trình phẫu thuật cột sống cho thấy BN có nồng độ glucose lớn hơn 6.9 mmol/L tại thời điểm kiểm tra gần nhất trƣớc khi phẫu thuật làm gia tăng khả năng NKVM sau phẫu thuật cột sống (OR= 3.5, 95% CI 1.2 - 10.0, p = 0.02) [77]. Nguyên nhân gây tăng đƣờng huyết có thể là do BN bỏ không dùng thuốc điều trị đái tháo đƣờng, BN căng thẳng, do chấn thƣơng hoặc phẫu thuật…Tăng đƣờng huyết có nhiều tác dụng phụ nhƣ: làm chậm quá trình làm lành vết mổ bằng cách cản trở sản xuất collagen, kết quả là giảm sức căng của vết mổ. Tăng
63
đƣờng huyết có thể làm tăng nhiễm trùng vì lƣợng đƣờng cao hơn 6.9 mmol/L
đƣợc cho là làm giảm bạch cầu và quá trình thực bào [66].
Tại thời điểm gần nhất trƣớc khi phẫu thuật, nồng độ glucose của 11 BN dao động từ 7.05 tới dƣới 8 mmol/L. Có 04 BN bị chấn thƣơng cột sống, đây có thể là nguyên nhân gây đƣờng huyết > 7 mmol/L. Có 03 BN xét nghiệm đƣờng huyết sau khi ăn, đây là nguyên nhân khiến đƣờng huyết tăng cao. Còn 04 BN đƣợc xét nghiệm trƣớc ăn có đƣờng huyết tăng cao có thể là biểu hiện của bệnh đái tháo đƣờng mới khởi phát. Trong số 04 BN này, có 02 BN có đƣờng huyết xét nghiệm lúc vào viện là 8.4 và 9.1 mmol/L. 02 BN này đã đƣợc điều trị kiểm soát đƣờng huyết về dƣới 8 mmol/L rồi mới tiến hành phẫu thuật. Trong số 11 BN này, không có BN nào bị NKVM sau phẫu thuật. Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, BN có nồng độ glucose < 8 mmol/L mới tiến hành phẫu thuật. Những BN có nồng độ > 8 mmol/L đều đƣợc điều trị, kiểm soát đƣờng huyết về dƣới mức 8 mmol/L trƣớc khi phẫu thuật. Nhƣ vậy, việc kiểm soát đƣờng huyết trƣớc khi phẫu thuật cho các BN tại bệnh viện đã đƣợc tiến hành khá tốt. Điều này góp phần rất lớn trong việc giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Có thể cỡ mẫu chƣa đủ lớn nên chúng tôi chƣa tìm thấy đƣợc mối tƣơng quan giữa hai chỉ số trên.
*Đái tháo đƣờng
Tiến hành khai thác tiền sử, trong nghiên cứu của chúng tôi có 02 BN cung cấp thông tin bị mắc đái tháo đƣờng. Nồng độ glucose trong máu tại thời điểm trƣớc khi phẫu thuật của 02 BN lần lƣợt là 5.98 mmol/L và 6.9 mmol/L.
Đái tháo đƣờng đƣợc xem nhƣ là một yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng rất lớn đến tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật cột sống [77]. Đái tháo đƣờng làm tăng khả năng bị NKVM bởi vì bệnh ảnh hƣởng đến hệ thống miễn dịch, làm giảm sức đề kháng của cơ thể đối với nhiễm trùng. Sự thiếu hụt chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính nhƣ: hóa hƣớng động, thực bào và hoạt tính diệt khuẩn nội bào đã đƣợc chứng minh ở những ngƣời đái tháo đƣờng [86].
64
Theo nghiên cứu của Sam Chen MD và cộng sự trên 195 BN trải qua phẫu thuật cột sống (30 BN mắc đái tháo đƣờng, 165 BN không mắc đái tháo đƣờng), BN bị đái tháo đƣờng có nguy cơ NKVM cao gấp 4.1 lần so với ngƣời bình thƣờng [92]. Theo nghiên cứu của Schimmel trên 1615 thủ tục tiến hành trên 1568 BN, đái tháo đƣờng làm gia tăng nguy cơ bị NKVM sâu sau phẫu thuật (OR= 5.92, 95% CI 1.23-28.5, p = 0.04) [93].
Trong số 02 BN bị đái tháo đƣờng, không ai có dấu hiệu NKVM sau phẫu thuật. Cả 02 BN đều đang dùng thuốc kiểm soát đƣờng huyết trƣớc khi nhập viện. Trong thời gian trƣớc khi phẫu thuật, cả 02 BN đều đƣợc chỉ định kiểm tra đƣờng máu mao mạch hàng ngày. Nồng độ glucose trong máu trƣớc khi phẫu thuật ở cả 02 BN đều nhỏ hơn 7mmol/L. Các tác giả khuyến cáo rằng nếu BN bị đái tháo đƣờng thì cần điều trị bằng các thuốc hạ đƣờng huyết để đƣờng huyết trong khoảng từ 6.6 – 8.8 mmol/L từ 2 – 3 ngày trƣớc phẫu thuật, tác giả cũng khuyến cáo nên điều trị để đƣờng huyết ít hơn 9.9 mmol/L trƣớc khi phẫu thuật sẽ giảm nguy cơ NKVM [20]. Việc kiểm soát nồng độ đƣờng trong ngƣỡng bình thƣờng trƣớc phẫu thuật cũng góp phần làm giảm nguy cơ NKVM. Đây là mục tiêu mong muốn trong việc dự phòng và góp phần làm giảm nguy cơ NKVM sau phẫu thuật. Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nôi, khả năng kiểm soát đƣờng huyết trƣớc phẫu thuật cho các BN đái tháo đƣờng là khá tốt.
*Điểm số nguy cơ ASA
Nghiên cứu của chúng tôi, 30 BN trong nhóm NC đều có điểm số nguy cơ ASA ≤ 2 (ở đây ASA = 1 tƣơng ứng với BN toàn trạng bình thƣờng, ASA = 2 tức là BN có rối loạn toàn thân nhƣng nhẹ chẳng hạn nhƣ sỏi thận, sỏi mật, tăng huyết áp, đau đầu…). Trong nhóm ĐC, điểm số ASA ≤ 2 có 28 BN chiếm 93.33% tiếp theo là ASA = 3 với 02 BN chiếm 6.67% (ASA = 3 tƣơng ứng với BN bị hạn chế khả năng vận động do bệnh lý cột sống). Không có BN nào có ASA = 4 hoặc 5 (BN mất khả năng hoạt động bình thƣờng hoặc
65
BN có nguy cơ tử vong cao trong vòng 24 giờ). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm số nguy cơ ASA giữa hai nhóm (p = 0.224 > 0.05).
Điểm số nguy cơ ASA sử dụng để đánh giá tổng thể tình trạng thể chất của BN trƣớc phẫu thuật và đƣợc phân chia theo thang điểm từ 1 tới 5. Chỉ số nguy cơ NKVM (NNIS) đƣợc xác định bởi 3 yếu tố độc lập và ngang bằng nhau bao gồm điểm số nguy cơ ASA, thời gian phẫu thuật và loại phẫu thuật [46]. Mối liên quan giữa chỉ số ASA và nguy cơ NKVM sau phẫu thuật cột sống đã đƣợc đánh giá trong một số nghiên cứu có kiểm soát. Chỉ số ASA ≥ 3 làm gia tăng chỉ số nguy cơ NKVM, gia tăng tỷ lệ NKVM (OR = 4.89, 95% CI 1.26-18.97, p = 0.02] [22]; OR = 9.7, 95% CI 3.7–25, p = 0.001[69]; OR= 2.6, 95%CI 1.4–5.0, p = 0.003 [77]).
Trong nghiên cứu, chỉ có 02 BN có có điểm số ASA = 3. Tuy nhiên không có BN nào bị NKVM sau phẫu thuật. Có thể thấy, trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số nguy cơ NNIS của BN hầu nhƣ không bị ảnh hƣởng bởi điểm số nguy cơ ASA (58 BN có ASA ≤ 2). Nhƣ vậy, BN trong mẫu nghiên cứu phần lớn đều nằm trong nhóm có chỉ số nguy cơ thấp. Điều này chứng tỏ hiện nay ngƣời bệnh đã quan tâm tới sức khỏe, đi khám sớm, vì vậy phát hiện bệnh sớm và điều trị kịp thời.
*Bệnh lý cột sống đƣợc phẫu thuật.
Trong các bệnh lý cột sống đƣợc phẫu thuật, thoát vị đĩa đệm chiếm tỷ lệ lớn ở cả hai nhóm với 25 BN chiếm 41.57%, theo sau là chấn thƣơng cột sống với 8 BN chiếm 13.33% và u tủy (6 BN chiếm 10%). Tháo nẹp vít và xẹp đốt sống có số lƣợng BN bằng nhau (05 BN). Nang Tarlov chiếm tỷ lệ ít nhất. Các bệnh lý cột sống đƣợc phẫu thuật trong nghiên cứu đều là các phẫu thuật sạch kể cả trƣờng hợp mổ do nguyên nhân chấn thƣơng cột sống (tổ chức bên ngoài không bị dập nát và bẩn, có tổn thƣơng ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng, tủy sống là phần nằm trong ống sống thƣờng bị chấn thƣơng gián tiếp do các tổn thƣơng ở cột sống vừa nêu).
66
Theo John M và cộng sự, loại phẫu thuật là biến số quan trọng nhất ảnh hƣởng đến tỷ lệ NKVM [51]. Tỷ lệ NKVM dao động tùy thuộc vào từng loại bệnh lý cột sống đƣợc phẫu thuật và thủ thuật đƣợc thực hiện trong quá trình phẫu thuật [81]. Thủ tục càng phức tạp, thời gian phẫu thuật kéo dài, thời gian tiếp xúc với vết mổ tăng lên dẫn đến tỷ lệ nhiễm trùng càng cao hơn.
Theo Olsen và cộng sự nghiên cứu trên 219 BN (41 BN xác định có NKVM) tỷ lệ NKVM tăng lên gấp 6.2 lần ở BN trải qua phẫu thuật cắt bỏ u tuỷ so với các phẫu thuật cột sống khác [76]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 BN phẫu thuật u tủy, trong quá trình phẫu thuật đều tiến hành mở màng cứng. Do quy trình phức tạp hơn nên thời gian phẫu thuật kéo dài hơn so với các thủ thuật phẫu thuật khác (lên tới 160 phút). Ở đây cần chú ý rằng mở màng cứng ở những BN phẫu thuật u tủy thì nguy cơ nhiễm khuẩn tủy sống sẽ cao và nguy hiểm hơn những phẫu thuật cột sống không mở màng cứng. 6 BN này điểm số nguy cơ ASA đều ≤ 2, do đó chỉ số nguy cơ NKVM chỉ phụ thuộc vào thời gian phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi không có BN nào bị NKVM. Điều này có thể do quy trình vô khuẩn phòng mổ tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã đƣợc thực hiện tốt, giúp giảm đáng kể nguy cơ NKVM.
*Thời gian nằm viện trƣớc mổ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu, thời gian từ lúc nhập viện tới khi tiến hành phẫu