5. Các bƣớc thực hiện đề tài
4.5.2.2. Chụp hình tuyến giáp
a. Nguyên lý
Tuyến giáp có khả năng bắt iot với nồng độ cao và giữ lâu dài ở tuyến nên ta có thể ghi hình ở tuyến giáp sau khi đƣa vào cơ thể một lƣợng iot phóng xạ.
Ta có một số ĐVPX của iot phát tia gamma có thể dùng để ghi hình tuyến giáp nhƣng hay đƣợc dùng nhất là iot – 131.
Tuyến giáp cũng có khả năng bắt và cô đặc ion pertecnetat (TcO4) với phƣơng thức tƣơng tự nhƣ bắt iot. Tuy nhiên ion này không đƣợc hữu cơ hóa, nó chỉ giữ nguyên trong tuyến giáp một thời gian đủ dài cho phép ta ghi hình tuyến giáp. Tecneti – 99m với một liều hấp thụ thấp hơn và chất lƣợng ghi hình tốt hơn iot – 131 nên đƣợc dùng rộng rãi trong ghi hình tuyến giáp. Mặc dù vậy tecneti – 99m không thay thế hoàn toàn đƣợc iot – 131 trong ghi hình tuyến giáp đặc biệt khi cần đánh giá hoạt động chức năng của các nhân giáp, carcinoma giáp. Cũng vậy trong các trƣờng hợp nghi có tuyến giáp sau xƣơng ức hoặc dƣới lƣỡi pertecnetat không cho đƣợc một chênh lệch nồng độ tại tuyến và tổ chức xung quanh đủ để lên hình tốt và ta vẫn chỉ định dùng iot – 131.
b. Chỉ định
Xét nghiệm có ích trong việc xác định vị trí, hình dáng, kích thƣớc và giải phẫu bên trong của tuyến giáp. Trong đánh giá các nhân tuyến giáp, việc xác định tình trạng chức năng của nhân có ý nghĩa quyết định và ghi hình tuyến giáp là phƣơng pháp duy nhất.
Ghi hình cũng có giá trị lớn trong việc đánh giá trƣớc và sau mổ trên bệnh nhân carcinoma giáp và để theo dõi tác dụng điều trị. Ghi hình cũng đƣợc chỉ định trong đau cấp tính tuyến giáp và các thể viêm tuyến giáp. Ngoài ra ghi hình tuyến giáp cũng giúp ta chẩn đoán phân biệt các u vùng cổ và trung thất.
c. Hạn chế
Xét nghiệm chỉ giúp ta xác định một cách tƣơng đối về chức năng giáp. Ví dụ, một vùng hoạt động giảm có thể tƣởng là không hoạt động trên Scintigram.Ghi hình với iot – 131 và với pertecnetat có thể cho những kết quả không giống nhau.Có sự khác nhau giống nhƣ trong xét nghiệm độ tập trung.
GVHD: ThS.GVC. Hoàng Xuân Dinh Trang 53
d. Dược chất phóng xạ và liều dùng
Iot – 131 dạng iodua natri (dung dịch hay viên nhộng) 30 – 100 Ci, đƣờng uống trong ghi hình tuyến giáp thông thƣờng. Trong ghi hình sau mổ carcinoma giáp dùng liều 300 – 1000 Ci và cao hơn khi cần phát hiện di căn của ung thƣ tuyến giáp.
Năng lƣợng bức xạ và liều hấp thu:
Tecneti – 99m pertecnetat, dạng dung dịch tiêm 1mCi vào tĩnh mạch. Năng lƣợng bức xạ 140 keV gamma
Liều hấp thụ toàn thân 0,015 mrad/ Ci
Gonad 0,020 mrad/ Ci
Ruột già 0,150 mrad/ Ci
e. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân không đƣợc dùng các chế phẩm ảnh hƣởng đến mức tập trung iot và pertecnetat ở tuyến giáp.
f. Quy trình với iot – 131
- Ghi hình 24 giờ sau khi uống iot – 131. Có thể kết hợp đo cả độ tập trung tuyến giáp. - Dùng Scanner với bao định hƣớng năng lƣợng trung bình, tiêu điểm thanh hay gamma camera với bao định hƣớng đầu kim hoặc bao định hƣớng lỗ song song, năng lƣợng trung bình. Đặt chế độ cửa sổ mở 80 – 120 keV (20 – 30% năng lƣợng chỉ định của 131I).
- Mức thống kê ghi hình phải đạt ít nhất 800 xung/cm2, với liều thông thƣờng đạt đƣợc 1.200 xung/cm2. Ghi hình sau 24 giờ, thƣờng không cần trừ phông. Với GC chụp ít nhất 50.000 xung/hình.
- Đặt bệnh nhân ở tƣ thế nằm ngửa, cổ ƣỡn (có thể đặt một gối nằm nhỏ dƣới cổ). Thƣờng chỉ cần ghi một tƣ thế mặt trƣớc. Chú ý đặt tiêu điểm của bao định hƣớng 2cm dƣới da cổ nơi sụn thanh quản. Chỉnh bao định hƣớng hình kim và GC sao cho hình tuyến giáp lấy đầy tinh thể.
- Tìm vùng hoạt tính cao nhất để chỉnh điểm nóng (đặt màu đỏ với máy ghi hình màu). - Ghi hình từ điểm bắt đầu từ điểm trên xƣơng ức đến cằm (theo chiều dọc) và từ phía bên này sang phía bên kia cổ (theo chiều ngang).
Ghi hình theo dõi trong carcinoma tuyến giáp thƣờng từ trên xuống dƣới bắt đầu từ cằm đến khoảng liên sƣờn 3 bao gồm cả bề rộng của ngực.
GVHD: ThS.GVC. Hoàng Xuân Dinh Trang 54
Ngoài ra diện tích ghi hình có thể mở rộng ra tùy mục đích ghi hình: phát hiện di căn phổi của ung thƣ giáp, tuyến giáp sau xƣơng ức, tuyến giáp dƣới lƣỡi, sót tổ chức giáp bào thai ở buồng trứng…, diện tích ghi hình sẽ cho thầy thuốc xác định đặc biệt.
- Ghi hình xong đánh dấu các mốc giải phẫu cần thiết: cằm, hẻm giáp, sụn thanh quản, hẻm trên ức. Các nhân, khối u vùng cổ sờ thấy khi xét nghiệm lâm sàng, các vết sẹo mổ đều phải đƣợc ghi lại đúng trên Scintigram.
- Với tecneti – 99m
+ Bắt đầu ghi hình 30 phút sau khi tiêm pertecnetat vào tĩnh mạch bệnh nhân. Cần đo kết hợp cả độ tập trung tuyến giáp.
+ Dùng máy ghi hình với bao định hƣớng năng lƣợng thấp, tiêu điểm thanh hoặc GC với bao định hƣớng đầu kim.
+ Đặt chế độ máy với cửa sổ mở 20 – 40 keV (15 – 50% năng lƣợng đỉnh của Tc99m). Có thể mở rộng hơn với GC.
+ Các bƣớc còn lại giống nhƣ quy trình với Iot – 131.
Hình 4.5: Hình ảnh xạ hình tuyến giáp
bình thƣờng (ghi với 99mTc bằng máy SPECT)
Hình 4.6: Hình ảnh xạ hình tuyến giáp
bình thƣờng (ghi với 99m
Tc bằng máy SPECT)
GVHD: ThS.GVC. Hoàng Xuân Dinh Trang 55
Hình 4.7: Hình ảnh nhân “lạnh” (mũi
tên) ở 1/3 giữa thùy phải tuyến giáp (ghi với 99mTc bằng máy SPECT)
Hình 4.8: Hình ảnh nhân “lạnh” lớn (mũi
tên) chiếm gần toàn bộ thùy trái tuyến giáp (ghi với 99mTc bằng máy SPECT)
Hình 4.9: Hình ảnh đa nhân “lạnh” (mũi
tên) cực trên thùy phải tuyến giáp (ghi với 99mTc bằng máy SPECT)
Hình 4.10: Hình ảnh đa nhân “ấm”
(mũi tên trên và dƣới), nhân “lạnh” (giữa mũi tên) thùy phải tuyến giáp (ghi với 99mTc bằng máy SPECT)
GVHD: ThS.GVC. Hoàng Xuân Dinh Trang 56
g. Đánh giá kết quả
Tuyến giáp bình thƣờng có hình con bƣớm với 2 cánh xòe ra bất hoạt tính đồng đều, nằm ở dƣới và 2 bên sụn giáp và sụn nhẫn (sụn thanh quản). Tuyến bình thƣờng không bao giờ kéo xuống sau xƣơng ức, thùy phải nhỉnh hơn thùy trái. Ngƣời ta có thể tính diện tích gần đúng của tuyến trên scintigram bằng cách nhân khoảng cao nhất của mỗi thùy với khoảng rộng nhất của thùy đó, cộng diện tích của 2 thùy đã có diện tích cả tuyến.
Tuyến giáp ngƣời bình thƣờng có diện tích không quá 20 cm2, trẻ em 10 tuổi khoảng 10 cm2, 14 tuổi khoảng 14 cm2.
Những bất thƣờng là:
+ Tuyến phì đại cả một hay hai thùy.
+ Vùng tập trung bất thƣờng trội hơn tổ chức giáp xung quanh (nhân nóng) hoặc kém hơn tổ chức giáp xung quanh (nhân lạnh). Có thể có một hay nhiều nhân. Nhân nóng thƣờng là các nhân ƣu năng, nhân độc. Nhân lạnh có thể là nang, giả nang, viêm tuyến giáp hay carcinoma. Scintigram giáp chỉ đƣợc đánh giá đúng khi ngƣời thầy thuốc kết hợp với việc khám lâm sàng trực tiếp trên bệnh nhân.
Hình 4.11: Nhân lớn chiếm gần nhƣ
toàn bộ tuyến giáp, tuyến giáp hiện hình mờ nhạt (ghi với 99mTc bằng máy SPECT)
Hình 4.12: Khối u lớn vùng cổ bên trái
ngoài tuyến giáp chèn ép đẩy cực dƣới thùy trái tuyến giáp sang phải (ghi với
GVHD: ThS.GVC. Hoàng Xuân Dinh Trang 57
4.5.2.3. Xét nghiệm YHHN in vivo trong phát hiện nhược giáp bẩm sinh
Xét nghiệm YHHN in vitro chủ yếu dựa trên định lƣợng phóng xạ miễn dịch. Phƣơng pháp này minh họa trong việc phát hiện nhƣợc giáp bẩm sinh.
Nhƣợc giáp bẩm sinh là nguyên nhân có khả năng điều trị dự phòng nhất của chậm phát triển trí tuệ. Trẻ em nhƣợc giáp đƣợc điều trị trƣớc khi chúng đạt 3 tháng tuổi có 75 – 85% cơ may đạt chỉ số thông minh IQ 90 hay cao hơn nữa. Do đó việc chẩn đoán sớm có tầm cực kỳ quan trọng. Cái khó của chẩn đoán sớm là không thể chờ đến lúc biểu hiện qua việc xét nghiệm lâm sàng. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rằng định lƣợng TSH trong vệt máu khô là phƣơng pháp sàng lọc tốt nhất để phát hiện nhƣợc giáp bẩm sinh ở ngày thứ 5 sau khi sinh.
Nếu giá trị TSH lớn hơn 25 mU/L cần đƣợc khám lâm sàng cẩn thận và làm thêm định lƣợng thyroxin (T4) để chẩn đoán xác định nhƣợc giáp. Trị số bình thƣờng của T4 là 40 – 120 nmol/L, nếu dƣới 40nmol/L là nhƣợc giáp cần tiến hành ngay điều trị hoocmôn giáp thay thế (hormon replacement therapy). Các chƣơng trình phát hiện nhƣợc giáp bẩm sinh ở quy mô cộng đồng cho thấy tỷ lệ này khoảng 1/3000 ở các nƣớc phƣơng Tây và còn cao hơn nhiều ở những vùng có bƣớu cổ địa phƣơng do thiếu iot. Điều trị thay thế kịp thời giúp trẻ con nhƣợc giáp phát triển đƣợc thể lực và trí tuệ bình thƣờng, tránh đƣợc một gánh nặng cho xã hội.
4.5.3. Bƣớc đầu nghiên cứu điều trị HIV bằng đồng vị phóng xạ.
Hầu nhƣ các nhà nghiên cứu luôn luôn tìm kiếm những phƣơng pháp mới để điều trị HIV. Và mới đây các nhà nghiên cứu vừa đƣa ra phƣơng pháp điều trị căn bệnh “Thế Kỷ” – HIV này bằng phƣơng pháp dùng kháng thể có đánh dấu ĐVPX.
Harris Goldstein, ngƣời đứng đầu nhóm nghiên cứu tại trƣờng Đại học Dƣợc Albert Einstein, nói rằng phƣơng thức mới này có thể tiêu diệt các tế bào nhiễm HIV ngay khi virus mới bắt đầu xâm nhiễm cơ thể, điều này ngăn chặn khả năng virus tạo nên một tổn thƣơng lâu dài trong cơ thể.
GVHD: ThS.GVC. Hoàng Xuân Dinh Trang 58
Cách này có thể sử dụng kết hợp với liệu pháp HART (liệu pháp sử dụng chất chống virus cực mạnh) đang thịnh hành. Tuy nhiên, phƣơng pháp này cũng có thể thích hợp với những ngƣời đã nhiễm virus một thời gian bằng cách kết hợp với những thuốc chữa trị mà hiện giờ vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm khác. Các liệu pháp này sẽ gỡ bỏ lớp áo tàng hình của virus HIV, bắt giữ và tạo điều kiện để hệ miễn dịch có thể loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi cơ thể. "Đây chƣa phải là một liệu pháp chữa trị hoàn chỉnh đối với bệnh HIV. Nó chỉ vạch ra hƣớng nghiên cứu để định vị và loại bỏ những tế bào bị nhiễm HIV", Goldstein đã phát biểu.
Goldstein và cộng sự đã thử nghiệm phƣơng thức của mình trên tế bào nuôi cấy và trên chuột. Đầu tiên, họ thiết kế vũ khí của mình bằng cách gắn những chất phóng xạ lên những kháng thể có khả năng nhận ra những protein đặc biệt chỉ có mặt trên bề mặt tế bào nhiễm HIV. Trong các thí nghiệm trên tế bào nuôi cấy, kháng thể này đã tiêu diệt hầu hết các tế bào nhiễm HIV.
Các nhà nghiên cứu sau đó thử nghiệm các kháng thể phóng xạ trên những con chuột đã biến đổi di truyền. Nhóm chuột này mang những tế bào miễn dịch của ngƣời thƣờng là mục tiêu ƣa thích của HIV. Chuột bị gây nhiễm HIV và sau đó tiêm kháng thể đánh dấu phóng xạ vào chúng.
Hình 4.13: Tế bào nhiễm HIV
Hình 4.14: Cơ chế của liệu pháp sử
GVHD: ThS.GVC. Hoàng Xuân Dinh Trang 59
Nhóm nghiên cứu đã nhận thấy rằng kháng thể loại trừ tới 99% số tế bào nhiễm HIV ở chuột, tuy nhiên liều phóng xạ đã dùng để loại trừ virus triệt để hiện cao hơn mức cho phép sử dụng với ngƣời.
Hiện nay, nhóm đang cố gắng tìm một công ty sẽ tiến hành phƣơng pháp của họ ở mức độ thử nghiệm lâm sàng. Thực ra trƣớc đây cũng có một vài ý tƣởng tƣơng tự đã đƣợc thử nghiệm: chẳng hạn, gắn một chất độc vào kháng thể để chất độc này tiêu diệt tế bào nhiễm HIV. Kế hoạch này đã không thành công. Tuy nhiên, việc dùng kháng thể đánh dấu phóng xạ đã đƣợc sử dụng thành công để điều trị ung thƣ, do đó các nhà nghiên cứu hy vọng cách thức này cũng sẽ hữu hiệu với bệnh AIDS.
"Một lợi điểm của nghiên cứu này là nó đã ứng dụng thành công một liệu pháp xạ trị đối với bệnh ung thƣ vào trong trƣờng hợp của những bệnh nhân nhiễm HIV.
Và điều này có thể sẽ đem lại nhiều hứa hẹn" David Margolis, một chuyên gia về HIV ở trƣờng Đại học North Carolina tại Chapel Hill, ngƣời không liên quan đến nhóm tác giả, đã phát biểu nhƣ vậy.
Vấn đề chính hiện này là liệu phƣơng thức này có phù hợp với con ngƣời, và liệu nó có gây những tác dụng phụ. Tác dụng phụ ở đây nghĩa là chất phóng xạ sẽ vô tình tiêu diệt cả những tế bào không nhiễm HIV. Các khoa học thực hiện nghiên cứu này khẳng định rằng họ đã không phát hiện bất kỳ bằng chứng nào cho thấy sự nhiễm độc ở chuột, bằng cách đếm số lƣợng tiểu cầu trên máu chuột. Tuy nhiên, chỉ những thử nghiệm lâm sàng mới xác định chính xác liệu pháp này có thực sự an toàn với ngƣời hay không.
4.5.4. Bƣớc đầu nghiên cứu điều trị bệnh ung thƣ bằng ghi hình in vivo receptor NT.
Các receptor peptid (cơ quan thụ cảm pép-tít) thƣờng thấy và có biểu hiện rõ ràng trong các tổ chức ung thƣ ở ngƣời. Các receptor này đã đƣợc sử dụng nhƣ là các đích phân tử cho các peptid đánh dấu phóng xạ tìm đến để định vị các khối u ác tính, đó là phƣơng pháp ghi hình phóng xạ receptor peptid (peptid receptor radioscintigraphy - PRRS) và hơn nữa là dùng để điều trị phóng xạ gọi là điều trị phóng xạ receptor peptid (peptide receptor radiation therapy - PRRT).
Hiện nay, PRRT đã thực hiện với receptor somatostatin và receptor của u thần kinh nội tiết cholecystokinin - 2 (CCK2). Các receptor này đã đƣợc dùng với các chất đặc hiệu là các chất tƣơng tự octreotide hoặc các chất tƣơng tự chọn lọc của CCK2. Trong tƣơng lai,
GVHD: ThS.GVC. Hoàng Xuân Dinh Trang 60
PRRT sẽ đƣợc mở rộng ra nhiều kiểu khối u khác nữa nhƣ u vú, tiền liệt tuyến, ruột, tuỵ và não. Một số receptor peptid đã phát hiện đƣợc nhƣ receptor của các yếu tố giải phóng corticotrpin-, neuropeptid Y-, peptid glucagon - like 1-, substance - P -, neurotensin -, peptid giải phóng gastrin. Các chất tƣơng tự somatostantin và CCK2 cũng nhƣ các chất mới nhƣ bombesin, neurotensin, substal, neuropeptid Y, glucagon - like peptid - 1 sẽ đƣợc đƣa ra dùng trong tƣơng lai. Để có hiệu quả điều trị, cần phải có những tiêu chuẩn thích hợp sau đây:
4.5.4.1 Tiêu chuẩn lâm sàng của các thuốc PRRT
Các bệnh nhân thích hợp cho PRRT là các bệnh nhân ung thƣ và đã di căn nhiều nơi không phẫu thuật đƣợc. Hầu hết những bệnh nhân này đã đƣợc điều trị hoá chất hoặc điều trị phóng xạ nhƣng chƣa có hiệu quả hoặc hiệu quả ít.
4.5.4.2. Tiêu chuẩn sinh học phân tử
Một yêu cầu hoàn toàn thoả mãn đối với PRRT bao gồm các bệnh nhân ung thƣ thuộc nhóm đặc hiệu có các receptor peptid và đã có di căn xa. Và có mật độ receptor cao.
Nhƣ đã biết mật độ các receptor peptid có thể biểu hiện đồng đều hoặc không đồng đều. Nếu mật độ cao, đồng đều thì rất có hiệu quả trong PRRT.
Vì nhiều peptid hoạt động qua các kiểu receptor peptid phụ hỗn hợp cho nên nó phải là các kiểu phụ tƣơng ứng với peptid receptor có ái lực liên kết cao với nhau.
Riêng u não, PRRT không đặc hiệu vì vƣớng hàng rào máu não. Nếu không đƣợc tiêm tĩnh mạch thì các thuốc phóng xạ peptid sẽ không lọt vào khối u đƣợc vì có hàng rào máu não ngăn lại. Kích thƣớc khối u cũng ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị.
4.5.4.3. Các khối u và receptor thích hợp trong điều trị phóng xạ receptor peptid.
Để lựa chọn bệnh nhân thích hợp cho PRRT, cần dựa trên các điều kiện sau:
- Các thông tin đã biết qua nghiên cứu trên in vitro. Các nghiên cứu này cung cấp các thông số về tỷ lệ, mật độ receptor trong các ung thƣ khác nhau. Điều này cho phép các bác sĩ lựa chọn các kiểu khối u có mật độ receptor peptid cao phù hợp cho PRRT.
- Các kết quả ghi hình receptor invivo. Những thông tin này không những định vị