, bản chấ
1.4.3. Các tác nhân ảnh hưởng khác
1.4.3.1. Tuân thủ pháp luật về BHYT và công tác phối hợp thực hiện
Thực tiễn quá trình triển khai chính sách pháp luật về BHYT trong những năm qua, kể cả sau khi luật BHYT có hiệu lực, cho thấy một số nhóm đối tƣợng có trách nhiệm tham gia BHYT nhƣng không thực hiện nghiêm túc các quy định của luật. Đồng thời, trong tổ chức thực thi luật BHYT, việc thiếu đồng bộ về phƣơng pháp cũng nhƣ sự phối hợp dẫn đến hạn chế trong mở rộng đối tƣợng tham gia đối với một số nhóm đặc thù. Cụ thể là:
Một là, đối với người lao động trong các doanh nghiệp: Các DN chủ yếu là doanh nghiệp ngoài quốc doanh xảy ra các hiện tƣợng trốn đóng, nợ hoặc đóng không đầy đủ BHYT cho ngƣời lao động, nguyên nhân chính là do nhận thức của chủ sử dụng lao động về chính sách BHYT chƣa đầy đủ, trách nhiệm thực thi pháp luật chƣa nghiêm. Ngƣời lao động còn thiếu thông tin về quyền lợi BHYT hoặc hiểu biết về chính sách BHYT hạn chế nên không dám
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
đấu tranh đòi quyền lợi hoặc không muốn tham gia BHYT vì sợ ảnh hƣởng tới thu nhập; tổ chức công đoàn ở nhiều nơi chƣa thực hiện tốt chức năng bảo vệ quyền lợi chính đáng cho ngƣời lao động theo quy định của Luật BHYT.
Hai là, đối với học sinh, sinh viên: Sự phối hợp giữa ngành Giáo dục và ngành BHXH trong công tác chỉ đạo, tuyên truyền, hƣớng dẫn thực hiện chính sách, pháp luật BHYT đối với HSSV chƣa chặt chẽ và hiệu quả chƣa cao, nhất là khối các trƣờng chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học. Hoạt động của y tế trƣờng học còn hạn chế, có trƣờng còn không có y tế trƣờng học, hoạt động chủ yếu là kiêm nhiệm. Bên cạnh đó, HSSV cũng đang tham gia nhiều loại hình bảo hiểm thƣơng mại khác nên ảnh hƣởng đến việc tham gia BHYT.
Ba là, đối với trẻ em dưới 6 tuổi: Công tác lập danh sách, bàn giao danh sách trẻ dƣới 6 tuổi giữa UBND cấp xã, phƣờng, cơ quan Lao động Thƣơng binh và Xã hội và cơ quan BHXH còn chậm; Chƣa thống nhất quy trình cấp thẻ BHYT tại địa phƣơng, nhiều trƣờng hợp thẻ BHYT đã đƣợc cơ quan BHXH phát hành, chuyển cho địa phƣơng nhƣng lại không đến đƣợc tay các đối tƣợng do thiếu một quy trình đầy đủ trong cấp phát thẻ BHYT.
Tình trạng trẻ em dƣới 6 tuổi đi KCB không có thẻ BHYT, sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh còn khá phổ biến gây khó khăn trong việc quản lý sử dụng thẻ BHYT, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Bốn là, Đối với người tự nguyện tham gia BHYT: Số ngƣời tự nguyện tham gia BHYT còn thấp, đa số ngƣời tham gia BHYT là những ngƣời mắc bệnh mạn tính, bệnh có chi phí điều trị cao. Vấn đề này có liên quan đến việc tổ chức, tuyên truyền vận động cho ngƣời dân hiểu rõ chính sách BHYT, tích cực tham gia BHYT.
- Tại một số nơi chính quyền các cấp chƣa quan tâm đúng mức trong vận động hay tổ chức phối hợp với cơ quan BHXH trong tuyên truyền vận động, ngƣời dân thiếu thông tin để đƣợc tham gia BHYT, việc tổ chức các Đại lý thu BHYT chƣa thuận lợi, điều kiện để ngƣời dân tiếp cận, tìm hiểu chính sách và những qui định tham gia BHYT tại các địa phƣơng còn hạn chế,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
chất lƣợng dịch vụ, thái độ phục vụ của nhiều cơ sở KCB BHYT chƣa thật tốt, đã làm giảm lòng tin của ngƣời tham gia BHYT.
1.4.3.2. Chính sách đối với người cận nghèo chưa thúc đẩy việc tham gia BHYT
Điều kiện kinh tế của nhóm đối tƣợng cận nghèo thực sự không có khác biệt nhiều so với nhóm đối tƣợng nghèo nhƣng các chính sách ƣu đãi cho nhóm đối tƣợng cận nghèo này lại hạn chế hơn nhiều so với đối tƣợng nghèo. Mức hỗ trợ đóng BHYT (70%) có thể không đảm bảo ngƣời cận nghèo có khả năng tham gia BHYT. Tuy nhiên, thực tế cũng cho thấy có có địa phƣơng hỗ trợ đến 80-90% nhƣng số đối tƣợng tham gia vẫn đạt thấp. Điều này có thể còn liên quan đến nhận thức về lợi ích của việc tham gia BHYT chƣa đầy đủ, cùng với cách thức tổ chức khám chữa bệnh BHYT chƣa thuận lợi cho ngƣời tham gia.
Một yếu tố nữa phải xem xét đến đó là mức cùng chi trả cao tới 20% nhƣ quy định hiện nay và không có trần giới hạn mức cùng chi trả trong 1 năm cũng đƣợc xem là một rào cản hạn chế sự tiếp cận của ngƣời cận nghèo đối với các dịch vụ y tế, đặc biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
1.4.3.3. Khả năng đáp ứng và tiếp cận dịch vụ y tế
Chất lƣợng khám, chữa bệnh nhìn chung còn chƣa đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở, điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị nghèo nàn, lạc hậu, năng lực cán bộ còn hạn chế về chuyên môn trên địa bàn còn 2 trạm y tế chƣa có Bác sỹ. Hệ thống y tế cơ sở thực chất mới đáp ứng đƣợc một phần về chăm sóc sức khỏe ban đầu chứ chƣa đáp ứng đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT, nên việc chuyển đổi đăng ký ban đầu về y tế tuyến cơ sở chậm. Việc phân tuyến kỹ thuật chuyên môn trong khám chữa bệnh chƣa phù hợp với mô hình bệnh tật dẫn đến ngƣời bệnh phải chuyển tuyến hoặc tự vƣợt tuyến.
Thủ tục khám chữa bệnh BHYT còn phiền hà, chất lƣợng khám chữa bệnh còn hạn chế, quyền lợi còn bị giới hạn, quy trình chuyển tuyến còn phiền hà hoặc thẻ BHYT chỉ có giá trị tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
BHYT đã làm giảm đi phần nào ý nghĩa và giá trị khi tham gia BHYT. Thêm vào đó, tình trạng quá tải tại các bệnh viện, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ƣơng phần nào ảnh hƣởng đến chất lƣợng dịch vụ. Đây cũng là nguyên nhân chính làm cho ngƣời dân không muốn tham gia BHYT, với nhiều ngƣời, BHYT chỉ thực sự có giá trị khi bị mắc bệnh nặng hoặc phải vào điều trị nội trú.
1.4.3.4. Quyền lợi bảo hiểm y tế
Quyền lợi về BHYT bao gồm danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tƣ y tế tiêu hao và vật tƣ thay thế không đƣợc cập nhật thƣờng xuyên nên ngƣời bệnh chƣa đƣợc thụ hƣởng đầy đủ. Công tác KCB và thanh toán chi phí còn nhiều vƣớng mắc.Việc lựa chọn danh mục, đặc biệt là danh mục vật tƣ sử dụng trong khám, chữa bệnh không thống nhất của các cơ sở y tế cũng làm ảnh hƣởng đến quyền lợi của ngƣời bệnh. Trong khi đó, bệnh nhân vẫn đang phải trả thêm tiền cho các loại dịch vụ đó mặc dù đã đƣợc quy định trong phạm vi quyền lợi đƣợc hƣởng khi tham gia BHYT.
Những quy định trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT còn bất cập, tạo ra rào cản trong tiếp cận dịch vụ y tế của ngƣời có thẻ BHYT, chẳng hạn việc áp dụng “trần thanh toán” tại một số cơ sở y tế chƣa đúng với quy định dẫn đến ngƣời bệnh phải trả thêm tiền. Tƣơng tự nhƣ vậy, cách thức quản lý, sử dụng quỹ định suất cũng ảnh hƣởng đến việc chuyển tuyến của ngƣời bệnh.
Quy định cùng chi trả không có giới hạn (theo các mức 5% hoặc 20% tùy theo nhóm đối tƣợng và phần chi phí mà ngƣời bệnh phải thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn nếu vƣợt mức 40 tháng lƣơng tối thiểu) đã có tác động đáng kể đến ngƣời bệnh, nhất là những ngƣời nghèo, ngƣời mắc các bệnh mạn tính (chạy thận nhân tạo, ung thƣ, sử dụng thuốc chống thải ghép, bệnh nội tiết).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1.5. Kinh nghiệm thực hiện BHYT ở một số nước trên thế giới và trong nước
1.5.1. Kinh nghiệm ở một số nước trên thế giới
1.5.1.1. Kinh nghiệm thực hiện BHYT của Cộng hoà liên bang Đức
Cộng hoà liên bang Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT. Ở Đức có hai loại hình BHYT gồm BHYT công và tƣ nhân đang tồn tại và phát triển.
- BHYT công là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc tƣơng trợ cộng đồng: Ngƣời giàu hỗ trợ ngƣời nghèo, ngƣời không có con hoặc ít con hỗ trợ cho ngƣời có con, nhiều con.
- BHYT tƣ nhân là Bảo hiểm thƣơng mại, bảo hiểm căn cứ vào mức độ rủi ro cá nhân.
a) Về tổ chức, cơ chế hoạt động: Quỹ BHYT đƣợc phân loại theo tiêu chí nghề nghiệp – xã hội. Các quỹ BHYT đƣợc tổ chức theo hình thức các cơ quan tự quản theo luật công. Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dƣ, năm sau quỹ đó phí giảm mức đóng, ngƣợc lại nếu trong năm bội chi, tức thu không đủ chi thì năm sau đó các quỹ có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi. Ngoài ra, Luật BHYT cũng cho phép quỹ BHYT đƣợc lập quỹ dự phòng, với mức dự phòng quy định không đƣợc vƣợt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu phải đảm bảo đủ chi trong một tuần.Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ đƣợc phép gửi ngân hàng, mua trái phiếu và tuyệt đối không đƣợc đầu tƣ vào các lĩnh vực khác.
b) Đối tượng và mức đóng BHYT: Chủ yếu là những ngƣời làm công ăn lƣơng và thân nhân của họ; đầu tiên là những ngƣời làm công ăn lƣơng với thu nhập nhất định (năm 2005 có ngƣỡng quy định là 3.900 Euro/ tháng), ngƣời có thu nhập trên 3.900 Euro/tháng đƣợc lựa chọn tham gia hoặc không tham gia, thân nhân của họ đƣợc đóng miễn phí BHYT. Ngƣời về hƣu là đối tƣợng thực hiện BHYT công theo luật định, những đối tƣợng khác tham gia BHYT theo hình thức tự nguyện.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
NLĐ, không quy định cụ thể mức đóng BHYT, do vậy mức đóng của các quỹ BHYT có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10,2% đến 15,7% tổng tiền lƣơng. Ngƣời về hƣu đóng phí BHYT từ tiền lƣơng hƣu cửa mình 50% mức phí, Nhà nƣớc đóng 50% mức phí còn lại cho họ; ngƣời tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng tối thiểu bằng ngƣỡng quy định (ví dụ năm 2005 là 3.900 Euro/tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy định. những ngƣời làm công ăn lƣơng ví dụ: nhƣ thẩm phán với thu nhập vƣợt ngƣỡng quy định không có nghĩa vụ tham gia BHYT công đƣợc nhà nƣớc đài thọ 50% chi phí khám chữa bệnh, đƣợc lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT tƣ nhân để đƣợc khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng của mìmh.
c) Quyền lợi và phƣơng thức thanh toán: ngƣời tham gia BHYT công đƣợc hƣởng các chế độ dƣỡng sức, phòng bệnh và chuẩn đoán bệnh sớm. Đƣợc sự chăm sóc của bác sỹ trong trƣờng hợp thai sản, sinh con… Ngƣời có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y tế mới đƣợc hƣởng quyền lợi BHYT.
http://mttytcc.blogspot.com/2012/02/bao-hiem-y-te.html [24]. 1.5.1.2. Kinh nghiệm của Hàn Quốc
Hàn Quốc là một quốc gia nằm ở khu vực Đông Bắc Á của châu Á, với dân số khoảng 48 triệu dân, thu nhập quốc nội tính theo đầu ngƣời (GDP/đầu ngƣời) của năm 2003 là 12.634 US$, nếu tính theo sức mua của ngƣời dân là 17.971 US$. Hiện nay Hàn Quốc đang phải đối mặt với sự già hóa dân số, dự đoán chiếm 22% dân số vào năm 2020 và sẽ chiếm đến 63% dân số vào năm 2050, chi phí cho y tế/ GDP chiếm 6,0%.
Từ tháng 12/1963 Luật BHYT có hiệu lực và bắt đầu đƣợc thực thi tại Hàn Quốc, đến tháng 12/1976 Luật BHYT đã đƣợc sửa đổi hoàn toàn, sau khi Luật BHYT đƣợc sửa đổi và áp dụng năm 1976, đối tƣợng tham gia BHYT đƣợc mở rộng nhanh chóng. Nếu nhƣ năm 1977 chỉ triển khai đến các công ty, hãng lớn có từ 500 công nhân trở lên, đến năm 1988 đã mở rộng đến các công ty nhỏ và bƣớc đầu thí điểm đến những ngƣời lao động tự do. Đầu tiên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
thí điểm BHYT cho những ngƣời lao động tự do ở khu vực nông thôn, sau đó đến năm 1989 triển khai đến tất cả ngƣời lao động ở khu vực thành thị. Quá trình mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT cũng bị tác động bởi các yếu tố về chính trị và kinh tế. Năm 1963, quân đội Hàn Quốc nên nắm chính quyền, Luật BHYT đã nhanh chóng đƣợc xây dựng và đƣa vào thực thi ngay trong năm, năm 1987 là năm mở rộng BHYT đến ngƣời lao động tự do thì cũng là lúc Hàn Quốc bầu cử Tổng thống mới.
Về khía cạnh kinh tế, năm 1977 là năm đầu tiên thực hiện Luật BHYT sửa đổi cũng là thời điểm mà kinh tế Hàn Quốc phát triển nhanh chóng thông qua chính sách xuất khẩu công nghiệp, lúc này các phúc lợi xã hội là phần thặng dƣ của phát triển kinh tế. Từ năm 1986 – 1988 là thời gian mở rộng BHYT đến ngƣời lao động tự do, tại thời điểm này Hàn Quốc bùng nổ về kinh tế, tăng trƣởng hàng năm đạt đến 12%. Bên cạnh đó, các vấn đề về công bằng đã nảy sinh. Trƣớc khi triển khai BHYT toàn dân, khoảng cách giữa chi phí chăm sóc y tế theo quy định cho ngƣời có BHYT với những ngƣời không có BHYT (giá trị thị trƣờng) tăng cao.
Trƣớc khi đƣợc cải cách năm 2000 tại Hàn Quốc có trên 350 quỹ BHYT dựa theo công việc hoặc khu vực sinh sống vì vậy ngƣời tham gia BHYT không đƣợc quyền lựa chọn quỹ BHYT mà theo sự chỉ định, nhƣng các quyền lợi bắt buộc cho ngƣời có thẻ là nhƣ nhau ở các quỹ có các loại quỹ BHYT nhƣ sau: Quỹ BHYT cho công nhân công nghiệp, chiếm 36% dân số dựa trên công việc; Quỹ BHYT cho ngƣời lao động tự do chiếm 50,1% dân số dựa trên các khu vực bao gồm cả những ngƣời làm trong các hãng, công ty nhỏ (dƣới 5 lao động), cuối cùng là các quỹ BHYT cho ngƣời làm việc trong khu vực công và giáo viên chiếm 10,4% dân số.
a) Cơ cấu tổ chức của cơ quan BHYT tại Hàn Quốc
Bắt đầu từ năm 2000, BHYT ở Hàn Quốc đƣợc cải cách, tập đoàn BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHIC) đƣợc thành lập trên cơ sở sát nhập các quỹ BHYT. NHIC là cơ quan công, độc lập với Bộ Y tế và phúc lợi (MOHW). Cơ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
quan giám định BHYT (HIRA) đƣợc hình thành sau khi sát nhập các quỹ năm 2000, có nhiệm vụ xem xét các yêu cầu thanh toán, các chi phí BHYT và đánh giá sự thích hợp trong chăm sóc y tế. Ngƣời dân tham gia BHYT theo hình thức cá nhân và BHYT cho toàn dân.
b) Mức đóng (phí BHYT)
Đóng góp của các công nhân công nghiệp tƣơng ứng với thu nhập, khoảng 4,5% năm 2005 (trong đó chủ sử dụng lao động đóng góp 50%, ngƣời lao động đóng 50%). Trong khi đó, đóng góp của ngƣời lao động tự do dựa trên tài sản và thu nhập của từng cá nhân (hoặc ƣớc thu nhập), Chính phủ trợ cấp một phần đến ngƣời lao động tự do đã tham gia để dễ dàng mở rộng đối tƣợng tham gia. Do chính phủ trợ cấp theo đầu ngƣời mà không quan tâm đến thu nhập của từng cá nhân nên nảy sinh các vấn đề về công bằng trong việc trợ cấp của Chính phủ vì không phải ngƣời lao động tự do nào cũng có thu nhập giống nhau, từ đó có những quan điểm đề nghị cân nhắc lại mục đích trợ cấp cho những ngƣời lao động tự do của Chính phủ.
c) Về quyền lợi